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﹡1. 平均住院日≤10天【病案室】﹡2. 病床使用率≤93%【病案室】3.药品收入占医疗总收入比例≤40%【药械科】4.择期手术患者术前平均住院日≤3天【病案室】5.床位周转次数≥19次/年【病案室】6.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%﹡7.法定传染病报告率100%【保健科】8.急危重症抢救成功率≥85%9.入出院诊断符合率≥95%10.手术前后诊断符合率≥95%11.临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%【医务科】﹡12.CT检查阳性率≥60%。
【放射科】13.MRI检查阳性率≥60%【放射科】﹡14.大型X光机检查阳性率≥50%。
【放射科】15.清洁手术切口甲级愈合率≥97%【手术室】16.清洁手术切口感染率≤1.5%【手术室】17.麻醉死亡率≤0.02%【手术室】18.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100% ﹡19.甲级病历率≥90%。
【病案室】20.基础护理合格率≥90%【护理部】21.危重患者护理合格率≥90%【护理部】22. 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%23.输血适应症合格率100%，成分输血比例≥85% □是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否24.医院感染现患率≤10%【感控】25.医院感染现患调查实查率≥96%【感控】26.院内急会诊到位时间≤10分钟﹡27. 手术安全核查率100%【手术室】﹡28. 医嘱、处方合格率≥95%【医务科】29.医疗器械消毒灭菌合格率100%﹡30.急诊留观时间≤72小时31.急救物品完好率100%【内外妇儿】32.临床化学室质评全年平均及格(VIS≤120)【化验室】33.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离值数DI≤2%）【化验室】34.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上【化验室】35.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%【化验室】﹡36.全院开放床位与病房护士比例1:0.437.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%【医务科】38.手术类别：四类（含）以上手术比例：二级甲等≥5%，二级乙等≥2%，高级职称医师：二级甲等≥10%，二级乙等≥5%39.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时【放射科】﹡40.临检常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，急诊生化、生化、免疫项目自检查开始到出具结果时间≤2小时，平诊生化、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤1个工作日，微生物常规自检查开始到出具结果时间≤4个工作日【检验科】41.超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟【彩超】42.术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟【病理】43.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟44.住院患者抗菌药物使用率不超过60%【药械科】﹡45.门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%【药械科】□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否注:部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比×100%。
成武县人民医院二甲达标评审自查自评表（医务科）评审项目评审要点评审方法评审结果备注 1.1.3.1 【C】 1、现场查看临床科室诊疗1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许2、现场查看并查看相关资料科目设置、人可登记。
员梯队与诊疗2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规技术能力符合定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。
（提供评审前一年手术和住院省级卫生行政的前十大病种）部门规定的标（1）一级科室：准。
内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、（详见附件耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂1）科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。
（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。
【B】符合“C”，并 1、查看相关资料 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。
2、现场查看并查看相关资料（1）内科：二级专业科室中至少1个。
（2）外科：二级专业科室中至少1个。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。
如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
【A】符合“B”，并查看是否符合有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
1评审项目评审要点评审方法评审结果备注1.2.2.1 【C】 1、查看住院医师规范化培训制度按照卫生行政1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。
2、查看培训计划，至少每年开展2次评估总结。
部门规定，落实2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。
儿科质控项目具体分析目录一、本季度质控项目二、本季度质控检查结果汇总三、质控项目具体分析1.不良事件管理2.护理文件书写3.输血管理4.抢救车管理5.患者约束管理6.级别护理7.护理服务8.患者身份识别与沟通管理9.住院患者压疮管理10.安全用药管理11.新生儿病室护理质量管理12.病区环境管理13.住院患者跌倒/坠床管理14.仪器设备管理15.护理人员行为规范管理16.优质护理服务管理17.儿科门诊质量管理18.手卫生质量管理四、患者满意度分析五、理论、操作考试、考核分析六、总结一、本季度质控项目1.不良事件管理2.护理文件书写3.输血管理4.抢救车管理5.患者约束管理6.级别护理7.护理服务8.患者身份识别与沟通管理9.住院患者压疮管理10.安全用药管理11.新生儿病室护理质量管理12.病区环境管理13.住院患者跌倒/坠床管理14.仪器设备管理15.护理人员行为规范管理16.优质护理服务管理17.儿科门诊质量管理18.手卫生质量管理二、二、本季度护理质量检查结果汇总三、质控项目具体分析Part1 不良事件管理一、得分情况：本季度得分达标，也较一二季度提高，见下表：二、检查主要存在问题虽然经过一季度的学习改进，科室对不良事件的认识防范有所提高，但由于各种因素的影响，有些问题仍然再度出现三、原因分析鱼骨图四、整改对策（1）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。
在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。
药液渗漏37.50%意外拔针25.00%风险意识差（留置针断裂）12.50%不良事件上报知晓不全12.50%不熟悉不良事件报告及流程12.50%主要存在问题（2）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。
重症医学科检查表
检查内容分值基本要求扣分标准存在问题扣分
1.工作人员应知应会20 1.知晓相关岗位职责和履职要求（抽查）
2.能熟练、正确使用各种抢救设备（抽查）
3.熟练掌握心肺复苏指南的操作技能（抽查）
4.重症监护患者入住、出科指征（抽查）
一项做不到扣5分
2.科室管理35 1.有入住患者疾病严重程度评分（查评分表）
2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持
与负责（查相关记录）
3.重症医学科与相关学科医师联合查房，病例讨论
记录完整（查记录）
4.有医疗安全（不良）事件上报记录
1—3一项做不到扣10
分，4做不到扣5分
3.质量管理与病历书写质量25
1.定期对质量与安全管理进行自查、评估、分析、
整改（查文档）
2.病历书写甲级率98%以上，无丙级病历
1做不到扣10分2做
不到扣15分
4.工作及质量管理指标20 1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%
2.符合“危重程度评分”的重症标准≥30%
3.非预期的24/48小时重返重症医学科率
4.重症医学科实际死亡率
一项达不到扣5分。
二级甲等中医医院评审材料(儿科) 1. 医院概况
- 医院名称：
- 医院类别：
- 医院地址：
- 医院等级：
- 成立时间：
2. 儿科专业建设情况
- 儿科科室数量：
- 儿科医生数量：
- 儿科护士数量：
- 儿科病房床位数：
- 儿科技术设备情况：
- 儿科特色专科：
3. 儿科医疗服务质量
- 儿科门诊量统计：
- 儿科住院病人数统计：
- 儿科手术数量统计：
- 儿童健康检查项目：
- 儿科病历管理情况：
4. 儿科人员队伍情况
- 主任医师数量：
- 副主任医师数量：
- 主治医师数量：
- 护士长数量：
- 护士数量：
5. 儿科学术研究与教育情况
- 儿科科研课题数量：
- 发表的儿科学术论文数量：
- 参与的儿科学术会议数量：
- 儿科医生继续教育情况：
6. 儿科医疗质量管理与安全保障
- 儿科质量管理制度：
- 不良事件报告与处理制度：
- 儿科医疗设备管理情况：
- 儿科医疗安全教育与培训情况：
7. 儿科患者满意度调查
- 患者满意度调查结果：
- 患者投诉情况统计：
以上为二级甲等中医医院儿科评审所需的材料概述，根据具体情况提供详细数据和证明材料来支持各项指标。
潍坊市人民医院
科别＿新生儿科＿＿医疗质量监督意见及整改记录
检查重点：
检查记录：
1.（1）排班表与小儿科未分开。
欠清晰，未区分医师与研究生。
未公示值班人员。
无管床、医疗分组情况公示。
(2) 缺乏医疗风险管理方案，无科室灾害脆弱性分析及科室应急预案、培训演练。
缺乏医疗风险技术处置预案、医疗风险差错防范及应急预案。
2.（1）腰椎穿刺知情同意书一式两份，医师与家属分别签字。
但内容粗略，无具体并发症应对策略。
（2）知情同意缺乏替代医疗方案告知。
无知情同意制度的培训记录和学习记录。
3.无核心制度、指南规范培训记录，知晓不充分。
4.无“医疗技术风险预警机制”“医疗技术风险处置预案”备份、培训计划、学习记录。
无备份历年“高风险技术”申报材料及复批情况。
5.无住院诊疗信息登记本、无入院、出院、转院、转科指导手册。
无出院患者随访。
检查人员：王炳武
2012 年 10 月 9 日
科室整改：
科主任
年月日
注：1.请认真填写本表，科主任审查签名后，原页3日内交回医疗部，底页科室留存保管。
2.请积极整改存在问题，同一或类似问题出现3次，检查结果将与科室绩效挂钩。
蚌埠市第二人民医院二甲复审自查评价表序号评审标准及评价要点自评结果A B C D 原因第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1 1.1.1.12 1.1.2.1★3 1.1.3.14 1.1.4.1二、科学规范的内部管理机制5 1.2.1.16 1.2.2.17 1.2.3.18 1.2.4.19 1.2.5.110 1.2.6.1三、承担政府指令性任务11 1.3.1.112 1.3.2.113 1.3.3.114 1.3.4.1四、应急管理16 1.4.2.117 1.4.3.118 1.4.3.2★19 1.4.4.120 1.4.4.221 1.4.5.1五、临床医学教育及科研22 1.5.1.123 1.5.2.124 1.5.3.125 1.5.4.1六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）26 1.6.1.127 1.6.2.128 1.6.3.129 1.6.4.1★第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）30 2.1.1.131 2.1.2.132 2.1.3.1二、门诊流程管理34 2.2.1.135 2.2.2.136 2.2.3.137 2.2.3.238 2.2.4.1三、急诊绿色通道管理39 2.3.1.140 2.3.1.241 2.3.1.342 2.3.1.443 2.3.2.144 2.3.2.245 2.3.3.146 2.3.3.247 2.3.4.148 2.3.4.2★49 2.3.4.350 2.3.5.151 2.3.5.252 2.3.6.1四、住院、转诊、转科服务流程管理53 2.4.1.154 2.4.2.155 2.4.2.256 2.4.3.157 2.4.4.158 2.4.5.1五、基本医疗保障服务管理59 2.5.1.160 2.5.2.161 2.5.3.1六、患者的合法权益62 2.6.1.1★63 2.6.2.164 2.6.3.165 2.6.4.166 2.6.5.1七、投诉管理67 2.7.1.1★68 2.7.1.269 2.7.2.170 2.7.3.171 2.7.4.1八、就诊环境管理72 2.8.1.173 2.8.2.174 2.8.3.175 2.8.4.176 2.8.5.177 2.8.6.1第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份78 3.1.1.179 3.1.2.1★80 3.1.3.181 3.1.4.1二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤82 3.2.1.183 3.2.2.184 3.2.3.1三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误85 3.3.1.186 3.3.2.187 3.3.3.1★四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求88 3.4.1.189 3.4.2.1★五、加强特殊药物的管理，提高用药安全90 3.5.1.191 3.5.1.292 3.5.2.1六、临床“危急值”报告制度93 3.6.1.194 3.6.2.1★七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生95 3.7.1.196 3.7.2.1八、防范与减少患者压疮发生97 3.8.1.198 3.8.2.1九、妥善处理医疗安全（不良）事件99 3.9.1.1★100 3.9.2.1101 3.9.3.1十、患者参与医疗安全102 3.10.1.1103 3.10.2.1第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织104 4.1.1.1105 4.1.1.2106 4.1.2.1107 4.1.2.2108 4.1.3.1二、医疗质量管理与持续改进109 4.2.1.1110 4.2.1.2111 4.2.2.1112 4.2.2.2113 4.2.2.3114 4.2.3.1115 4.2.4.1116 4.2.4.2117 4.2.4.3118 4.2.5.1119 4.2.5.2120 4.2.6.1121 4.2.7.1三、医疗技术管理122 4.3.1.1123 4.3.1.2124 4.3.2.1125 4.3.3.1126 4.3.3.2127 4.3.4.1128 4.3.5.1★129 4.3.5.2四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）130 4.4.1.1131 4.4.2.1132 4.4.3.1133 4.4.4.1134 4.4.5.1135 4.4.6.1136 4.4.6.2五、住院诊疗管理与持续改进137 4.5.1.1138 4.5.2.1139 4.5.2.2140 4.5.2.3142 4.5.2.5143 4.5.3.1144 4.5.3.2145 4.5.4.1146 4.5.5.1147 4.5.5.2148 4.5.6.1149 4.5.6.2150 4.5.6.3151 4.5.6.4152 4.5.6.5153 4.5.7.1154 4.5.7.2155 4.5.7.3156 4.5.8.1157 4.5.9.1六、手术治疗管理与持续改进158 4.6.1.1159 4.6.1.2160 4.6.2.1161 4.6.2.2★163 4.6.4.1164 4.6.4.2165 4.6.5.1166 4.6.6.1167 4.6.6.2168 4.6.7.1169 4.6.7.2170 4.6.8.1171 4.6.8.2★172 4.6.8.3★七、麻醉管理与持续改进173 4.7.1.1174 4.7.1.2175 4.7.1.3176 4.7.1.4177 4.7.2.1178 4.7.2.2179 4.7.3.1180 4.7.4.1181 4.7.4.2182 4.7.4.3184 4.7.5.2185 4.7.6.1186 4.7.7.1187 4.7.8.1188 4.7.8.2189 4.7.8.3190 4.7.8.4八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）191 4.8.1.1192 4.8.1.2193 4.8.2.1★194 4.8.3.1195 4.8.3.2196 4.8.3.3197 4.8.4.1★198 4.8.5.1199 4.8.5.2九、感染性疾病管理与持续改进200 4.9.1.1201 4.9.2.1202 4.9.2.2204 4.9.3.1205 4.9.3.2206 4.9.4.1207 4.9.5.1208 4.9.5.2十、中医管理与持续改进209 4.10.1.1210 4.10.2.1211 4.10.2.2212 4.10.2.3213 4.10.3.1214 4.10.4.1十一、康复治疗管理与持续改进215 4.11.1.1216 4.11.1.2217 4.11.2.1218 4.11.2.2219 4.11.2.3220 4.11.3.1221 4.11.4.1222 4.11.4.2十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）223 4.12.1.1224 4.12.2.1225 4.12.2.2226 4.12.3.1227 4.12.4.1228 4.12.5.1十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）229 4.13.1.1230 4.13.2.1231 4.13.3.1232 4.13.4.1233 4.13.4.2234 4.13.4.3235 4.13.4.4236 4.13.5.1237 4.13.6.1238 4.13.6.2十四、药事和药物使用管理与持续改进239 4.14.1.1240 4.14.1.2241 4.14.1.3243 4.14.2.2 244 4.14.2.3 245 4.14.2.4 246 4.14.2.5 247 4.14.2.6 248 4.14.2.7 249 4.14.2.8 250 4.14.2.9 251 4.14.2.10 252 4.14.3.1 253 4.14.3.2 254 4.14.3.3 255 4.14.3.4 256 4.14.3.5 257 4.14.3.6 258 4.14.4.1 259 4.14.5.1★260 4.14.5.2 261 4.14.5.3 262 4.14.5.4 263 4.14.5.5265 4.14.5.7★266 4.14.6.1267 4.14.6.2268 4.14.7.1269 4.14.8.1270 4.14.8.2十五、临床检验管理与持续改进271 4.15.1.1272 4.15.1.2273 4.15.1.3274 4.15.1.4275 4.15.2.1276 4.15.2.2277 4.15.2.3278 4.15.2.4279 4.15.2.5280 4.15.2.6281 4.15.2.7282 4.15.2.8283 4.15.2.9284 4.15.3.1286 4.15.4.1287 4.15.4.2288 4.15.4.3289 4.15.4.4290 4.15.4.5291 4.15.5.1292 4.15.6.1293 4.15.6.2294 4.15.6.3295 4.16.6.4296 4.16.6.5297 4.16.6.6298 4.16.6.7十六、病理管理与持续改进299 4.16.1.1300 4.16.1.2301 4.16.1.3302 4.16.2.1303 4.16.2.2304 4.16.2.3305 4.16.3.1307 4.16.4.2308 4.16.4.3309 4.16.4.4310 4.16.4.5311 4.16.5.1312 4.16.6.1313 4.16.6.2314 4.16.6.3315 4.16.6.4316 4.16.6.5317 4.16.6.6318 4.16.6.7319 4.16.6.8320 4.16.6.9十七、医学影像管理与持续改进321 4.17.1.1322 4.17.1.2323 4.17.1.3324 4.17.2.1325 4.17.2.2326 4.17.2.3328 4.17.3.2329 4.17.4.1330 4.17.4.2331 4.17.4.3332 4.17.5.1十八、输血管理与持续改进333 4.18.1.1334 4.18.1.2335 4.18.2.1336 4.18.2.2337 4.18.3.1338 4.18.3.2339 4.18.4.1340 4.18.4.2341 4.18.4.3342 4.18.5.1★343 4.18.5.2★344 4.18.5.3345 4.18.5.4346 4.18.5.5★347 4.18.6.1349 4.18.7.1350 4.18.7.2十九、医院感染管理与持续改进351 4.19.1.1352 4.19.1.2353 4.19.2.1354 4.19.3.1355 4.19.3.2★356 4.19.3.3357 4.19.4.1358 4.19.5.1359 4.19.5.2360 4.19.5.3361 4.19.6.1362 4.19.6.2363 4.19.6.3364 4.19.7.1365 4.19.7.2366 4.19.7.3367 4.19.8.1368 4.19.8.2二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）369 4.20.1.1370 4.20.1.2371 4.20.1.3372 4.20.1.4373 4.20.2.1374 4.20.2.2375 4.20.2.3376 4.20.2.4377 4.20.3.1378 4.20.3.2379 4.20.3.3380 4.20.4.1381 4.20.4.2382 4.20.4.3383 4.20.5.1384 4.20.5.2385 4.20.6.1386 4.20.6.2387 4.20.7.1388 4.20.7.2二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）390 4.21.1.2391 4.21.2.1392 4.21.2.2393 4.21.2.3394 4.21.3.1395 4.21.4.1396 4.21.5.1397 4.21.5.2398 4.21.6.1二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）399 4.22.1.1400 4.22.2.1401 4.22.3.1402 4.22.3.2403 4.22.3.3404 4.22.4.1405 4.22.5.1406 4.22.5.2407 4.22.5.3408 4.22.6.1二十三、病历（案）管理与持续改进410 4.23.1.2411 4.23.2.1412 4.23.2.2413 4.23.2.3414 4.23.2.4415 4.23.2.5416 4.23.2.6417 4.23.3.1418 4.23.4.1419 4.23.4.2420 4.23.5.1★421 4.23.5.2422 4.23.5.3423 4.23.6.1424 4.23.7.1425 4.23.7.2第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系426 5.1.1.1427 5.1.1.2428 5.1.2.1430 5.1.3.1431 5.1.4.1432 5.1.4.2433 5.1.4.3434 5.1.4.4435 5.1.4.5二、护理人力资源管理436 5.2.1.1437 5.2.1.2438 5.2.1.3439 5.2.1.4440 5.2.1.5441 5.2.2.1442 5.2.2.2443 5.2.3.1444 5.2.3.2445 5.2.4.1446 5.2.5.1447 5.2.5.2三、临床护理质量管理与改进448 5.3.1.1450 5.3.3.1★451 5.3.4.1452 5.3.5.1453 5.3.5.2454 5.3.6.1455 5.3.7.1456 5.3.8.1457 5.3.9.1458 5.3.10.1459 5.3.11.1(按照第四章第四节，第七章第三节执行) 460 5.3.12.1461 5.3.13.1四、护理安全管理462 5.4.1.1463 5.4.2.1464 5.4.3.1465 5.4.4.1（按照第三章的第5、7、8、9节执行）466 5.4.5.1467 5.4.6.1五、特殊护理单元质量管理与监测468 5.5.1.1470 5.5.1.3471 5.5.1.4472 5.5.2.1473 5.5.2.2474 5.5.2.3475 5.5.2.4476 5.5.2.5477 5.5.3.1478 5.5.3.2479 5.5.3.3480 5.5.3.4第六章医院管理一、依法执业481 6.1.1.1482 6.1.2.1483 6.1.2.2484 6.1.3.1★485 6.1.4.1486 6.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制487 6.2.1.1 A489 6.2.2.1490 6.2.2.2491 6.2.2.3492 6.2.3.1493 6.2.4.1494 6.2.4.2三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划495 6.3.1.1496 6.3.2.1497 6.3.3.1498 6.3.3.2四、人力资源管理499 6.4.1.1500 6.4.1.2501 6.4.1.3502 6.4.1.4503 6.4.1.5504 6.4.2.1★505 6.4.2.2506 6.4.3.1507 6.4.3.2509 6.4.4.1510 6.4.5.1五、信息与图书管理511 6.5.1.1512 6.5.1.2513 6.5.1.3514 6.5.2.1515 6.5.2.2516 6.5.3.1517 6.5.4.1518 6.5.4.2519 6.5.5.1520 6.5.5.2521 6.5.6.1522 6.5.7.1六、财务与价格管理523 6.6.1.1524 6.6.1.2525 6.6.2.1526 6.6.3.1527 6.6.3.2529 6.6.4.2 530 6.6.4.3 531 6.6.5.1 532 6.6.6.1 533 6.6.7.1 534 6.6.7.2 535 6.6.8.1 七、医德医风管理536 6.7.1.1 537 6.7.1.2 538 6.7.1.3 539 6.7.2.1 540 6.7.3.1 541 6.7.4.1 542 6.7.4.2 八、后勤保障管理543 6.8.1.1 544 6.8.2.1★545 6.8.2.2 546 6.8.3.1 547 6.8.3.2549 6.8.4.1 550 6.8.4.2 551 6.8.4.3★552 6.8.5.1 553 6.8.5.2 554 6.8.6.1 555 6.8.6.2 556 6.8.7.1★557 6.8.7.2 558 6.8.7.3 559 6.8.8.1 560 6.8.9.1 561 6.8.10.1 九、医学装备管理562 6.9.1.1 563 6.9.2.1 564 6.9.2.2 565 6.9.3.1 566 6.9.3.2 567 6.9.4.1 568 6.9.4.2570 6.9.4.4571 6.9.5.1572 6.9.6.1573 6.9.6.2★574 6.9.6.3575 6.9.7.1576 6.9.8.1十、院务公开管理577 6.10.1.1578 6.10.1.2579 6.10.1.3580 6.10.1.4581 6.10.2.1582 6.10.3.1十一、医院社会评价583 6.11.1.1584 6.11.2.1585 6.11.3.1。
二甲复审检查表--－儿科————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:ﻩ临床科室检查评分表（儿科）科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分１查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。
科室未进行具体安排扣1分。
安排不符合要求扣1分,记录整理不完善扣1分。
3分------ －-－---2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记录，保存至专门文件夹。
科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。
未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分,未进行考核扣1分。
3分未进行防灾训练扣2分13提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。
查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。
访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。
医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基本告知内容不了解扣1分。
3分患者权益知晓不全面-1２4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。
２.科室人员是否了解患者投诉处理程序查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。
医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。
无处理规定扣１分，无记录扣1分。
3分35提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣1分。
未按要求及时处理及上报扣1分，未保存上报表扣0.5分。
2分未按要求及时处理及上报扣１分16查看:科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
有科室典型案例的剖析。
无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。
１分3检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分7查看:有科室质量与安全管理小组,科主任为第一责任人,分工明确。
《科室质控手册》完成及时及内涵。
提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责科室质量与安全管理小组分工不明确扣１分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣0.5分，点评无内涵扣1分。
成员不知晓职责扣1分。
3分11年12年未整完-0．５２.5８查看：医疗工作制度培训文件夹及培训记录本提问：医疗核心制度知晓情况培训进度缓慢扣1分,培训记录不完善扣１分。
医疗对核心制度知晓不到位扣1分。
3分制度回答不熟练 29查看:有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
对医务人员进行培训并考核，有记录。
抽查病历，查看是否按规范、指南进行。
提问:医师对专业常见、多发病掌握情况。
未培训扣1分，考核无记录扣1分。
抽查病历，诊疗方案有违规范、指南扣1分。
医师对指南、规范(常见病）掌握不到位扣１分。
3分文件夹完善较规范 31０查看：科室医疗质量指标文件夹，是否进行月、季度指标分析点评,点评是否到位。
未按时点评扣1分。
点评不到位扣1分。
3分311查看:开展临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。
文件夹整理完善。
包括是否对每位入径患者进行满意度调查，每季度是否对监测指标进行汇总与分析开展不到位扣2分,文件夹整理不完善１分,满意度调查不到位扣0.５分，未及时对监测指标进行汇总与分析扣０.５分3分文件夹欠完整－1 212提问:重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程。
查看:有重点病种登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。
科室成员不知晓本科室重点病种急诊抢救流程扣1分,记录不完善扣２分。
３分完成较好 31３提问：患者十大安全目标内容,科室人员对患者安全目标的知晓率≥90%。
查看：针对其中涉及的制度进行培训、考核,有记录科室成员不知晓患者十大安全目标内容扣1分，未培训扣1分,考核无记录扣1分。
3分回答不完整-0.５2．51４提问:医护人员知晓识别患者身份至少应同时使用姓名、住院号两项。
查看：科室组织全员学习《患者身份确认制度》及《查对制度》,培训有记录，培训后有考核记录。
科室成员不知晓识别患者身份的使用项目扣1分,无培训、考核记录扣1分。
2分回答不完整－０.5 1.515提问：一名医师“危急值项目和处理流程知晓”情况追踪:危急值处理，查看危急值登记本及当日病程记录(通过电子病历系统) 不知晓本科室常见危急值项目扣1分，不知晓处理流程扣1分。
危急值登记漏登扣1分,登记不全扣0．5分，病程无体现扣0．5分。
４分4１６查看：会诊制度落实到位,包括会诊医师资质、会诊时限、会诊记录书写是否规范。
提问:医师对会诊制度知晓情况。
会诊制度落实不到位扣2分２分制度不熟练 1检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分17查看:住院诊疗活动实行分级管理。
诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任。
诊疗活动无明确分级管理扣2分,诊疗小组组长资质不符扣0.5分,医师不知晓本岗位3分岗位职责回答不熟练－0.52．5提问：各级医师知晓本岗位职责与技能要求。
职责扣０.5分。
18查看:单病种管理资料完整,抽查病历,查看单病种各质控点是否落实。
单病种管理资料不完整扣1分。
查看病历，各质控点未按规定完成每处扣０.5分。
3分文件夹资料欠完善－１2１９查看：科室医师切实落实随访制度，对每一位随访范围内的患者进行随访，资料完整。
未开展随访工作扣2分,资料不完整扣１分。
3分缺2012试卷－12013资料缺220查看：三基三严管理是否按计划进行，资料是否完善。
未按计划进行扣２分，资料不完善扣1分。
3分321查看:有科室没有空床或医疗设施有限时的处理方案;能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施：提问：科室人员知晓医院入院、出院、转院、转科相关制度及服务流程。
无相应方案扣１分，无便民措施扣1分。
医师对制度知晓程度不足扣1分。
３分无处理方案 2２2查看:每月科室质控手册中“抗菌药物合理应用科室月点评表”是否如实、及时填写。
抽查病历，查看抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。
填写不及时或点评不到位扣1分。
抗菌药使用不符合规范扣１分。
2分2２3查看：抽查病历，查看医嘱中主要用药是否在病程记录中有明确的用药依据及分析。
发生的药品不良反应如实上报医嘱中主要用药病程中无说明扣1分。
未如实上报药品不良反应扣1分，医师对规定不知晓扣1分３分3２4查看：有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
提问:临床医师对输血相关制度知晓率10０%。
未进行培训扣1分,记录不完善扣０.5分。
医师知晓程度不足扣０.５分。
2分医师知晓程度不足扣0.5分1.525查看：对准备输血的患者查血型及感染筛查。
输血记录、知情同意书书写规范、完整。
有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
临床用血管理文件夹填写完善。
未进行检查血型及感染筛查扣１分。
记录不完善或不规范扣1分。
无输血不良反应及其处理预案扣1分,记录不及时、规范扣1分。
3分３26查看:抽查病历,查看《患者病情评估表》完成是否及时、完整。
病历内容能够体现“患者病情评估结果为诊疗方案提供依据”患者评估不到位扣2分2分2检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分27查看：抽查病历,查看诊疗方案是否是根据患者的病情评估合理制定。
上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。
诊疗方案未根据患者评估制定扣2分，诊疗方案未经上级医师审核扣1分。
3分32８查看:科室质控书册中运行病历点评是否按时完成，点评有内涵。
未按时进行运行病历点评扣２分，点评无内涵扣１分。
３分329查看:科室对本科室平均住院日控制有规定或具体措施，并有数据分析及改进措施。
无相关规定扣1分,数据分析不到位扣１分,无改进措施扣１分。
２分提问回答不完善-1 1３0查看:科室对住院时间超过30天的患者管理到位,作为科室大查房重点，有评价分析记录。
管理不到位扣2分，记录不完善扣1分。
２分2３1查看:科室开展新技术、新项目履行审批手续，对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价,并备有记录，存入《新技术新项目管理文件夹》。
提问:医务人员知晓《新技术新项目准入管理制度》及新技术、新项目等需先上报伦理委员会审核。
开展新技术未经过审批扣1分，记录不完善扣1分。
对制度知晓不到位扣1分2分儿科无此项------３2查看:科室对本专业有创诊疗进行管理，备有有创诊疗特别是高风险诊疗操作人员资质能力的登记记录未进行管理扣２分,记录不完善扣1分。
２分１２年完善13年未开始-11３3查看:科室对本专业医疗技术进行动态管理到位,记录完整。
管理不到位扣2分，记录不完善扣１分。
2分１2年完善13年未开始－1134查看:科室进行一二三类医疗技术管理，一类医疗技术上报医务科，二三类医疗技术经过审批后开展。
科室诊疗项目不“超范围”。
提问：医务人员知晓《威海市立医院医疗技术临床应用管理办法》《医疗技术风险预警制度》并按规定执行。
科室开展第三类技术、器官移植等需先上报伦理委员会审核。
医务人员不知晓相关规定扣1-2分。
2分完成较好２35查看：抽查2份病历,查看科室对围手术期管理是否到位，重点查看医师资质、术前准备、知情同意、风险评估、安全核查、手术部位标示、手术并发症预防等是否进行有效监管。
提问:医师对上述制度的知晓情况。
一项管理不到位扣1分。
扣完单项分为止。
对制度知晓不足每项扣0.５分。
5分儿科无此项--－－－-36查看:《围手术期管理文件夹》科室非计划再次手术及重大手术管理是否到位。
提问:医师对《非计划再次手术管理制度》及重大手术管理的知晓情况。
管理不到位每项扣１分，未按流程上报扣1分，记录不完善扣０.5分。
对制度知晓程度不足扣０.5分。
５分儿科无此项----－-。
