二甲评审急诊科督导检查表.docx

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二级甲等医院评审院内检查督导单

六、多学科会诊：
1.多学科会诊有记录，个别记录签字不全；会诊意见不全；会诊时间缺如。
2.无多学科会诊分析记录（职能部门）(B)。
3.无持续改进记录（A）。
七、药事管理：
1.2、3月份药占比超标，抗菌药物使用强度超标。
2.患者自备药品使用流程不熟悉，超说明书用药，未备案。
3.抗菌药物分级、个别药品级别知晓率低。
4.基本药物、常用药物管控措施不熟悉。
5.碳青霉烯类和替加环素未专档登记管理。
科室针对存在问题原因分析及整改措施：
被检查科室/部门负责人签字：
二级甲等医院评审院内检查督导单
检查科室/部门：肾内科
检查时间：5 月 29日
检查内容（存在问题）：
一、不良事件：
1.4月份2次药品不良反应上报表、反馈单全部没有存档.
2.科室不良事件报告登记表没有记录。
二、医院感染：
1.医生对科室院感统计数据不清.
2.对多重耐药菌概念回答不确切.
3.我院重点监测的多重耐药菌种类不清楚。
二、医院感染：
1.医生对本科室院感统计指标（医院感染发生率、漏报率、感染部位、病原菌及送检率）不清楚。
2.对多重耐药菌（我院重点监测的）种类不熟悉。
三、质控管理：
1.科室质控活动缺少管理工具的运用。
2.4月份无质控小组活动记录。
3.医务部反馈材料有整改措施、有存档。
4.三级三严培训考核资料缺少考试后的分析。
6 .病程记录复制黏贴。
7 .诊断不规范。
8.24小时查房录上分析体现不出上级医师宽度与广度。
六、质控管理：
1 .质控活动缺少签字和质量管理工具运用。
2.医务部反馈资料齐全。
3. 三基三严培训资料齐全。

县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.doc

*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5 ．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1 ．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。

医院等级评审急诊检查工作表

受检科室分值
检查方法
检查组判定结果
检查结果扣分
其它得分扣分原因
护理管理
各项制度缺一项扣0.5分。被考核人员制度、职责不查阅文字材料、现场考核掌握扣1分，无目标管理扣护理人员制度、职责 1分，急救车管理不合格扣 2分急诊流程不全扣分
护理人力资源
现场查阅材料听护士长汇各种文字资料不全缺一项报扣1分，
急诊科护理检查
检查日期项目检查内容
护理工作制度、职责、常规、预案。医院下发的文件建全。护士长、护士清楚岗位职责,护理核心制度。工作计划、总结，护理目标管理（护理部、本科资料）各项急诊急救流程、各区、各室布局管理符合《急诊科建设与管理指南》急救车管理制度,有急诊检诊分诊制度有留观管理流程及服务时限各级各类护理人员资质、（复印件)人员设置各岗位能力要求、对各类人员培训计划、实施记录（学习时间、签到人数、内容、主讲人、考试成绩）科室人员名册、三基三严考核计划、训练、考核成绩、未达标者重考训练及成绩、应急项目实施记录、临床护士分级管理、排班表、二线值班制度、护士技术档案、绩效考核档案、紧急情况下人力资源调配，急诊护士学习外出培训登记档案查护士长本月质控重点科室质量检查记录、护士长手册、危重病人接诊、抢救、各项检查专人陪同护送、入院、交接班登记。留观病人病情观察记录交接记考核合格率＞70%
护理质量管理与改进
查阅资料、提问护士看留观病人护理质量、制度落实、整体护理工作开展，护理人员相关制度不掌握查排班表。查统计记录、落实不到位每项扣一分（接受急诊诊疗总数与死。亡例数，进入抢救室总人数与死亡例数急诊患者中收入院例数与比例

临床科室督导情况记录表 (急诊科)

2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范、诊疗规范。
3．质量与安全管理小组定期自查、评估、分析，有整改措施。
4、查医疗安全（不良）事件上报记录及分析。
急诊的定期评价
1．查防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
2．查科室质量与安全指标。
3.查落实相关指标的具体措施，并有分析改进质量与安全管理。
4.对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。
对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
2．有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
3.对急诊留观时间超过72小时的患者有管理协调机制，及时妥善处置。
4.查急诊留观登记本或留观记录（留观病历）
急诊患者优先住院制度与机制。
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。
3．有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
4．医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
二
首诊负责制与转接服务
首诊负责制
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。

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（二）
首诊
负责制与转接服务
（三）
加强
急诊
检诊、
（1）、首诊负责制
（2）、医院管理部门对急诊实施管理
与协调（C）
（1）加强（C）急诊检诊、分诊，有效分流。
分诊，有效（2）急诊（C）分流。留观制度
与流程
（3）急诊患者优先住院制度与机制。（C）
（B）
（B）
（B）
急救中心
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术通关，1系电过，力管根保线据护敷生高设产中技工资术艺料0不高试仅中卷可资配以料置解试技决卷术吊要是顶求指层，机配对组置电在不气进规设行范备继高进电中行保资空护料载高试与中卷带资问负料题荷试2下卷2，高总而中体且资配可料置保试时障卷，各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并22工且22作尽22下可22都能22可地护以缩1关正小于常故管工障路作高高；中中对资资于料料继试试电卷卷保破连护坏接进范管行围口整，处核或理对者高定对中值某资，些料审异试核常卷与高弯校中扁对资度图料固纸试定，卷盒编工位写况置复进.杂行保设自护备动层与处防装理腐置，跨高尤接中其地资要线料避弯试免曲卷错半调误径试高标方中高案资等，料，编试要5写、卷求重电保技要气护术设设装交备备置底4高调、动。中试电作管资高气，线料中课并敷3试资件且、设卷料中拒管技试试调绝路术验卷试动敷中方技作设包案术，技含以来术线及避槽系免、统不管启必架动要等方高多案中项；资方对料式整试，套卷为启突解动然决过停高程机中中。语高因文中此电资，气料电课试力件卷高中电中管气资壁设料薄备试、进卷接行保口调护不试装严工置等作调问并试题且技，进术合行，理过要利关求用运电管行力线高保敷中护设资装技料置术试做。卷到线技准缆术确敷指灵设导活原。。则对对：于于在调差分试动线过保盒程护处中装，高置当中高不资中同料资电试料压卷试回技卷路术调交问试叉题技时，术，作是应为指采调发用试电金人机属员一隔，变板需压进要器行在组隔事在开前发处掌生理握内；图部同纸故一资障线料时槽、，内设需，备要强制进电造行回厂外路家部须出电同具源时高高切中中断资资习料料题试试电卷卷源试切，验除线报从缆告而敷与采设相用完关高毕技中，术资要资料进料试行，卷检并主查且要和了保检解护测现装处场置理设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。

二级医院监督检查表

是□否□
5.对14周以上孕妇进行二代身份证系统验证并实名登记
是□否□
6.是否严格执行终止妊娠药品管理制度，进、验、存、用等是否规范
是□否□
7.未存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况
是□否□
血液安全
1.未非法采集、供应、倒卖血液、血浆
是□否□
2.从业人员取得相关岗位执业资格或者执业注册而从事血液安全工作
2.未发现有雇佣医托的行为
是□否□
备注：
被检查单位陪同人：检查人：
是□否□
妇科及
母婴保健技术
1.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术
是□否□
2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》
是□否□
3.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动
是□否□
4.超声工作场所是否张贴“禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠”的醒目标志
是□否□
4.麻精药品使用登记完整，账货相符
是□否□
5.对麻醉药品和精神药品处方进行专册登记、麻醉药品处方保存是否不少于3年、精神药品处方保存是否不少于2年
是□否□
6.是否对存放在本单位的过期、损坏麻醉药品和精神药品进行登记，按照规定的程序销毁
是□否□
7.建立并执行抗菌药物管理工作制度
是□否□
8.开具抗菌药物的医师取得抗菌药物处方权
1.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符
是□否□
2.护士否取得相应执业资格
是□否□
3.医技人员是否取得相应执业资格
是□否□
药品和
医疗器械
1.是否取得麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡

急诊科

2.3.3.2 有制度、流程但无留观室。
2.4.4.1 无与临床科室、药房、医技科室配合的流程，无急诊服务区域结构分为“三区”
2.3.4.2 无关键质量指标与服务的时限管理协调各个科室的服务
2.3.4.3 无急诊病历、职能部门监管
2.3.5.1 急救设备后大部分损坏，不能满足需要，设备无专人维护。
2.3.5.2 无主治医师，无职能部门监管，设备操作与技能考核合格率未能达到95%
2.3.1.3 无急诊监护室，急诊上岗医护人员不具备“急诊医师、护士技术和技能”要
求。
2.3.1.4 急诊科无主治医师以上职称，无妇产科、儿科专业急诊工作、无输血部门。
2.3.2.1 无留观患者、急诊病历、抢救记录，无急诊病历质量评价记录，无转送急危
重症患者病情和资料交接，无网络信息支持。
2.3.3.1 对病人病情分级评估不熟悉，，无急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。
2.3.6.1 无急诊科抢救统计数据，无主管院长为首的急危重症患者相关小组活动的记录，无对急诊质量与安全评价和统计数据的记录，无急诊创伤患者实施“严重程度评估”且无分析。
组长：成员：
二甲评审检查反馈通知单
急诊科科室：
门诊急诊组于2017年10月26日到贵科进行检查，发现科室存在以下问题，请予以关注：请接到整改通知单后，积极寻找问题来源，确定整改措施，完成二甲评审任务。
2.3.1.1 布局不合理、设施设备不全面，无内、外科专业医师及专业门诊。
2.3.1少于40%

临床科室督导情况记录表 (急诊科)

4.对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。
重点病种的急诊服务流程与规范。
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2．查看急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，保证各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
四
急诊分区救治及重点病种的急诊服务流程与规范。
急诊分区救治与相应的急诊服务流程与规范
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。
2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
3．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
4．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
5.有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。
会诊制度
1.查急诊抢救和会诊的相关制度，是否在会诊时限完成。
2.查病历，检查会诊人员会诊时限、会诊记录和会诊质量。
1、；现场考核急诊医师急救技术，独立抢救常见急危重症患者的能力；
2、现场考核医护人员心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能；
3、查各种抢救设备操作常规
4、现场考核医护人员设备使用情况；
六
加强急诊质量全程监控管理与定期评价
医疗质量与安全工作小组
1．科室有医疗质量与安全管理小组、工作职责、工作计划和工作记录。
医务科督导检查表

急诊医疗质量与安全督导检查表

5
知情同意和告知
1．需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。
2．相关人员熟悉并遵循上述要求。
3．对医务人员进行维护患者合法权益．知情同意以及告知方面培训。
得分
3．有年度的培训计划并组织落实
4．急诊科，重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时问愿则上不超过2
年，有记录。
5．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
5．无毕业三年以下医护人员独立执业。
5
急救抢救
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门，各科室职责分工与服务时限要求。
3．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。
4．下达口头医嘱应及时补记。
5
危急值报告制度
1．了解重要的检查（验）结果的危急值报告范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息。检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。
3．医生接获临床危急值后及时追踪与处置。
急诊医疗质量与安全督导检查表
分值
检查项目
检查内容
检查及扣分情况
（每一小项次不达标口1-2分，每大项最低0分。）
得分
5
出入院
1．能为患者入院、出院，转科，转院提供指导和各种便民措施。
2．有为急诊患者提供合理、便捷的入院的制度与流程。
3．危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
4．有为特殊患者（如残疾人．无近亲属陪护行动不便患者等）入院，出院提供多种服务的便民措施。

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