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乳腺癌术后放射治疗临床路径一、乳腺癌术后放射治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.第一诊断为乳腺癌（ICD-10：C50伴Z51.002）。
2.行乳腺癌根治术或改良根治术后。
（1）局部和区域淋巴结复发高危的患者，即T3及以上或腋窝淋巴结阳性≥4个。
（2）T1、T2 1-3个淋巴结阳性同时含有下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗：①年龄≤40岁；②激素受体阴性；③淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%；④Her-2/neu过表达等。
3.保乳术后原则上都具有术后放疗指证，但70岁以上，I期激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。
（二）选择放射治疗方案的依据。
根据《乳腺癌诊疗规范（2011年版）》（卫办医政发〔2011〕78号），《2011年乳腺癌临床实践指南（中国版）》，《肿瘤放射治疗学》（中国协和医科大学出版社，2007年，第4版）等。
1.保乳术后放疗照射靶区：（1）腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性的患者，或腋窝淋巴结转移1-3个但腋窝清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发的高危因素的患者，照射靶区只需包括患侧乳腺；（2）腋窝淋巴结转移≥4个，照射靶区需包括患侧乳腺，锁骨上/下淋巴引流区；（3）腋窝淋巴结转移1-3个，但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等，照射靶区需包括患侧乳腺，可以包括或不包括锁骨上/下淋巴引流区；（4）腋窝未作解剖或前哨淋巴结阳性而未做腋窝淋巴结清扫者，原则上照射靶区需包括患侧乳房，腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。
2.乳腺癌根治术或改良根治术后放疗。
（1）适应症：①原发肿瘤最大直径≥5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋淋巴结转移≥4个；③T1,T2，淋巴结转移1-3个者，包含下列一项高危复发因素患者可以考虑术后放疗（需结合患者病情）：年龄≤40岁、激素受体阴性、淋巴结清扫数目不完整或转移比例大于20%、Her-2/neu过表达等复发高危因素。
早期乳腺癌保乳术后大分割放疗与常规放疗安全性和近期疗效比较1. 引言1.1 研究背景乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，早期乳腺癌患者可以选择保乳手术进行治疗。
然而，保乳手术后的放疗方案一直是临床上争议的焦点之一。
传统的常规放疗方案存在一些局限性，例如对心脏、肺部和皮肤造成的放射性损伤等。
而大分割放疗作为一种新型的放疗技术，已经在一些研究中显示出较好的应用前景。
目前关于大分割放疗与常规放疗在保乳术后的安全性和疗效比较的研究还比较有限。
因此，有必要进行一项系统性的研究来评估这两种放疗方案的优劣势，为临床实践提供更为科学的依据。
本研究的开展旨在探讨早期乳腺癌患者在接受保乳术后大分割放疗和常规放疗的安全性和近期疗效，为临床医生提供更可靠的治疗方案选择。
通过本研究，我们将能够更加全面地了解大分割放疗在保乳术后的应用可行性，并进一步比较它与常规放疗的优劣势，为未来的临床实践提供更科学的指导。
希望通过这项研究，能够为乳腺癌患者的治疗带来更多的希望和进步。
1.2 研究目的规放疗两种不同治疗方案的安全性和近期疗效。
具体目的包括：评估大分割放疗在保乳术后的可行性，比较大分割放疗与常规放疗的优劣势，为临床提供更准确的治疗选择依据。
通过对两组患者的并发症情况、治疗疗效进行对比分析，旨在揭示大分割放疗在早期乳腺癌保乳术后的应用价值，为进一步改进治疗方案和提高患者生存率提供参考。
本研究的开展将有助于优化早期乳腺癌保乳手术后的放疗策略，减少患者的治疗风险，提高治疗效果和生存率，具有重要的临床意义和实践价值。
1.3 研究意义早期乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，其发病率逐年增加，给患者的身心健康带来了巨大的压力和负担。
随着医疗技术的不断进步，保乳手术已经成为早期乳腺癌患者的主要治疗方式之一。
在进行保乳手术后，放疗仍然是必不可少的治疗手段，可以有效减少复发和提高生存率。
对于早期乳腺癌患者进行放疗治疗时，选择合适的放疗方案至关重要。
大分割放疗是一种相对较新的治疗方式，相比于常规放疗具有更精准的照射范围和更高的放射剂量，可以有效减少肿瘤残留细胞，提高治疗的疗效。
早期乳腺癌保乳术后大分割放疗与常规放疗安全性和近期疗效比较早期乳腺癌是一种常见的女性恶性肿瘤，而乳腺癌的治疗方式通常包括手术、放疗和化疗等。
保乳手术是一种能够保留患者乳房的手术方式，对于很多患者来说是非常重要的选择。
而对于接受了保乳手术的患者来说，大分割放疗和常规放疗是两种常见的放疗方式。
那么，大分割放疗和常规放疗在安全性和近期疗效上有何不同呢？本文将针对这一问题展开讨论。
我们来了解一下大分割放疗和常规放疗的定义。
大分割放疗是指在保乳手术后，通过放射线照射乳房残留组织和淋巴结区域，以达到杀灭潜在癌细胞，减少复发和提高生存率的目的。
而常规放疗则是指在保乳手术后，通过放疗技术照射整个乳房，包括肿瘤灶周围组织和淋巴结区域。
在安全性方面，大分割放疗相比常规放疗具有更小的放射范围，能够减少对心脏、肺部等重要器官的照射，从而降低了放疗对这些器官的损伤风险。
大分割放疗还可以减少乳腺组织的照射面积，减少了乳腺纤维化、皮肤损伤等放疗后并发症的发生概率。
可以说大分割放疗在安全性方面具有明显优势。
在近期疗效方面，研究发现大分割放疗相比常规放疗在预防乳腺癌复发和提高生存率方面并没有明显差异。
大分割放疗对于预防局部复发的效果并不逊于常规放疗，同时还可以减少放疗所致的副作用，提高患者的生活质量。
从近期疗效来看，大分割放疗和常规放疗在预防复发和提高生存率上并无明显差异。
大分割放疗相比常规放疗在安全性上具有明显优势，并且在近期疗效方面并无明显差异。
针对早期乳腺癌患者来说，大分割放疗是一种安全有效的选择，可以减少放疗并发症的发生，提高患者的生活质量，并且不会影响到疗效的达到。
希望本文能够对早期乳腺癌患者和医生在治疗选择上有所帮助。
早期乳腺癌保乳术后不同放疗方式的副反应及近期疗效临床报道【摘要】目的：探讨早期乳腺癌保乳手术后不同放疗方式的副反应及近期疗效比较。
方法：对106例保乳手术（局部乳腺切除+腋淋巴结清扫术）后早期乳腺癌病人实施术后三维适形和调强放疗。
结果： 106例早期乳腺癌患者进行保乳术后放疗均恢复良好，无局部复发及转移患者。
调强放疗组有13.2%的患者出现2级皮肤反应，无发生3级及3级以上皮肤反应的患者，而三维适形放疗组出现2级皮肤反应患者为14.7%，发生3级及3级以上皮肤反应的患者3例。
结论：早期乳腺癌保乳术后三维适形放疗+电子线和调强放疗+电子线相似的生存率，均是有效、安全放疗方法。
应用调强放疗可降低相关急性皮肤反应和获得较好的美容效果。
【关键词】早期乳腺癌；保乳术后；放疗【中图分类号】r73 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）05-0490-02乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，近年来我国发病率增长迅速，发病年龄也日渐年轻化，已成为城镇女性居民死亡率增长最快的癌症。
切除范围包括肿瘤在内的全部乳腺、胸肌及区域淋巴结的乳癌根治术是传统的首选术式，由于乳腺癌是全身系统性疾病，单纯手术不能达到满意的疗效。
随着医疗水平的提高，乳腺癌患者早期诊断率较前提高，多项临床研究提示，保乳手术和根治术的生存率无明显差异。
保乳手术加放疗等综合治疗为国际标准治疗模式[1]。
放射治疗可以降低局部高危区域复发率，是早期乳腺癌保乳术后综合治疗的重要的组成部分。
三维适形和调强放疗是目前主要的放疗方式。
两者在剂量学上均有更好的靶区适形性，而调强放疗能显著降低乳腺癌保乳术后患者急性2 级及2级以上皮肤反应的发生率[2]。
2009年 7 月至2012 年 6 月我院106例早期乳癌患者保乳手术加放射治疗，乳腺癌保乳术后不同放疗方式的副反应及近期疗效观察报道如下。
1 材料与方法1.1 材料入组标准：均在我院行保乳手术及术后放疗的女性患者；术后病理证实为癌；术前未接受过化疗放疗或其他抗肿瘤治疗；经钼靶x 线摄片均为单发肿物；按2010年第7版ajcc乳腺癌tnm术后分类及分期标准为pt1-2n0-1m0；kps评分≥70；肝肾功能及血常规检查均在正常范围；术前触诊患者腋窝均未扪及肿大淋巴结，术后淋巴结阳性个数0.05，见表2。
放射肿瘤学♦题综述乳腺癌保乳术后大分割放疗的进展+祁月潇A，罗宏涛，魏世鸿730010兰州，甘肃省肿瘤医院放疗科[摘要]早期乳腺癌保乳术联合辅助放疗可以达到与改良根治术相同的疗效，但是保乳术后辅助放疗的剂量和分 割方式多种多样，一般认为辅助放疗的标准剂量和分割方式是50Gy/25F。
近年来，越来越多的研究表明，保乳术后 大分割放疗（如42.5G y/16F或者40G y/15F)可达到与常规分割方式相同的效果，且不会明显增加不良反应。
此外，大分割放疗可以缩短疗程，降低治疗费用并节约医疗资源。
然而，并不是所有早期乳腺癌患者保乳术后都适合接受 大分割放疗。
本文将阐述乳腺癌保乳术后大分割放疗的适应证、如何瘤床补量等问题,并总结大分割放疗有望成为 乳腺癌保乳术后辅助放疗的新标准放疗方式。
[关键词]乳腺癌;保乳术;大分割放疗[中图分类号]R737.9;R730.55 [文献标志码] A doi： 10. 3969/j. issn. 1674-0904. 2021. 01. 015引文格式：Qi YX, Wei SH, Luo HT. Current progresses in hypofractionated radiotherapy after breast-conserving surgery for breast cancer [J]. J Cancer Control Treat, 2021,34(1) :89-94.[祁月潇，魏世鸿，罗宏涛.乳腺癌保乳术后大分割放疗的进展[J].肿瘤预防与治疗，2021，34(1):89 -94.]Current Progresses in Hypofractionated Radiotherapy after Breast-Conserving Surgery for Breast CancerQi Y u e x i a o，L u o H o n g t a o,W e i ShihongDepartment of Radiotherapy, Gansu Provincial Cancer Hospital,, Lanzhou730010, Gansu,China Corresponding author：Q i Y u e x i a o,E-mail：150****7876@163. c o mThis study was supported by grants from Health C o m m ission of G a n s u Province (N o.G S W S K Y-2019-06).[Abstract ] Breast-conserving surgery (BCS) followed by adjuvant radiotherapy is equivalent to modified radical mastectomy. But the dose and fraction schedules of radiotherapy are variable. A total dose of 50 Gy in 25 fractions based on historical assumption is considered as the standard regimen. Hypofractionated radiotherapy including 40 Gy in 15 fractions and 42. 5 Gy in 16 fractions after BCS have been proven to achieve equally effective, cosmetic outcome without increased side effects for both early invasive and in situ diseases compared to 50 Gy in 25 fractions in clinical trials. Shorter hypofractionated radiotherapy is more convenient, economic for patients, and fewer medical resources are required. But not all early breast cancer patients are suitable for hypofractionated radiotherapy after BCS. This review describes the indications of hypofractionated radiotherapy for breast cancer patients after BCS. It is recommend that hypofractionated radiotherapy could be a new and preferred standard for early breast cancer after BCS.[Key w ords] Breast cancer；Breast-conserving surgery；Hypofractionated radiotherapy保乳手术具有创伤小、乳房美容效果好等优势，已被越来越多地应用于临床。
649中国肿瘤2001年第10卷第11期金冶宁(第二军医大学长海医院,上海200433)摘要:早期乳腺癌保留乳腺手术后的放射治疗,是欧美国家治疗早期乳腺癌的主要方法之一。
本文综述了这种方法近10年来在照射方法、应用技术、与化疗结合适应证等方面的进展。
关键词:乳腺肿瘤;保乳手术;放射疗法中图分类号:R737.9文献标识码:C 文章编号:1004-0242(2001)11-0649-04收稿日期:2001-09-10乳腺癌保乳手术后的放射治疗早期乳腺癌经外科手术单纯切除肿瘤和腋窝淋巴结后,再通过术后放疗可以达到两个目的:①达到乳腺癌根治术的治疗效果,②达到基本保留患侧乳腺外观及其皮肤和乳头感觉。
由于这种方法的外科手术规模较根治术小,而放射治疗的规模相对于根治术后的放疗来说较大,因此在国内被称为是早期乳腺癌的“小手术、大放疗”方法。
目前这种方法是欧美国家治疗早期乳腺癌的主要方法之一。
这种方法近10年来在照射方法、应用技术、与化疗结合适应证等方面多有进展。
1术后放疗的意义尽管上述传统放疗方法已成为保留患侧乳腺治疗方法的主流,但近些年来关于术后放疗究竟起什么作用仍有不同观点。
特别是放疗是否有利于长期生存,化疗能否代替放疗一直是争论的焦点。
表1列出近年关于早期乳腺癌保乳术后是否需要放疗的随机对照研究。
尽管各家在手术或放疗方法、化疗应用以及随访时间长短等方面均有不同,但所有报告显示放疗对于R adiation Thera py followin g Conservative Sur g er y for Breast CancerJ IN Y e 2nin g[1][2][3][4][5]专题报道参考文献:Alberti ni JJ ,L y ma n GH ,Co x C ,et al.L y m 2p hatic ma pp i n g a nd se nti nel no de bio p s y i n t he p atie nt wit h breast ca ncer [J ].J A M A ,1996,276:1818-1822.Giulia no A E.M a pp i n g a p at hw a y fo r a xillar yst a g i n g :a p er so nal p er s p ective o n t he cur re nt st at us of se nti nel l y m p h no de dissectio n fo r breast ca ncer [J ].A rch Sur g ,1999,134:195-199.Mo r row M ,Rade ma ker A W ,Bet h ke KP ,et al.L ear ni n g se nti nel no de bio p s y :result s of a p ro s p ective ra ndo mized t rial of t wo t ech ni q ues[J ].Sur g er y ,1999,126:714-720.V ero nesi U ,Pa g a nelli G ,Gali m berti V ,et al.Se nti nel-no de bio p s y to avoid a xillar y dissectio n i n breast ca ncer wit h cli nicall y ne g ative l y m p h-no des [J ].L a ncet ,1997,349:1864-1867.Giulia no A E ,J o nes RC ,B re nna n M ,et al.Se n 2ti nel l y m p hade necto m y i n breast ca ncer [J ].J Cli n O ncol ,1997,15:2345-2350.V a n L a ncker M ,Goo r C ,Sacre R ,et al.Pat t er nsof a xillar y l y m p h no de met ast asis i n breast ca ncer [J ].A m J Cli n O ncol ,1995,18(3):267-272.Clare S E ,Se ner S F ,Wil ke ns W ,et al.Pro g no sticsi g nifica nce of occult l y m p h no de met ast ases i n no de-ne g ative breast ca ncer [J ].A nn Sur g O ncol ,1997,4:447-451.Kuerer HM ,Sa hi n AA ,Hunt K K ,et al.Inci 2de nce a nd i m p act of docume nt ed p o sitive to ne g a 2tive co m p let e co nver sio n of a xillar y l y m p h no de met ast ases i n breast ca ncer p atie nt s t reat ed wit h neoad j uva nt che mot hera p y [J ].A nn Sur g ,1999,230:72-78.Beeche y -N ew ma n N.Se nti nel no de bio p s y :a rev 2olutio n i n t he sur g ical ma na g e me nt of breast ca n 2cer [J ].Ca ncer Treat Rev ,1998,24:185-203.张保宁,白月奎,陈国际,等.乳腺癌前哨淋巴结活检的临床意义[J ].中华肿瘤杂志,2000,22(5):395-397.左文述,王永胜,李敏,等.乳腺癌哨位淋巴结活检的临床意义[J ].中华肿瘤杂志,2001,23(3):247-250.[6][7][8][9][10][11]长期生存的影响不大,相反放疗对于局部复发的影响极大。
与单纯手术比较,平均粗复发率的下降达75%(63%～89%)。
放疗协作组(J CR T)曾试图寻找到预后好、局部复发可能性较低的那类病人,不给予照射。
其入选标准是T1N0M0,用墨汁检验切缘阴性,且有1cm安全边缘。
但该研究并未按计划完成,原因是由于局部复发较多而中止。
在平均随访92个月,平均年龄66岁,肿瘤平均直径9m m的81例病人中,19例出现患侧局部复发,复发率为23%[6]。
从而也证明放疗对预防局部复发的重要性。
早期乳腺癌保乳术后放疗后给予化疗也能降低局部复发率,但保乳术后单纯化疗降低局部复发率的效果却并不明显[7～9]。
间接对照研究早期乳腺癌保乳术后化疗能否代替放疗, N SAB P-06报告[1]的结果是,N(+)病人术后化疗但不放疗,12年的局部复发率为12%,对比加放疗组的局部复发率仅为5%;同样N(-)病人不放疗12年的局部复发率为32%,对比加放疗组的局部复发率仅为12%。
在苏格兰的报告[4]中,ER(-)病人术后给CM F化疗但不放疗,5.7年的局部复发率为44%,对比加放疗组的局部复发率仅为14%。
结论是即便是早期乳腺癌,其多中心发病的可能性仍存在,尽管放疗中对于长期生存的影响不大,但降低局部复发率的效果明显,要优于化疗。
2照射方法传统的保留患侧乳腺术后放疗方法包括全乳腺常规照射45G y～50G y,常规的半野照射加二维调强(楔形板)仍是目前乳腺癌的照射主流。
但患侧肺受量问题仍未完全解决。
L i J G等[10]认为应用电子线加4野调强(IM R T)照射较9野调强照射优点更多,患侧肺受量小。
对于左侧乳腺的照射,心脏受量更小。
国内全乳腺照射应用C T-T PS的报道不多见。
V ero nesi等[11]对737例乳腺癌患者长达30年的随访结果表明,做和不做内乳淋巴结清扫(随机分组),总生存率及专项生存率无明显差异。
Fow ble等[12]对1383例Ⅰ～Ⅱ期患者的回顾性总结表明,在腋窝淋巴结阳性患者中,内乳淋巴结的照射与否既不影响生存率又不改变远处转移率。
但一般认为,腋窝淋巴结阳性患者,内乳淋巴结受侵率较高,可达20%～70%。
因此这一结论仍需要随机对照研究证实。
一般术后放疗还是根据肿瘤大小、所处象限和腋窝淋巴结状况加照内乳区和锁骨区,但不再照射腋窝。
瘤床加照(boo st)15G y～20G y,可以应用电子线外照射,也可以用近距离组织间插植放疗。
后者可在手术中完成组织间插植,也可以在手术后进行。
手术中切除肿瘤后,应在瘤床周围放置银夹标记,为术后放疗提供方便。
银夹应分深浅层面,左右或头脚方向放置四枚,最好能使之在X光平片上区分开来。
切缘要标记,通常的做法是在切片前,将切除的肿块浸染墨汁,使切缘均匀染成薄薄一层黑色。
这样一来可在镜下观察肿瘤边缘距离手术切缘的宽度,进而判定肿瘤是否被完全切除,有利于治疗后对放疗靶区设定进行评价。
近年来,随着乳腺癌早期发现的比例增加,单纯近距离组织间插植放疗,不再照射全乳腺和单纯全乳腺常规外照射50G y之后,不再照射瘤床的方法均有报道。
临床实践中发现,传统的保留乳腺手术加放疗后的局部复发部位仍在原瘤床位置,或靠近原瘤床位置1cm～2cm,因此有局部扩大组织间插植放疗范围的趋势。
Ki n g等[13]回顾性分析平均随访6年的144例保乳术后病人,入选标准是T≤4cm,N≤3,同时用墨水检验标本,手术切缘阴性。
靶区在术中决定,切缘外2cm～3cm,术后3～5天放疗。
实验组L D R45G y/4天;HD R4G y/次,2次/天,共4天,8次。
对照组在上述基础上加常规外照射。
其中50例单纯近距离组织间插植放疗,不再照射全乳腺,94例全乳照射后不再照射瘤床。
两组病人无论在并发症、局部复发率和美容指数方面均获得相似的结果。
Kesti n等[14]也在术后单纯行近距离组织间插植放疗,不再照射全乳腺,并基于C T断层的三维靶区勾划和体积剂量直方图,应用32G y/4G y,每天两次,共4天,8次,结果显示靶区剂量分析更为方便。
Ba y erl等[15]回顾性分析平均随访4年的270例保乳术后全乳照射病人,全乳照射56G y后不再照射瘤床。
5年专病生存率为88.3%,无病生存率为76.1%,12例出现患侧乳腺复发。
5年局部无复发的生存率为96.8%;10年为89%。
