二甲评审急诊科检查表

***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。

人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。

4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。

5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。

（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。

1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。

（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。

3．有年度的培训计划并组织落实。

1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。

训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。

3．无毕业三年以下医护人员独立执业。

1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。

4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。

总评：本次检查了全省各市网络医院及120指挥中心调度平台。

分别突击检查抽查了成都市、眉山市、乐山市、自贡市、内江市、资阳市等六个市，共计48个医疗机构接受了本次检查。

其中：综合医院34个；中医院6个；股份制医院2个；民营医院6个。

市（州）120急救指挥中心6个。

县（市）急救分中心（120指挥平台）8个（独立设置1个，依托当地县医院设置7个）。

其中：三级甲等医院7个；三级乙等医院4个；二级甲等医院23个；二级乙等医院5个；未定等级医院9个；检查结果：评分80分以上医院：21个医院；评分70—79分医院：13个医院；评分60—69分医院：13个医院；评分59分以下医院：1个医院。

90分以上：优秀。

80~89分：好。

其中：80-84分，需强化急诊急救能力建设。

70~79分：较好，需加强急诊急救工作建设。

其中：70-74分属一般，需要针对问题整改。

60~69分：差距较大，需要全面整改60分以下：差。

结果分析：（一）通过近几年的建设，成绩是主要的：1、设立了１２０急救指挥中心（独立设置和依托设置），建立了程度不同的急救指挥调度平台，统一了“１２０”呼救电话。

指挥调动或协调本辖市内急救网络医院，开展本市辖区内日常的院前急救工作。

2、基本建立有急救网络医院进入制度，以当地综合实力最强的综合医院为主要急救救治医疗机构，利用当地急救卫生资源，纳入了中医院、专科医院、民营医院、股份制医院、职工医院、部队医院等统一进行急诊急救管理和指挥调度。

初步建立了急救指挥中心、急救分中心、网络医院的院前急救网络。

在一定程度上满足院前急救与急诊科急救的社会需求。

3、卫生局、医院领导能够重视急诊、急救工作，制定相关管理规定，给予了一定的支持和投入，使各地、各医院急诊、急救工作逐步规范完善。

公立医院急诊急救综合能力强于其它医院，三级医院实力较强，绝大多数医院急救反应时间观念较强，符合规定要求。

4、配备急救救护车及车载急救设备、器材，基本能够满足本地日常院前急救、转诊、转院的需求。

武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改5 无质控年度计划不得分。

每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。

发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序2 未建立不得分。

执行有缺陷扣0.5～2分4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则（以主要诊断为依据）10 推诿病人扣5分/例次。

急诊科二甲复评资料二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部分1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。

.（P10）2.用案例证实在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救服务。

并有年度工作总结体现（用病历体现）。

数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步。

.(P15）3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

.（P35）4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

.（P43）5.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备名称；科室有抗菌药物使用情况，有分析、评价及整改措施。

.（P81）6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终保持在待用状态。

.(P217）7.临床科室成立抗菌药物临床应用管理小组：将此项管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价，设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人，定期分析。

.（P103）二、普通条款部分1、科室必备：（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交接班记录本；（7）临床路径患者登记本；（8）会诊登记本；（9）传染病报告登记本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录登记本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血登记本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员登记（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论登记本；（18）死亡病例报告登记本；（19）出院病案登记记录本；（20）出院病员随访登记记录本；（21）住院病人出入院登记本;(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录登记本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。

二级福建省公立医院急诊科质量控制考核评分表(总19页)
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福建省公立医院急诊质量控制考核评估表（2011版.二级医院适用）
福建省急诊质量控制中心编制
2011年8月
评估医院：
医院等级
评估时间：
评估分数：
评估人员：
评审说明
1.《福建省公立医院急诊质量控制评估表》是福建省急诊质量控制中心根据卫生部《急救中心建设标准》、《福建省急
诊专业质控标准》（2009修订本）及《福建省公立医院医疗质量评价实施方案》编制。

2.评估总分100分，其中急诊科建设部分占85分，急诊护理部分占15分。

3.评估办法以现场评估为主，最后评估结果交当地卫生局统一上报卫生厅医政处。

福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（科室建设部分总分85分）
1
3
4
5
6
7
8
9
9
10
11
福建省公立医院急诊质量控制考核评估标准（急诊护理部分总分15分）
12
13
14
15
16。

二甲复评各科室任务分解科室：急诊科一、核心条款部份1.各科室对医院制定的应急预案有学习记录。

1.4.3.2（P10）2.用案例证明在以下二方面能有提升：（1）常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，（2）院内急救效劳。

并有年度工作总结表现（用病历表现）。

数据指标显示在严峻外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它要挟生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅 STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处置结果取得显著进步。

1.6.4.1(P15） 3.严格执行“查对制度”，各科室对本科执行查对制度有监管，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改良方法。

3.1.2.1（P35）4.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录；医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。

3.6.2.1（P43）5.医务人员及相关人员遵循手卫生标准，有相应的设备名称；科室有抗菌药物利用情形，有分析、评判及整改方法。

4.8.4.1（P81）6.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要；各科室急救类、生命类支持类装备要至始至终维持在待用状态。

6.9.6.2(P217）7.临床科室成立抗菌药物临床应用治理小组：将此项治理作为本科质量治理的重要内容，并纳入医师能力评判，设定本科抗菌药物应用操纵执行指标，落实到人，按期分析。

4.14.4.1（P103）二、一般条款部份一、科室必备：（1）科主任、护士长手册；（2）会议记录本（科室、每人必备）；（3）业务学习记录本（科室、每人必备）；(4)医德医风学习纪律本；（5）健康教育记录本；（6）医、护交交班记录本；（7）临床途径患者记录本；（8）会诊记录本；（9）传染病报告记录本；（10）危急值报告、处置记录本；（11）疑难危重病例讨论记录本；（12）危重病人抢救记录记录本；（13）病员转科交接记录本；（14）输血记录本；（15）术前讨论记录本（外科）；（16）手术病员记录（包括：术前手术标记）记录本（外科）；（17）死亡讨论记录本；（18）死亡病例报告记录本；（19）出院病案记录记录本；（20）出院病员随访记录记录本；（21）住院病人出入院记录本;(22)药品不良事件报告记录本.2、有会诊记录记录本，会诊时限符合规定，会诊记录完整。