全科医疗健康档案

健康档案相关管理制度健康档案是医院和相关医疗机构的重要管理工具之一，是记录患者病史、诊疗情况、检验结果等信息的重要载体。

健康档案不仅可以为医疗人员提供患者的基本资料和诊疗记录，还可以为患者提供疾病预防、治疗方案、用药指导等信息。

因此，建立健全的健康档案管理制度对于提高医疗服务质量、保障患者隐私安全、提高工作效率具有重要意义。

二、健康档案管理的重要性1.提高医疗服务质量健康档案是医院医疗工作的重要依据，只有准确、完整、及时地记录患者的病史、诊疗情况等信息，医护人员才能根据这些信息做出正确的诊断和治疗方案，提高医疗服务质量。

2.保障患者隐私安全健康档案包含患者的个人信息、病史、诊疗记录等，涉及患者的隐私权。

建立健康档案管理制度可以加强对患者信息的保密性，避免患者信息泄露，保障患者的隐私安全。

3.提高医疗机构管理效率合理管理健康档案，可以帮助医疗机构规范工作流程，提高信息化管理水平，减少纸质文件的使用，降低存档成本，提高工作效率。

三、健康档案管理制度建设1.建立健康档案管理规范医疗机构应建立健康档案管理规范，明确健康档案的管理责任人员和管理流程，规范档案的编制、存档、调阅、更新等工作，保证档案的完整性和准确性。

2.健康档案管理人员培训医疗机构应定期对健康档案管理人员进行培训，加强其对健康档案管理规范、操作流程等的理解和掌握，提高管理水平和工作效率。

3.健康档案电子化管理医疗机构应加强对健康档案电子化管理的建设，利用信息化技术对健康档案进行电子化记录、存储和管理，提高工作效率和管理水平。

4.健康档案保密管理医疗机构应建立严格的档案保密管理制度，规范患者信息的获取、使用和披露，加强对患者信息的保密和隐私保护。

5.定期审核健康档案医疗机构应定期对健康档案进行审核，确保档案的完整性和准确性，发现问题及时纠正，提高档案管理质量。

6.加强健康档案管理的监督和考核医疗机构应建立健康档案管理的监督和考核机制，加强对健康档案管理工作的监督和评估，提高档案管理水平和质量。

什么是健康档案：健康档案系统是用来记录每个人所有生命体征的变化以及与健康相关的一切行为与事件，包括生活习惯、以往病史、诊治情况、家属病史、现病史及历次诊疗经过、历次体检结果。

它是一个动态连续且全面的记录过程建立居民健康档案的目的与意义：健康档案通常是指记录社区居民健康资料的系统化文件，主要包括：个人健康档案、家庭健康档案及社区健康档案等，健康档案的重要性不仅为医务界所认同而且在社会上也爱到各界人士的关注。

，健康档案的建立，对全科医生而言，尤为重要，因为全科医生要为居民提供连续性，综合性，协调性，和完整的医疗保健服务，所以要求掌握居民的资料，以便在工作中初中有序，有条不紊。

同时对于全科医疗的教学和科研来说，居民健康档案也是理想的资料来源，所以建立居民健康档案，是全科医生的重要工作内容，也是全科医生不可缺少的基本工具之一，其目的和意义如下：（一）是全科医疗实践的需要全科医生的临床策略和治疗方法是由全科医疗中问题的性质，全科医生的职责，服务方式，服务场所及拥有的资源状况所决定的，是全科医疗特定环境中的特殊产物，首先要了解病人的背景，只有充分了解病人，才能正确理解和鉴定病人所提出的问题，全科医生是病人及其全家的亲密朋友，对病人的许多背景资料应清楚的了解，这些资料在健康档案中均有祥细记录，是全科医生了解病人的基本工具，也是做出正确临床决策的重要基础。

（二）是教学科研的需要对于全科医生来说，居民健康档案是良好的参考资料，以问题为中心的健康记录，重视背景资料的作用，反映了心理社会方面的问题具有连续性逻辑性，利于培养学生的临床思维和处理病人的能力，所以规范，完整系统的健康档案最好教学资料和科研资料。

（三）是评价医疗质量的需要健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平，有时还可能性作为处理医疗纠纷的法律依据。

（四）是社区实施预防医学措施的需要通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为社区居民提供预防保健服务。

第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。

它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。

全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。

一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。

通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。

此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。

通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。

二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。

个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。

疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。

通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。

家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。

家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。

过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。

全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。

用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。

这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。

社区居民健康档案的建立与管理居民健康档案的建立原则：①逐步完善的原则；②资料收集前瞻性原则；③基本项目动态性原则；④客观性和准确性原则；⑤保密性原则。

居民健康档案的基本内容全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。

个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

目前社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

个人健康档案内容：主要包括病人个人的基本资料，健康问题目录，病情流程表，问题描述及进展记录，周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，转会诊和住院记录，预防性记录，慢性病病人随防记录，化验及辅助检查记录。

家庭健康档案的内容：包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述和家庭各成员的个人健康档案（其形式与内容同个人健康档案）。

社区健康档案的内容：主要包括社区基本资料，社区卫生资源，社区卫生服务状况，社区的健康状况。

健康档案的管理与利用健康档案可以帮助社区医生了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值；帮助社区居民建立新的健康观念，使社区医生真正成为社区健康知识的传播人，实现开展社区卫生服务的最终目的，将社区卫生服务机构转变为一个“健康乐园”，使卫生服务更具有个性化、连续性、综合性、协调性。

居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案格式和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进一步完善和提高奠定基础。

动态管理居民健康档案。

向建档居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人健康档案编号。

居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡,医生利用就诊卡提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信息,并详细记录居民本次就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。

（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。

一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。

建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义：第一、系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人人体及其家庭问题、作出正确临床决策的重要基础。

通过建立个人、家庭和社区健康档案，能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。

第二、传统的门诊病历杂乱无章，而全科医疗病历记录是连续而规范的。

全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

第三、完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。

第四、健康档案记录为解决健康问题提供资料。

通过对社区居民疾病谱、死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居民的主要健康问题，制订出切实可行的卫生服务规划；利用社区内外一切可利用的卫生资源，提供系统性、协调性和连续性的卫生服务，解决社区居民主要健康问题。

第五、健康档案是评价全科医生服务质量和医疗技术水平的重要工具之一。

为了您和家人的健康，请及早到村卫生室免费体检并建立居民健康档案！官渡河产业集聚区卫生服务中心居民健康档案是记录居民健康状况的系统化文件或资料库，包括个人病患记录、健康检查记录、各年龄阶段的保健记录及个人和家庭一般情况记录等。

一个好的健康档案是良好病人照顾的基础，也是医生扩大和加深临床经验乃至科研的工具，这已经为广大医务界人士所认同。

建立和完善全科医疗的健康档案具有十分重要的意义。

可以说，一个人对工作的了解，远胜于对自己身体状况的了解。

因为，工作既有良好的计划，也有文件档案整理等；但对自己身体的"了解"，仅限于生病的时候"头痛医头，脚痛医脚"。