缺血性心脏病室性心律失常的非药物治疗(完整版)

缺血性心脏病室性心律失常的非药物治疗（完整版）缺血性心脏病是心血管疾病死亡率的主要原因，而缺血性心律失常更是最重要的死亡原因之一。

2016年中国心血管病报告提示，中国冠心病的患病率为1100万，冠心病的死亡率110.67/10万，心源性猝死年发生率为41.8 /10 万人。

美国每年心源性猝死事件为53/10 万人。

文献报道心梗患者SCD的发生率是正常人的4-6倍。

STICH试验显示，缺血性心脏病伴心衰患者行CABG后，猝死仍占所有死亡的1/3 。

其他研究也证实，即使完成血运重建，在所有死亡病例中，SCD是主要或第1位死亡方式，占全部死亡的20~40%。

一项研究观察700例心梗患者，95%在出院后使用β受阻滞剂，1年猝死风险为14%，3年为38%。

在缺血性心脏病的心律失常中，室性心律失常占50~95%。

缺血性心脏病室性心律失常的发生机制主要于心肌的急性或慢性缺血有关，心肌的慢性缺血和心肌梗死后心肌灰区的存在，造成心肌细胞膜内、外离子梯度变化，从而产生异常的电活动。

由于缺血区的存活心肌及心肌梗塞后纤维化所形成的胶原基质产生了心肌纤维的定向及异向性传导，包括微折返和大折返。

缺血导致触发活性增强，心肌细胞产生早期后除极和晚期后除极，细胞兴奋性增加，导致快速性心律失常。

动物实验显示心梗后心交感神经发生重构，许多新生的神经纤维从梗死边缘区向梗死区组织延伸，其神经纤维直径更为粗大，密度增加，空间分布更为紊乱。

心肌梗死导致的交感神经过度激活，梗死边缘区心肌细胞的自律性、有效不应期和电活动传导均可产生重大影响，其改变各种心肌离子通道电流活动，影响心肌细胞去极化速度、复极化离散度以及动作电位时程等，造成心肌不同部位电生理异质性及电不稳定性，从而导致致命性室性心律失常及猝死率增加。

另外心肌缺血引起的交感神经兴奋与多种介质有关，如活性氧、组胺和5羟色胺（5-HT）等，组胺通过H1受体和磷脂酰肌醇双信号通路激活心脏交感传入神经，进而激活支配心脏的传出交感神经，加重心肌缺血和心律失常的发生。

缺血性室性心律失常的非药物治疗主要有以下几种：1.植入式心律转复除颤器（ICD）：1980年2月4日，Mirowski 医师成功为一位反复发作VT/VF的女性患者植入第一台埋藏式自动除颤器(Automatic Implantable Defibrillato r，AID)。

当时的脉冲发生器体积大，由心脏外科医师在全麻下开胸放置电极板在心外膜，脉冲发生器置入腹部。

住院时间长，并发症多，围手术期死亡率高达9%。

AID无程控功能，仅有高能量放电，电池寿命≈1.5 年。

1991年经静脉植入ICD诞生，但仍因为脉冲发生器体积过大而置于腹部。

1995年脉冲发生器明显缩小可置于胸部皮下。

目前的ICD体积小，经静脉，单切口，局麻下完成手术，住院时间短、并发症少，围手术期死亡< 1%，可程控治疗方案（分层治疗），并可根据病情选择单腔、双腔和三腔ICD，电池寿命可达9 年。

大量临床研究已经证明，ICD 用于心源性猝死的预防，通过ATP及电击治疗可有效终止室速、室颤，降低缺血性心脏病的死亡率。

2009年穿戴式心律转复除颤器问世，主要用于不符合ICD植入条件的患者或ICD植入前的桥接治疗，具有较高的除颤成功率，但无ATP治疗，也是抗心源性猝死的一种有效治疗手段。

目前国内外指南已明确建议ICD在缺血性心脏病猝死一级预防和二级预防的应用。

2.心脏射频消融治疗：1989年心脏射频消融应用人体治疗快速心律失常至今已有20年历史，近十余年用于缺血性心脏病伴难治性室性心律失常的治疗。

研究报告在三维标测指导下的冠心病室速消融短期成功率90%，复发率为30~50%，可减少90~95%的ICD放电治疗。

当前指南推荐的消融终点是经程序刺激未能诱发任何室速，但不能诱发室速的准确性并不尽人意，研究表明有29%的患者随访时可观察到室速再发。

复方原因为消融失败或基质进展。

欧洲注册研究显示心梗后消融的并发症为7.5%。

消融的局限性包括：①10%的心梗后室速有与胃肠机制的局灶性、束支折返或浦肯野氏纤维纤维网异常的电活动有关，这部分室速发作是多源性或多形性，导管消融不理想。

②部分折返位于心中膜，非透壁损伤使消融的效果降低。

③起源于心外膜的室速，因心外膜的脂肪组织及冠状动脉等限制了消融的效果。

心外膜的严重并发症，如冠状动脉损伤、肝出血、膈神经损伤等，也极大地降低了消融的成功率。

2017中国冠心病血运重建后心脏性猝死预防指南中确定了缺血性心肌病合伴持续性室性心律失常的射频消融地位，在心梗稳定期，对瘢痕相关的心脏病，若呈现为无休止性VT或电风暴，推荐进行紧急导管消融（Ⅰ，B）。

对已植入ICD的患者，由持续性VT引起的反复电击，可采用导管消融治疗（Ⅰ，B）。

对已植入ICD的患者，发生第1次持续性VT后，可考虑采用导管消融治疗（Ⅱａ，B）。

在心梗急性期，经血运重建和最佳药物治疗的基础上，如果仍反复发生VT/VF或电风暴，可考虑经导管射频消融治疗（Ⅱａ，C）。

发生持续性VT，有条件的中心可考虑采用导管消融治疗VT（Ⅱb，C）。

目前消融治疗缺血性心脏病的室性心律失常的数据主要是来自经验丰富的临床中心，尚缺乏前瞻性、随机对照的临床研究，尚不明确其能否降低死亡率。

而且，临床中心的射频消融团队很重要，其手术经验将直接影响治疗的效果。

3.自主神经调节治疗：一个世纪前Jonnesco等尝试心脏交感神经神经切除术（CSD）治疗疼痛和心律失常，1960年Estes等将CSD用于治疗室性心律失常。

近十余年来，不断有研究尝试对缺血性心脏病的难治性室性心律失常进行自主神经调节治疗已初见成效。

调节自主神经功能的非药物方法包括：星状神经节阻滞（SGB），心脏交感神经去神经术（CSD），肾交感神经去神经术（RSD），脊髓或迷走神经刺激（SCS）等。

①星状神经节阻滞（SGB）：动物实验表明SGB后可明显减少AMI 后室速、室颤的发作。

2011年Loyalka等报告例AMI行PCI后反复发作血流动力学不稳定的室速、室颤，经历大量多种抗心律失常药物和多次电击无效后行左侧SGB，室速明显减少或变成非持续性室速。

Hayase等也报告1例很有趣的病例，80岁缺血性心肌病反复室速ICD电击的患者，曾做过2次心内膜和心外膜消融效果不佳，先行左侧SGB，复发室速，又行右侧SGB。

出院后再次复发室速，再次交替实施左侧SGB或右侧SGB，1次/2w，无室速发作。

治疗3个月时心衰发作，停止SGB治疗8周，室速再次复发；再次重复上述治疗，以后5个月无室速发作。

Fudim等报告2例严重心衰伴难治性室速休克患者，行左侧SGB，室速减少，为下一步治疗赢得时间。

Nademanee等报告6例缺血性心肌病心衰伴电风暴患者行左侧SGB，对照组常规抗心律失常药物治疗。

1周死亡率：SGB组22%，对照组82%。

1年存活率SGB组67%，对照组5%。

Guarache等观察5例缺血性心脏病伴室速发作患者行SGB后观察1年，心律失常发作明显减少。

现有的SGB研究中，均是小样本或个案报告，多数患者有效，特别是对交感电风暴有极好的抑制作用。

因麻药的作用时间较短，一般数h-1d，虽然残余效应可持续数周，但部分患者复发的较快，仅部分患者可以维持的时间长一些。

如果仍反复发作，可反复进行SGB或行CSD。

综上所述，SGB更适合药物治疗无效及无其他方式纠正电风暴的急诊应用，其创伤小，床边操作安全。

一般多用于左侧SGB，无效者也可用于双侧SGB。

SBG是一种姑息治疗，作用时间虽然短暂，但可给患者解除燃眉之急，并创造其它的治疗时间。

②心脏交感神经去神经术（CSD）：动物实验发现，交感神经至心室传入神经远端消融能明显减少AMI后室早的数量。

慢性缺血性心肌病可伴左侧SG纤维D的增大及密度增加，心肌的不应期离散度增加。

左侧CSD 能增加室颤阈值，防止缺血性异位搏动，并能改善慢性心梗后的心功能参数及心肌肥厚，抑制肾上腺素、血管紧张素及脑钠肽的增加，抑制增长因子蛋白的表达，逆转心室重构。

早期临床研究显示左侧CSD使心梗后高风险患者的猝死率明显降低(对照组21.3% vs. CSD组3.6% )。

Amer等报告1例AMI行CABG和PCI后反复电风暴患者，行左侧SGB 及左侧CSD，随访78天无室速、室颤发生。

Ajijola报告20例难治性室速或电风暴患者行CSD，随访4周~ 6.5 年，成功率70%。

14/20行双侧CSD，效果更明显。

另一组4例行双侧CSD的患者, 66.7% (4/6)的完全显效，16.7%(1/6)部分显效，16.7% (1/6)无效；3例患者ICD电击及ATPs治疗为0，1例减少50%以上。

Vaseghi等观察41例经CSD治疗的患者(14例左侧CSD, 27例双侧CSD)，平均随访367±251天。

ICD 电击从19.6±19到2.3±2.9(P < 0.001)，90%的患者ICD电击明显减少；左侧CSD 组30%患者ICD无电击，双侧组48%无电击(P= 0.04)。

此后又观察121例结构性心脏病伴心衰室速、电风暴患者行CSD，术后1年内无VT和ICD电击，ICD电击从18±30 /年到2.0±4.3 /年(p < 0.01)。

近期研究进一步证实左侧或双侧CSD均可以明显减少难治性室性心律失常的ICD电击达90%，但双侧SCD的疗效优于左侧SCD。

研究发现CSD切除的神经纤维及突触不能再生，但一侧CSD后，引起对侧的神经肥大和结构改变，神经纤维增加，突触的密度增加。

因此，CSD对交感神经系统抑制作用的持久性也是相对的。

无论如何，CSD比β受体阻滞剂具有更好的抗肾上腺素能的效果，比SGB的作用更持久。

另外，CSD减少了交感神经对副交感神经的抑制作用，可产生刺激迷走神经的效应，增加迷走神经张力。

CSD还可以消除导致心律失常的各部分心肌不应期的离散度，因此有更强的抗心律失常效果。

因此，当室颤电风暴的标准治疗失败时，CSD也是一种不错的选择。

③肾交感神经去除术（RSD）：动物实验发现肾交感神经消融可以显著抑制MI后交感神经活性增强，几乎100%减少MI后室性心律失常的发生。

同时还发现不仅是肾动脉的交感神经密度减少，心肌梗塞区的交感神经密度也减少，梗死区和非梗死区神经递质(神经肽-Y)的表达减少，而神经生长因子（NGF）表达增加（因为交感神经密度减少，NGF表达下调减弱）。

双侧RSD后，明显延长心室肌的有效不应期和动作电位，AMI后室性心律失常的发作明显减少。

Ukena等首次报道2例用RSD治疗非缺血性心肌病伴室速电风暴，观察6个月，室速发作及ICD治疗明显减少。