《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》要点

《健康体检重要异常结果管理专家共识(试行版)》（2019）要点健康是人类最为宝贵的财富，珍惜生命、关爱健康是人们的共同追求。

健康体检是健康管理的关键环节，目前发展相对成熟，也是受检者接受度较高的服务形式。

健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，以了解其健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

体检异常结果是受检者在无症状、无体征的情况下发现的某系统或某器官出现异常，提示某些疾病存在的可能，需要进一步的医疗诊断甚至手术干预，包括临床危急值、重大疾病及其线索、急慢性病变以及需要动态观察的异常检查结果。

因此，检后管理需要区别对待。

根据《“健康中国2030”规划纲要》以及国家对重大疾病防治的政策，本共识重点关注在体检过程中发现的与重大疾病防治相关的重要异常结果。

如果这些结果能够得到及时、规范的处置，早发现、早诊断并采取适当的干预治疗措施，可有效提高重大疾病的诊疗效果，甚至挽救受检者的生命，对规范健康管理(体检)机构的医疗行为、保障医疗质至关重要。

一、健康体检重要异常结果的定义和分层1．定义：体检中发现具有重要临床意义的异常检查结果，需立即复查、进一步检查或转介临床专科诊治。

2．分层：按照健康体检发现的重要异常结果的危急程度及干预策略，将检后重要异常结果分为A 类和B类。

(1)A类：需要立即进行临床干预，否则将危及生命或导致严重不良后果的异常结果。

(2)B类：需要临床进一步检查以明确诊断和(或)需要医学治疗的重要异常结果。

二、健康体检重要异常结果的项目和范围界定本共识以体检基本项目为主进行设置，包括体格检查、实验室检查、辅助检查3个部分。

三、重要异常结果的分层管理(一)A类1．一般检查。

血压：收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg伴急性症状，或安静休息后复测仍达此标准。

2．物理检查。

检查结论。

①心脏听诊：心率≥150次/min；心率≤45次/min；严重心律失常。

②肺部听诊：呼吸音消失或明显减弱。

《心脏介入诊疗术中电击除颤护理专家共识》（2024）要点1 心脏电击除颤定义心脏电击除颤是指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。

1.1 心脏电击除颤原理除颤仪的电压变换器将直流低压变换成脉冲高压，经高压整流后向储能电容C充电，在电容中储存一定的能量。

除颤治疗时，控制高压继电器动作，将储能电容C、电感L及人体（负荷）串联接通，使之构成RLC（R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和）串联谐振衰减振荡电路，在几秒钟内通过电极板向胸壁或直接向心脏放电，使颤动的心脏全部除极。

由于窦房结产生的信号最强，因此将重新支配心脏的收缩，从而将各种室上性或室性快速性心律失常（VT/ VF）转复为正常窦性心律。

1.2 心脏电击除颤适应证（1）心室颤动是电复律的绝对指征；（2）心室扑动；（3）心房颤动或新房扑动；（4）阵发性室上性心动过速，常规治疗无效而伴有明显血液动力学障碍者。

1.3 心脏电击除颤禁忌症（1）检查发现心房内血栓；（2）风湿活动期或者心肌炎急性期；（3）未能有效控制或纠正心房颤动的病因或诱因（例如甲状腺功能亢进、心肌梗死、肺炎等）；（4）合并洋地黄中毒或电解质紊乱，特别是低钾血症；（5）合并高度或完全性房室阻滞，或病态窦房结综合征（已安装起搏器者除外）。

2 心脏介入诊疗术中除颤规范2.1 除颤仪的准备2.1.1 推荐意见1 除颤仪应放于易取用的位置，定点放置，标识明显，电量充足，处于备用状态。

具体位置可以根据导管室的布局和手术团队的需求确定（强推荐）。

推荐依据：2.1.2 推荐意见2 心脏除颤仪的质量检测：除颤仪的检测环境温度为20℃±10℃，相对湿度为30%～60%，供电电源电压为（220±22）V，频率为（50±10）Hz，周围无影响校准系统正常工作的机械振动和电磁干扰（强推荐）。

室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识(2021)室上性心动过速（简称“室上速”）是临床上常见的快速性心律失常。

根据发作时心电图RR间期的特点，室上速可分为规则心动过速（包括窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速）和不规则心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断和管理？《室上性心动过速诊断及治疗中国专家共识（2021）》给出解答。

什么是窄QRS 波心动过速？窄QRS 波心动过速是指频率超过100 次/ min，QRS时限≤120 ms的心动过速。

发生窄QRS 波心动过速时，心室激动仍是通过希氏-浦肯野系统（希浦系统）下传的，即心律失常的起源部位在希氏束或之上。

由于高位室间隔起源的室性心动过速也可表现为希氏束部位的激动最早，故也可以产生相对较窄的QRS 波（时限110-140 ms）的心动过速。

如何进行窄QRS波心动过速的鉴别诊断？1.心电图在缺乏心动过速发作心电图证据的情况下，窦律下的12导联心电图也可为室上速的诊断提供线索，应仔细阅读，不放过任何异常。

相比之下，在心动过速时记录到的心电图虽然有时并不能作出特异性诊断，但在室上速的鉴别诊断方面非常有用，应尽可能鼓励患者在心悸发作时记录心电图。

（1）心动过速的发作和终止在典型房室结折返性心动过速（AVNRT）患者室上速发作时，常可见到房性早搏之后PR间期的突然延长。

虽然房性早搏也可能诱发房速，但常不伴有显著的PR间期延长。

自发性、局灶性房速具有发作后频率逐渐加速（温醒现象），以及终止前频率逐渐减速（冷却现象）特征。

房速可表现为反复发作，中间还可能会夹杂短阵的窦律。

房性早搏或室性早搏亦可触发AVRT。

室性早搏是不典型AVNRT常见的触发因素，但很少会触发典型AVNRT，更难触发房速。

（2）心动过速周长的规律性不规则的窄QRS波心动过速常见于房颤、局灶房速、房扑伴不同比例下传心室、多源性房速。

有时可以找出不规则的模式，例如房扑以文氏周期下传。

当房扑以固定房室传导比例下传时可以表现为规则的心动过速。

《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》要点摘要左心室辅助装置（1VAD）是治疗终末期心力衰竭的有效治疗措施，已在我国逐步推广。

本专家共识总结了1VAD的适应证与禁忌证、手术时机的选择、术前评估、术前状态优化等最新认识及规范，以期指导临床对此新疗法的规范化应用。

近年来随着心力衰竭领域许多新认知、新药物和新技术的不断涌现，心力衰竭的治疗取得巨大进步，患者的存活率及再住院率得到明显改善；但每年仍有5%〜10%的心力衰竭患者进展为终末期心力衰竭，而此阶段患者年死亡率高达50%o除心脏移植外，左心室辅助装置（1VAD）亦可延长终末期心力衰竭患者的生存时间并改善其生活质量。

近十年，1VAD设计工艺不断改进，特别是全磁悬浮持续流1VAD出现后，患者2年生存率高达84.5%,可与心脏移植术相媲美；但目前仍不可避免术后早期及远期的并发症出现。

11VAD植入术的适应证与禁忌证及各种应用场景表1 1VAD植入术的适应证与禁忌证适应证(1)~(3)条均需满足(1)因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂(如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂)类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭(NYHA心功能分级b~级)。

(2)1VEF≤30%o(3)至少符合以下一项标准：12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院:依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅助支持；心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量PeakVO2<14m1∕(kg∙min)或小于预测值的50%,或6MWT<300m;低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化。

绝对禁忌证(1)不能耐受长期口服抗凝药物(香豆素类维生素K拮抗剂)治疗。

(2)败血症或全身活动性感染。

(3)孤立性右心室功能不全。

(4)某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正：重度主动脉瓣关闭不全；或主动脉瓣机械瓣置入术后，不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜；或重度二尖瓣狭窄。

[收稿日期]2021-10-19　[修回日期]2022-04-27[基金项目]安徽省高校自然科学研究重点项目(SK2021A0433,SK2020A0351)[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院心血管科,安徽蚌埠233004[作者简介]吴婷玉(1989-),女,硕士研究生,主治医师.[通信作者]黄宇理,副教授,主任医师.E⁃mail:139****2692@163.com[文章编号]1000⁃2200(2022)12⁃1647⁃07㊃临床医学㊃心率变异性联合心功能相关指标与慢性心力衰竭病人病情及室性心律失常的关系吴婷玉,王本芳,徐　玮,姚慧强,徐淑楠,黄宇理[摘要]目的:探讨心率变异性(HRV)联合心功能相关指标与慢性心力衰竭(CHF)病人的病情及室性心律失常(VA)的关系㊂方法:分析89例CHF 病人的临床资料,分别按美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级㊁左心室射血分数(LVEF)及VA 对病人进行分组,比较不同分组HRV 时域指标[24小时NN 间期的标准差(SDNN⁃24h)㊁全程每5分钟NN 间期平均值的标准差(SDANN)㊁全程每5分钟NN 间期标准差的平均值(SDNN index)㊁全程相邻NN 间期差值的均方根(rMSSD)㊁相邻NN 间期之差大于50ms 的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)]㊁脑钠肽(BNP)㊁超声心动图相关指标[LVEF㊁左心室舒张末期内径(LVEDD)㊁左心室收缩末期内径(LVESD)]㊁室性期前收缩总数的关系㊂采用多因素二元logistic 回归模型分析CHF 病人发生VA 的影响因素㊂并将SDNN⁃24h㊁LVEF㊁BNP 指标两两进行直线相关分析㊂结果:CHF 的病因中以冠心病占比最高(56.2%)㊂NYHA 心功能Ⅳ级组BNP㊁LVEDD㊁LVESD 大于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组;Ⅳ级组LVEF㊁SDANN 小于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组;Ⅲ级组SDNN⁃24h 大于Ⅳ级组;Ⅲ级组rMSSD 大于Ⅰ~Ⅱ级组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂射血分数保留心衰(HFpEF)组BNP㊁LVEDD㊁LVESD 小于射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)组和射血分数降低的心衰(HFrEF)组;HFpEF 组LVEF㊁SDNN⁃24h㊁SDANN㊁SDNN index㊁rMSSD㊁PNN50大于HFmrEF 组和HFrEF 组,HFmrEF 组LVEF 大于HFrEF 组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂VA 阳性组男性占比㊁BNP㊁LVEDD㊁LVESD㊁SDNN index 大于阴性组;阳性组LVEF 低于阴性组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂SDNN index(OR :1.033,95%CI :1.012~1.053,P <0.01)和LVEDD(OR :1.124,95%CI :1.069~1.182,P <0.01)增加是VA 的危险因素㊂LVEF 与SDNN⁃24h 呈显著正相关,BNP 与SDNN⁃24h㊁LVEF 呈显著负相关(P <0.05)㊂结论:HRV 联合心功能相关指标可更全面评估CHF 病人的病情及预测VA 的发生㊂[关键词]慢性心力衰竭;心率变异性;心功能;室性心律失常[中图法分类号]R 541.6 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2022.12.007Relationship between heart rate variability combined with cardiac function⁃related indicatorsand the condition of patients with chronic heart failure and ventricular arrhythmiasWU Ting⁃yu,WANG Ben⁃fang,XU Wei,YAO Hui⁃qiang,XU Shu⁃nan,HUANG Yu⁃li(Department of Cardiovascular ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the relationship between heart rate variability (HRV)combined with cardiac function⁃related indicators and the condition of patients with chronic heart failure (CHF)and ventricular arrhythmias (VA).Methods :The clinical data of 89CHF patients were analyzed,and the patients were grouped according to the New York Heart Association (NYHA)cardiac function classification,left ventricular ejection fraction (LVEF)and VA.The HRV time domain indicators (SDNN⁃24h,SDANN,SDNN index,rMSSD,PNN50),brain natriuretic peptide (BNP),echocardiography⁃related indicators (LVEF,LVEDD,LVESD),and total number of preventricular contractions were compared among the different groups.A multifactorial binary logistic regression model was used to analyze the factors influencing the development of VA in patients with CHF.The SDNN⁃24h,LVEF and BNP indicators were analyzed by two⁃by⁃two linear correlation.Results :The coronary heart disease accounted for the highest proportion of CHF causes (56.2%).The BNP,LVEDD and LVESD in NYHA cardiac function class Ⅳgroup were greater than those in class Ⅰ-Ⅱgroup and class Ⅲgroup,the LVEF and SDANN in class Ⅳgroup were less than those in class Ⅰ-Ⅱgroup and class Ⅲgroup,the SDNN⁃24h in class Ⅲgroup was greater than that in class Ⅳgroup,the rMSSD in class Ⅲgroup was greater than that in class Ⅰ~Ⅱgroup,and the difference was statistically significant (P <0.05to P <0.01).The BNP,LVEDD and LVESD in HFpEF group were less than those in HFmrEF and HFrEF groups,the LVEF,SDNN⁃24h,SDANN,SDNN index,rMSSD and PNN50in HFpEF group were larger than those in HFmrEF and HFrEF groups,and LVEF in HFmrEF group was larger than that in HFrEF group,with statistically significant differences (P <0.05toP <0.01).The percentage of males,BNP,LVEDD,LVESD and SDNN index were greater in the positive VA group thanthose in the negative group,the LVEF was lower in the positive group than that in the negative group,and the difference was statistically significant(P<0.05to P<0.01).Increased SDNN index(OR:1.033,95%CI:1.012-1.053,P<0.01)and LVEDD(OR:1.124, 95%CI:1.069-1.182,P<0.01)were risk factors for VA.The LVEF was positively correlated with SDNN⁃24h,the BNP was negatively correlated with SDNN⁃24h and LVEF(P<0.05).Conclusions:The combination of HRV and cardiac function⁃related indicators can more comprehensively evaluate the condition of CHF patients and predict the occurrence of VA.[Key words]chronic heart failure;heart rate variability;cardiac function;ventricular arrhythmias 心力衰竭(heart failure,HF)是各种心脏疾病导致心室收缩和/或舒张功能不全,心排血量不能满足组织代谢需求,以体循环和/或肺循环淤血,器官㊁组织血液灌注不足的临床综合征㊂慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管系统疾病的终末期表现和最主要的死因㊂而室性心律失常(ventricular arrhythmias,VA)是其常见并发症,可增加心肌耗氧量,加重病情,甚至发生恶性心律失常而猝死[1]㊂目前对CHF病人心功能的评估,临床常用的检查方法有美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级㊁脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)和超声心动图等㊂NYHA 心功能分级能在一定程度上反映病人的活动能力㊁病情程度,但掺杂的主观因素多,缺乏客观参数,故不能作为独立评价心功能的预后指标㊂超声心动图是目前临床心脏结构和功能评估的首选方法㊂其中,左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)是评估左心室收缩功能的重要指标,左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic dimension,LVEDD)㊁左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic dimension,LVESD)可了解心室重构情况㊂BNP反映心功能紊乱的特异性及灵敏性,与CHF诊断㊁疗效及预后评价有关,可作为CHF心功能分级的独立预测因子[2]㊂近来国内外研究[3-4]发现,在CHF的发生及发展中常伴有自主神经功能受损,自主神经功能紊乱是CHF病人重要的死亡危险因素之一㊂心率变异性(heart rate variability,HRV)作为一项评价心脏自主神经功能的定量方法,具有无创伤性㊁重复性好的特点,可量化各种心脏和非心脏疾病的相关风险[5]㊂目前使用的HRV分析方法主要有线性分析和非线性分析法㊂线性分析常用的是时域分析和频域分析,其中时域分析简单方便,采用长程记录,主要是对24h 窦性心搏Normal to Normal(NN)间期的统计学分析,本文采用常见的HRV时域分析指标[24小时NN间期的标准差(SDNN⁃24h)㊁全程每5分钟NN 间期平均值的标准差(SDANN)㊁全程每5分钟NN 间期标准差的平均值(SDNN index)㊁全程相邻NN 间期差值的均方根(rMSSD)㊁相邻NN间期之差大于50MS的个数占总窦性心搏个数的百分比(PNN50)]㊂尽管以上指标在CHF中的作用已有研究,但HRV联合心功能相关指标对HF病情评估及VA的关系研究并不多,且多数是单独按NYHA心功能或LVEF进行分组,对心功能的评价并不全面㊂本文通过不同NYHA心功能分组和LVEF分组,探讨HRV时域指标SDNN⁃24h㊁SDANN㊁SDNN index㊁rMSSD㊁PNN50联合心功能相关指标(BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD)与CHF病人病情及VA的关系,现作报道㊂1　资料与方法1.1　一般资料　选择2018年7月至2021年7月在我院住院符合纳入条件且经严格的排除标准筛选出89例CHF病人为研究对象㊂其中男49例,女40例,年龄24~96岁,平均(66.3±13.8)岁㊂1.2　纳入及排除标准　纳入标准:(1)HF符合‘2018中国心力衰竭诊断和治疗指南“中诊断标准[6];(2)所有研究对象均在入院后行动态心电图(DCG)㊁超声心动图(UCG)及血BNP检查;(3)有完整的一般资料,血BNP㊁DCG及UCG结果㊂排除标准:(1)心源性休克㊁严重的肥厚型或限制型心肌病㊁病态窦房结综合征㊁Ⅱ及Ⅲ度房室传导阻滞㊁异位心律㊁起搏器携带者;(2)患有其他系统严重疾病如恶性肿瘤㊁血液系统疾病㊁糖尿病㊁甲状腺功能异常㊁严重肝肾功能不全㊁电解质严重紊乱㊁急性脑血管意外㊁自身免疫性疾病者;(3)焦虑㊁抑郁等精神障碍㊁长期睡眠障碍㊁睡眠呼吸暂停综合征者;(4)DCG的记录中出现过多伪差㊁记录时间不满22h者㊂1.3　方法　1.3.1　分组　(1)按NYHA心功能分级方法,将CHF病人分为Ⅰ~Ⅱ级组㊁Ⅲ级组㊁Ⅳ级组,比较3组在BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV㊁室性期前收缩总数上的差异性㊂(2)参考2016年欧洲心脏病学会[7],按LVEF分3组,射血分数保留心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF,LVEF≥50%)组㊁射血分数中间范围的心力衰竭(heart failure with midrange ejection fraction,HFmrEF,40%≤LVEF< 50%)组㊁射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF,LVEF<40%)组,分析3组在BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV㊁室性期前收缩总数上的差异性㊂(3)参照‘2020年VA中国专家共识(2016共识升级版)“[8],进行VA判断并分类㊂将室性期前收缩数量超过30次/小时定义为频发室性期前收缩[9]㊂根据CHF病人的DCG报告资料,按有无频发室性期前收缩>30次/小时,室性期前收缩二㊁三联律,成对室性期前收缩及室性心动过速,分为VA阳性组与阴性组,比较2组在性别㊁年龄㊁NYHA心功能分级㊁BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV上的差异性㊂1.3.2　检查方法　(1)血BNP检测:采集病人的肘部静脉血5mL,注入含3.8%质量浓度的枸橼酸钠的抗凝管,低温离心2000r/min,15min,常规分离血清血浆,备用进行BNP检测㊂用德国雅培i2000SR型全自动生化分析仪通过化学发光微粒子免疫法检测病人血液内BNP水平㊂(2)UCG检查:由心脏超声科医生采用Philips EPIQ5型彩色多普勒电脑超声诊断仪,对病人进行心脏彩超检查,测量LVEF㊁LVEDD㊁LVESD,以上数据均测量3个心动周期取均值,所有值均在窦性心律下测得㊂(3)DCG检查:采用美国DMS300⁃4型12导联动态心电图机对病人进行DCG监测,由心脏电生理室专业医生进行数据分析㊁校正后得出VA指标:室性期前收缩㊁室性期前收缩二联律㊁室性期前收缩三联律㊁成对室性期前收缩㊁室性心动过速㊂仪器自动计算HRV,本文HRV时域分析法指标参考文献[10]㊂1.4　观察指标　(1)一般资料:性别㊁年龄㊁NYHA 心功能分级㊁病因;(2)血清学指标:BNP;(3)HRV 指标:SDNN⁃24h㊁SDANN㊁SDNN index㊁rMSSD㊁PNN50;(4)超声心动图指标:LVEF㊁LVEDD㊁LVESD;(5)VA指标:室性期前收缩㊁室性期前收缩二联律㊁室性期前收缩三联律㊁成对室性期前收缩㊁室性心动过速㊂1.5　统计学方法　采用t检验㊁方差分析㊁χ2检验㊁Pearson相关性分析和多因素logistic回归分析㊂2　结果2.1　病因构成　冠心病为CHF最常见的病因(50例,56.2%),其次为扩张型心肌病(20例,22.5%),心脏瓣膜病(11例,12.4%),高血压(8例,9.0%)㊁酒精性心肌病(3例,3.4%)㊂2.2　差异性分析　2.2.1　不同NYHA心功能分组与BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV及室性期前收缩总数的关系比较　Ⅳ级组BNP㊁LVEDD㊁LVESD大于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组;Ⅳ级组LVEF㊁SDANN小于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组;Ⅲ级组SDNN⁃24h大于Ⅳ级组;Ⅲ级组rMSSD大于Ⅰ~Ⅱ级组,差异均有统计学意义(P< 0.05~P<0.01)(见表1)㊂表1　不同NYHA心功能分组与BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV及室性期前收缩总数的关系(x±s)分组n BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEDD/mm LVESD/mm SDNN⁃24h/ms Ⅰ~Ⅱ级17795.09±1380.56253.00±11.68954.53±12.08940.18±12.66099.18±35.054Ⅲ级41537.56±696.42050.73±9.93553.20±10.35239.63±10.374113.51±42.284Ⅳ级311766.95±1389.465*##42.00±9.654*#65.68±12.123*##51.19±12.257*##88.97±37.325#F 11.058.8911.599.86 3.50P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.05 MS组内 1253646.307103.838128.296132.5731546.206分组n SDANN/ms SDNN index/ms rMSSD/ms PNN50/%室性期前收缩总数/个Ⅰ~Ⅱ级1783.82±32.06147.71±17.28042.71±15.7317.53±7.930272.94±569.141Ⅲ级4179.76±28.04767.88±40.90082.46±56.374*16.49±16.6451345.10±2611.032Ⅳ级3160.65±24.698*#55.58±32.81967.10±45.77510.45±12.3201893.61±4010.434F 5.54 2.36 4.27 3.10 1.62P <0.05>0.05<0.05>0.05>0.05 MS组内 769.8971209.3432255.121193.5138841742.162 q检验:与Ⅰ~Ⅱ级比较*P<0.05;与Ⅲ级比较#P<0.05,##P<0.012.2.2　不同LVEF分组与BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV及室性期前收缩总数的关系比较　HFpEF组BNP㊁LVEDD㊁LVESD小于HFmrEF组和HFrEF组;HFpEF组LVEF㊁SDNN⁃24h㊁SDANN㊁SDNN index㊁rMSSD㊁PNN50大于HFmrEF组和HFrEF组,HFmrEF组LVEF大于HFrEF组,差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01)(见表2)㊂表2　不同LVEF分组与BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV及室性期前收缩总数的关系(x±s)分组n BNP/(pg/mL)LVEF/%LVEDD/mm LVESD/mm SDNN⁃24h/ms HFpEF组47251.95±402.61457.13±5.02448.49±7.44833.17±7.628130.00±32.708 HFmrEF组251750.58±1345.457**42.08±2.914**66.88±8.862**52.56±6.690**72.76±23.263** HFrEF组172042.68±1268.863**32.12±4.554**##70.18±7.213**57.76±9.705**68.76±16.973**F 33.01230.0771.3386.0649.56P <0.01<0.01<0.01<0.01<0.01MS组内 891428.4819.73161.26648.631776.833分组n SDANN/ms SDNN index/ms rMSSD/ms PNN50/%室性期前收缩总数/个HFpEF组4793.40±23.16575.74±38.99488.55±52.73317.47±16.1241240.11±2895.553 HFmrEF组2554.16±18.456**41.76±19.462**46.24±34.622**7.32±9.810**1099.48±2002.861 HFrEF组1748.88±15.033**41.94±17.988**51.12±35.528*7.29±8.957*1924.65±4327.046F 45.1013.028.83 6.330.43P <0.01<0.01<0.01<0.05>0.05MS组内 424.145979.1912056.767180.8459087469.635 q检验:与HFpEF组比较*P<0.05,**P<0.01;与HFmrEF组比较##P<0.012.2.3　不同VA分组与性别㊁年龄㊁NYHA心功能分级㊁BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV的关系　VA阳性组男性占比㊁BNP㊁LVEDD㊁LVESD㊁SDNN index大于阴性组;阳性组LVEF低于阴性组,差异均有统计学意义(P<0.05~P<0.01)(见表3)㊂2.3　影响CHF病人VA的多因素logistic回归分析　以CHF病人是否发生VA作为因变量,将单因素分析中P<0.05的指标作为自变量纳入多因素二元logistic回归模型,方法采用逐步回归,模型的纳入标准为0.1,排除标准为0.15㊂结果显示,SDNN index 和LVEDD增加是CHF病人VA的危险因素(见表4)㊂2.4　相关性分析　结果显示,LVEF与SDNN⁃24h 呈显著正相关(r=0.677,P<0.05);BNP与LVEF 呈显著负相关(r=-0.674,P<0.05);BNP与SDNN⁃24h呈显著负相关(r=-0.626,P<0.05) (见图1~3)㊂表3　不同VA分组与性别㊁年龄㊁NYHA心功能分级㊁BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD㊁HRV的关系(x±s)分组n男年龄/岁NYHA心功能分级 Ⅰ~Ⅱ级组 Ⅲ级组 Ⅳ级组 BNP/(pg/mL)LVEF/%阳性组463365.26±13.329621201304.83±1281.09744.57±11.137阴性组421667.50±14.351112011690.59±1122.34552.10±9.647 t 9.25*0.77 3.84* 2.39 3.39 P <0.05>0.05>0.05<0.05<0.01分组n LVEDD/mm LVESD/mm SDNN⁃24h/ms SDANN/ms SDNN index/ms rMSSD/ms PNN50/%阳性组4662.98±11.46748.91±12.16399.70±46.82064.11±27.14667.04±43.04279.09±55.80213.83±14.843阴性组4252.00±11.35538.21±10.722105.05±32.13384.81±27.64451.57±21.63258.81±38.52811.38±13.592 t 4.53 4.360.62 3.56 2.10 1.970.81 P <0.01<0.01>0.05>0.05<0.05>0.05>0.05 *示χ2值表4　影响CHF 病人VA 的多因素logistic 回归分析变量B SE Waldχ2POR (95%CI )LVEDD0.1170.02620.96<0.011.124(1.069~1.182)SDNN index 0.0320.01010.05<0.011.033(1.012~1.053)常数8.5021.82221.77<0.013　讨论 近年来伴随人口老龄化,各种心脏疾病的终末阶段均可导致HF,其患病率和发病率均明显增加,给我国带来巨大的公共卫生负担,迫切需要采取有效的预防和治疗措施㊂张韵娇[11]指出,CHF 病人的病因中,冠心病居首位,呈逐年增加趋势,高血压性心脏病㊁扩张型心肌病的比例也呈上升趋势㊂本文也发现,冠心病为CHF 最常见的病因,其次为扩张型心肌病,心脏瓣膜病,高血压㊁酒精性心肌病㊂随着生活水平提高和节奏加快,高脂高盐饮食㊁精神压力㊁吸烟酗酒㊁熬夜㊁病毒感染等因素均可导致以上病因㊂因此,通过健康宣教㊁改善不良生活方式㊁积极防治基础病㊁控制感染等措施对降低CHF 发病率具有重要意义㊂ 在HRV 与CHF 病人心功能的关系方面,有研究[12]发现,HRV 可以将HF 自主神经受损程度反映出来,心功能越差,HRV 越低㊂何进舟等[13]研究结果显示SDNN⁃24h㊁PNN50㊁rMSSD 和三角指数越低,CHF 病人心功能越差,心力衰竭加重再住院或死亡心血管事件发生越高㊂袁春野[14]研究发现,CHF 病人SDANN㊁SDNN 较健康者明显降低,且随HF 加重而逐步降低㊂邵嘉楠[15]研究发现,与HFpEF 组相比,HFmrEF 组及HFrEF 组SDNN⁃24h㊁MSD㊁SDANN 和pNN50均显著降低;与HFmrEF 组相比,HFrEF 组SDNN⁃24h 明显降低㊂本文对HRV 与CHF 病人病情的差异性分析显示:(1)单独按NYHA 心功能分组比较发现,Ⅳ级组SDANN 小于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组,Ⅲ级组SDNN⁃24h 大于Ⅳ级组,Ⅲ级组rMSSD 大于Ⅰ~Ⅱ级组(P <0.05)㊂随NYHA 心功能分级增高而下降,考虑与HF 程度加重㊁交感神经系统兴奋性激活有关,rMSSD 指标的结果与前人不同,且综合前人[12-14]关于HRV 与NYHA 心功能的多项研究,其结果也并不完全一致,考虑NYHA 心功能虽能在一定程度上反映病人的活动能力㊁病情程度,但其依据的是病人主观感受,缺乏客观参数,当HF 合并有焦虑㊁心脏神经官能症㊁更年期综合征,其主诉往往与真实病情不符,造成心功能分组有偏差,故NYHA 心功能分级并不能作为独立评价心功能的预后指标㊂(2)单独按LVEF分组比较发现, HFpEF组SDNN⁃24h㊁SDANN㊁SDNN index㊁rMSSD㊁PNN50大于HFmrEF组和HFrEF组(P<0.05), HFmrEF组和HFrEF组比较,HRV各指标均无统计学差异㊂本文与邵嘉楠[15]研究结果基本一致㊂LVEF值是反映左心室收缩功能的重要指标,但单纯用LVEF值分组来评价心功能损害程度其实并不全面,首先,对于HFpEF病人而言,虽然LVEF值正常,心室收缩功能尚可保持,但通常存在左心室肥厚或左心房增大等充盈压升高㊁舒张功能受损的表现,心功能整体情况并不容乐观㊂其次,本文HF病人中心脏瓣膜病占比12.4%,其中多分布在HFpEF 组和HFmrEF组,且多以瓣膜关闭不全为主,以二尖瓣脱垂㊁二尖瓣关闭不全为例,收缩期血液反流入左心房,使左心房容量负荷增加,引起呼吸困难等HF 症状,舒张期血液回流至左心室,使左心室容量负荷增加,但机体可通过Frank⁃Starling机制可使左心室每搏量增加,射血分数可维持在正常范围或轻度下降㊂加之LVEF值测量的准确性受技术人员的限制,故单独以LVEF值分组来评估心功能也并不全面㊂(3)综合以上2种分组的结果显示,SDNN⁃24h (反映HRV整体水平)㊁SDANN(反映交感神经张力大小)和rMSSD(反映迷走神经张力大小)同时与CHF病人的活动耐力及左心室收缩功能显著相关(P<0.05),随CHF病人的心功能恶化㊁左心室收缩功能减弱而下降㊂表明SDNN⁃24h㊁SDANN和rMSSD不仅可反映心脏自主神经功能整体平衡情况,还能对CHF病人心功能损害程度的评估以及病情监测提供重要且准确的临床指导意义㊂BNP是主要由心室肌分泌的多肽类因子,具有扩张血管㊁抑制血管平滑肌细胞生长㊁降低神经系统兴奋性等多种作用㊂陈蓉等[16]研究发现,CHF病人BNP水平与NYHA心功能分级呈正相关,本文研究结果显示,心功能Ⅳ级组BNP大于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组,HFpEF组BNP小于HFmrEF组和HFrEF组, VA阳性组BNP显著高于阴性组㊂表明BNP随心功能恶化㊁VA的增加而显著升高,证实了前人的研究结果㊂因BNP与心室充盈量㊁心肌纤维牵拉程度和神经内分泌有关,在慢性心功能不全时,心室负荷增大㊁心室壁重构㊁肾素⁃血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)系统激活,BNP分泌量增多,随着心功能的改善,BNP下降㊂在超声心动图相关指标(LVEF㊁LVEDD㊁LVESD)与CHF病人病情评估方面,多项研究[17-18]发现,CHF病人LVEDD显著上升,LVEF显著降低,且随着疾病严重程度增加而加剧㊂本文结果显示,Ⅳ级组LVEDD㊁LVESD大于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组,Ⅳ级LVEF小于Ⅰ~Ⅱ级组和Ⅲ级组(P<0.05)㊂HFpEF组LVEF大于HFmrEF组和HFrEF组, HFmrEF组LVEF大于HFrEF组,HFpEF组LVEDD㊁LVESD小于HFmrEF组和HFrEF组(P< 0.05)㊂本文LVEF㊁LVEDD和LVESD指标在NYHA心功能分组和LVEF分组中的差异均有统计学意义,表明LVEF㊁LVEDD㊁LVESD能够准确地为CHF病人的心功能程度评估提供可靠的临床参考价值㊂原因为HF时,心肌收缩力下降,机体通过增加前负荷来增加心输出量,同时也导致心室舒张末期压力增高,进一步出现肺循环和/或体循环淤血,启动神经体液机制代偿,当交感神经过度兴奋,去甲肾上腺素释放增加,使心率增快㊁心肌收缩力增强,心排血量增加,外周血管阻力增加,使心肌氧耗增加,RAAS的激活,外周血管收缩,水钠潴留,心脏的前后负荷增加,使病人病情进一步加重和恶化[19],导致心肌肥厚,心腔扩大,心脏重塑,最终导致不可逆的终末阶段㊂在CHF病人发生VA方面,CHF交感神经系统的过度活跃影响着临床预后,同时也是引起心律失常和猝死的诱因[20]㊂心肌损伤导致的心脏结构变化及心功能减退是CHF的基本原因,心肌重构为CHF发生与发展的基础,重构部位细胞的异常连接使心肌细胞除极与复极出现不均衡性,部分心肌的自律性增高,从而也会导致VA发生率上升[21]㊂梁见弟等[22]单因素及多因素logistic分析结果均显示,心功能分级㊁LVEF㊁BNP是VA发生的影响因素㊂赵若寒[23]研究发现,超重㊁LVEDD增加及LVEF下降是CHF病人发生复杂性VA的独立相关因素㊂王晓飞等[24]研究显示,与对照组相比,室性期前收缩组病人rMSSD㊁PNN50明显增加(P< 0.01)㊂表明部分特发性室性期前收缩的发生与交感和/或迷走神经张力变化相关㊂本文联合HRV和心功能相关指标,对CHF病人是否并发VA的单因素差异分析发现,VA阳性组BNP㊁LVEDD㊁LVESD㊁SDNN index大于阴性组;阳性组LVEF低于阴性组(P<0.05)㊂进一步多因素logistic回归分析结果显示,SDNN index(OR:1.033,95%CI:1.012~ 1.053,P<0.01)增加和LVEDD(OR:1.124,95% CI:1.069~1.182,P<0.01)增加是VA的危险因素㊂本文部分指标与前人研究结果相似,多项前人关于HRV与VA关系的研究结果差异性较大,不排除纳入病人临床资料异质性较大㊁排除标准的不同㊁HRV指标易受多种因素影响等,以上原因皆可导致统计的结果不尽相同㊂因此我们需要通过更多进一步大样本量的研究,为临床诊治提供更多依据㊂此外,在性别方面,本研究发现男性CHF发生VA比例更高(P<0.05)㊂考虑原因可能为男性的交感神经兴奋性高,更容易诱发VA的发生㊂叶敏霞等[25]研究指出,男性室性期前收缩的临床发作多可能与交感神经张力升高相关,女性则与副交感经张力及雌激素等多因素相关㊂此外,本文经Pearson相关性分析证实,LVEF 与SDNN⁃24h呈显著正相关(r=0.677);LVEF与BNP呈显著负相关(r=-0.674);SDNN⁃24h与BNP呈显著负相关(r=-0.626),与张红亮[26]研究结果一致,表明SDNN⁃24h㊁LVEF㊁BNP三者之间呈线性相关,对于CHF病人的病情评估具有重要的指导意义,值得临床医生关注㊂综上所述,联合HRV部分指标(SDNN⁃24h㊁SDANN㊁rMSSD)和心功能相关指标(BNP㊁LVEF㊁LVEDD㊁LVESD)能够更加全面且准确地为CHF病人心功能程度的评估和病情监测提供显著的临床参考价值㊂SDNN index和LVEDD增加是CHF病人发生VA的危险因素,为临床预警高危人群,及时干预治疗㊁延缓疾病进展提供重要的参考价值㊂[参考文献][1]　包一星,陆叶.合并室性心律失常的心力衰竭患者心率变异性和心功能变化及其关系[J].岭南心血管病杂志,2021,27(5):542.[2]　BRUNNER⁃LA ROCCA HP,SANDERS⁃VAN WIJK S.Natriureticpeptides in chronic heart failure[J].Card Fail Rev,2019,5(1):44.[3]　奚克钰.心率和心率变异性与心力衰竭及预后的相关性[J].中国实用医药,2018,13(6):36.[4]　SELEK MB,YESILKAYA B,EGELI SS,et al.The effect ofprincipal component analysis in the diagnosis of 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中成药治疗室性早搏临床应用指南（2020年）《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目组基金项目：国家中医药管理局《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目（No. SATCM-2015-BZ402）通讯作者：李军，T el ：，E-mail ：DOI ：10. 7661/j. cjim. 20210325. 101•临床应用指南 •1 背景、目的及意义 心血管疾病是目前全球死亡率最高的疾病，冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压病、脑卒中、病毒性心肌炎、心肌病、自主神经功能紊乱等疾病多伴有心律失常［1，2］。

当前西医临床指南中推荐治疗室性早搏的方法有药物治疗和导管消融治疗［3］。

西药治疗作用靶点较为单一，虽有疗效，但因不良反应而影响了临床应用［4］。

导管消融治疗适用于症状明显的频发室早患者，但是因系有创治疗，患者依从性差。

室性早搏属于中医学“心悸”范畴。

中医治疗注重整体观念、辨证论治，通过调整阴阳平衡、扶正祛邪、治病求本而达到治疗疾病目的。

然而目前中成药应用情况不够乐观，缺乏专属的临床用药指南推荐，为此，国家中医药管理局立项《中成药治疗优势病种临床应用指南》标准化项目，由中国中药协会承担，由中国中医科学院广安门医院和首都医科大学附属北京安贞医院牵头，组织行业内中西医临床专家、指南研究方法学专家、药学专家成立中成药治疗室性早搏指南研究课题组，遵照证据推荐分级的评价、制定与评估（grading of recommendations assessment ，development and evalu-ation ，GRADE ）方法，并依据世界卫生组织（world health organization ，WHO ）指南制定手册，遵循“循证为主、共识为辅、经验为鉴”原则，参考当前最佳证据，制定了《中成药治疗室性早搏临床应用指南》，以规范并推广中成药在室性早搏中的应用，提高临床治疗室性早搏的疗效，改善患者生活质量［5-7］。

《健康体检重要异常结果管理专家共识》（2019）要点健康是人类最为宝贵的财富，珍惜生命、关爱健康是人们的共同追求。

健康体检是健康管理的关键环节，目前发展相对成熟，也是受检者接受度较高的服务形式。

健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，以了解其健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。

体检异常结果是受检者在无症状、无体征的情况下发现的某系统或某器官出现异常，提示某些疾病存在的可能，需要进一步的医疗诊断甚至手术干预，包括临床危急值、重大疾病及其线索、急慢性病变以及需要动态观察的异常检查结果。

因此，检后管理需要区别对待。

根据《“健康中国2030”规划纲要》以及国家对重大疾病防治的政策，本共识重点关注在体检过程中发现的与重大疾病防治相关的重要异常结果。

如果这些结果能够得到及时、规范的处置，早发现、早诊断并采取适当的干预治疗措施，可有效提高重大疾病的诊疗效果，甚至挽救受检者的生命，对规范健康管理(体检)机构的医疗行为、保障医疗质至关重要。

一、健康体检重要异常结果的定义和分层1．定义：体检中发现具有重要临床意义的异常检查结果，需立即复查、进一步检查或转介临床专科诊治。

2．分层：按照健康体检发现的重要异常结果的危急程度及干预策略，将检后重要异常结果分为A 类和B类。

(1)A类：需要立即进行临床干预，否则将危及生命或导致严重不良后果的异常结果。

(2)B类：需要临床进一步检查以明确诊断和(或)需要医学治疗的重要异常结果。

二、健康体检重要异常结果的项目和范围界定本共识以体检基本项目为主进行设置，包括体格检查、实验室检查、辅助检查3个部分。

三、重要异常结果的分层管理(一)A类1．一般检查。

血压：收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg伴急性症状，或安静休息后复测仍达此标准。

2．物理检查。

(1)内科：结合临床症状、心电图、胸片、腹部超声检查结论。

心脏听诊：心率≥150次/min；心率≤45次/min；严重心律失常。

一、慢性心力衰竭定义与分类慢性心力衰竭是指心脏病导致心脏功能障碍，造成心脏不能满足身体的代谢需求，并伴随症状或体征。

按照心衰的原因、临床表现和心功能状态，可分为心衰发生时是否伴有收缩功能障碍、心衰临床表现和心衰的心功能分级等分类。

二、慢性心力衰竭的诊断标准慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、体检、心电图、胸部X线和心脏超声等辅助检查结果进行综合判断。

人口老龄化使得老年人心力衰竭的诊断更加复杂，因此需要特别关注老年人常见的伴随疾病和慢性病药物的影响。

三、心力衰竭的治疗原则心力衰竭的治疗原则包括缓解症状、改善心功能、延长生存期和提高生活质量。

综合治疗方法包括非药物治疗和药物治疗。

非药物治疗包括限制钠盐摄入、限制液体摄入、控制体重、适度的体育锻炼等。

药物治疗主要包括ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体阻断剂）、β-阻滞剂、利尿剂等。

四、抗心衰药物的选择和应用根据患者的病理类型和病情分级，选择和应用合适的抗心衰药物非常重要。

具体应用要根据患者的临床表现、心功能状态和合并症等进行综合评估，同时也要注意患者特殊情况下药物的安全性和耐受性。

五、心力衰竭并发症的处理心力衰竭患者常伴有多种并发症，如心律失常、肺部感染、肾功能不全等。

合理的个体化治疗是预防和处理这些并发症的关键。

六、心脏再同步治疗对于特定的心脏衰竭患者，心脏再同步治疗（CRT）是一种有效的治疗方式。

CRT通过同时刺激心室两侧使其腔室收缩同步，从而提高患者的生活质量和生存率。

七、心脏瓣膜疾病相关心力衰竭的诊治心力衰竭患者中有相当一部分是由心脏瓣膜疾病引起的。

对于这类患者，及时的心脏瓣膜手术是改善其心功能和预后的关键。

八、心力衰竭的康复治疗心力衰竭患者在医院治疗结束后需要进行康复治疗以提高生活质量和缓解症状。

康复治疗的内容包括体育锻炼、心理支持、饮食指导、药物管理等。

九、转诊与共同管理心力衰竭是一种慢性疾病需要长期治疗和管理，患者在不同阶段可能需要进行多个专科的转诊。