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全科医疗健康档案及其书写规范PPT精选课件

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全科医疗中的居民健康档案 PowerPoint 演示文稿.ppt

全科医疗中的居民健康档案 PowerPoint 演示文稿.ppt

1、基本资料
（1）人口学资料 （2）健康行为资料 （3）健康基础资料 （4）既往史、家族史 （5）其他
2、问题目录
➢问题目录通常置于健康档案之首
（1）主要问题目录：慢性病及尚 未解决问题
（2）暂时性问题目录：急性问题
3、问题描述和问题进展记录
问题描述是POMR的核心部分， 将每个问题依序号顺序以 SOAP形式描述
四、家庭主要问题目录及描述
1、家庭问题目录，包括家庭生活压力 事件、主要问题及发生日期、结果等 2、家庭问题按SOAP方式描述
五、家庭成员健康资料
第四节 社区健康档案
一、意义
1、符合我国实际需要 2、有效地利用社区卫生资源，
开展协调性保健 3、符合初级保健“社区化”原
则 4、符合我国特有的文化背景
（6）人口婚姻状况 （7）社区居民家庭类型 （8）社区出生率、死亡率、人口自然
增长率
2、患病资料
（1）发病率 某病发病率=
该期内某病新发病例数 ×K
一定时期内可能发生某病的平均人口数
2、患病资料
（2）患病率 某病患病率= 检查时患某病总数 ×K
该时点受检人口数
2、患病资料
家庭基本情况、家庭成员基本情况
二、家系图
男性
女性 结婚 分居 离婚 同居
死亡 婚生子女 亲生子女 领养子女
二、家系图
流产
居住在一起
有遗传病
73
近亲结婚
三、家庭评估资料
（一）家庭结构：核心家庭、 主干家庭、联合家庭
（二）家庭成员基本资料 （三）家庭生活周期 （四）家庭功能评估
全科医疗中的居民健康档案
第一节 建立居民健康档 案的目的及方式
居民健康档案的定义：

全科医疗健康档案68页PPT

全科医疗健康档案68页PPT
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
全科医疗健康档案
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后
名
，
于
我
若
浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左

《全科医疗健康档案》PPT课件

《全科医疗健康档案》PPT课件

（健康）问题目录
1）主要问题目录 2）暂时性问题目录 3）长期用药清单
整理课件ppt
8
健康问题目录的一般要求
问题目录一般放在健康档案的开始部分，是健康
问题的索引；健康问题按诊断日期的顺序编号排序。
目录中的所有问题最好是已经确定、实际存在的，
“不确定”或“还在猜测中”的问题最好不要放在问题 目录
中。
病人的语言。
整理课件ppt
13
• 0：代表客观资料(Objective data)： 观察者（一般指医生）用各种方法获得
的各种真实的资料。包括体检发现、生理学 方面的资料、实验室检查结果、心理行为测 量结果，以及医生观察到的病人的态度、行 为等。
整理课件ppt
14
A：代表对健康问题的评估（Assessment）
几个问题合在一起而能得到一个明确的诊断时，也
必须修改问题目录中原有的记录（如：诊断“甲状腺机
能亢进” ，就可取代前一段时间关于“体重减轻”及
“心
整理课件ppt
9
(1)主要问题目录（master problem list）
• 指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响个人健
康的异常情况。 慢性、长期的特点
• 评估是问题描述中的最重要的一部分。
• 完整的评估应包括诊断、鉴别、问题的轻重程 度及预后等。
• 评价不同于以往的以疾病为中心的诊断，其内 容可以是疾病、生理问题、心理问题、社会问 题，未明确原因的症状和/或主诉
• 所评价问题的名称须按统一使用的分类系统来 命名。——基层医疗国际分类系统（ICPC）
• 例：Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（见184-186页）
整理课件ppt
28
个人健康档案6--病情流程表

第十章 全科医疗健康档案ppt课件

第十章 全科医疗健康档案ppt课件

（二） 主要问题目录
（master problem list）
• ～指过去影响了、现在正在影响或将来 还会影响个人健康的异常情况。 • 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理 疾患、手术、社会问题、家庭问题、行 为问题、经济问题、异常的体征或化验 检查结果、难以解释的症状或反常态度、 危险因素，或虽常见但医师认为是较为 重要的问题等
POMR的内容一般包括
• • • • 病人的基础资料 问题目录 问题描述（SOAP形式） 病程流程表等。
一、个人健康Байду номын сангаас案
• 封面 • 封面格式参考表10－1，项目填写要完整， 不能漏填。 • 档案号最好“按年－社区代号－家庭代 号－个体编码”填写， • 如1999－02－0025－03
表 10－ 1. 个 体 健 康 档 案 封 面
（三） 暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题 为导向记录”的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生 及时发现可能的重要线索
表 10－ 1. 暂 时 性 问 题 目 录 表
—应用：1968年由Weed首先提出的，1970年 Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加 家庭问题项目。
—优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重 点突出、便于统计和同行间交流。
全科医学的医疗记录具备以下几个特点
第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来
第二：病史记录要有连续性、不重复 第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素 第四：便于交流信息 第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确 第六：要有开放性 第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量

全科医疗健康档案ppt课件

全科医疗健康档案ppt课件
24
• 目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭 关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。
（一）家庭基本资料 包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性
别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康 问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、 健康信念等。
25
26
• （二）家系图**
家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、 家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能 使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和 重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大， 可作为家庭档案的基本资料存于病历中 。
35
36
人口因素；经济因素；社会观念
100-
95-99
90-94 85-89
男性户籍
女性户籍
80-84
75-79 70-74
男性暂住
女性暂住
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29 20-24
15-19 10-14 5-09 0-04
男性
女性
500
• 在1970年以前，收集基层医疗中的发病率等资 料，都使用国际疾病分类（international classification of disease , ICD）
• 1972年随着WONCA组织成立，专门研究了适 合于基层医疗的国际分类系统，并于1987年出 版ICPC第一版。1997年出版第二版，1998年世 界各国考试尝试使用ICPC第二版。
• 一般包括： 病人基础资料
问题目录 ：分主要和暂时两种 问题描述 （SOAP形式） 病程流程
9
问题目录
• 主要问题目录： 一般指过去影响了、现在正在影响或

全科医疗健康档案 课件PTT

全科医疗健康档案 课件PTT

2020/5/3
40
1、沙四社康中心健康档案 管理制度
1、建立电子档案管理责任人制度 2、 对新入电脑的居民健康档案，要求基本 资料要准确完整，对家庭资料齐全者，及时 做好家庭评估。对原居民健康档案，在访视、 就诊时要及时补充、修改、完善 3、居民就诊时，全科诊疗中SOAP一定要记 录完整，若是专案管理病人，及时将体检、 访视资料准确填入慢病流程或体检表中
2、社区卫生服务资源 卫生服务机构 卫生人力资源
3、卫生服务情况 门诊统计 转诊统计
2020/5/3
34
4、居民健康状况 人口学资料：数量、年龄性别构成、 文
化构成、职业构成、婚姻构成、家庭构成、出 生率、死亡率、人口自然增长率
5、患病资料：社区疾病谱、疾病分布（年龄 性别、职业）
6、死亡资料 年龄、 性别、 职业、死因
2020/5/3
42
沙四社康中心健康档案 管理制度
7、计免、儿保、妇保、产后访视等资料， 以及其家庭信息，要求及时输入电脑， 并进行家庭评估 8、总负责人应每月对电脑各项资料进行 检查，及时处理迁出、死亡档案，删除 废档，补充、更新资料，督促、指导其 他工作人员完善各项档案 9、奖罚措施 （平时奖罚 年终奖罚 ）
缺乏大范围内的网络支持，健康档案的 利用尚不完善
2020/5/3
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八、健康档案的保密
健康档案使用中的注意事项 1、一定的范围内使用。 2、医务人员离开时要退出该系统。 3、网络建设中保密设计。 4、除数据保存外，不得拷贝健康档案。作
废的档案资料要销毁。
2020/5/3
53
讨论问题：
建健康档案 利用健康档案 管理健康档案
2020/5/3
4
三、健康档案的数据流向

全科医疗健康档案及其书写规范

全科医疗健康档案及其书写规范
全科医疗健康档案的挑战与未来发展
面临的挑战
患者信息收集不全
医疗记录书写不规范
电子健康档案的安全性和隐私保护问题
医疗团队之间的协作和沟通问题
未来发展趋势
电子化：全科医疗健康档案将逐渐实现电子化，提高管理和使用效率
智能化：借助人工智能等技术，实现档案的智能化管理和分析，提高医疗质量和效率
个性化：根据患者的个性化需求，提供更加精准的健康管理和医疗服务
个人基本信息
家庭住址、联系电话
其他个人相关情况（如过敏史、遗传病史等）
姓名、性别、年龄、出生日期
职业、工作单位
健康史
患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业等
家族史：家族成员的健康状况、遗传疾病等
生活习惯：饮食、运动、睡眠、吸烟、饮酒等
既往病史：患者过去患病、住院、手术等情况
过敏史：患者对药物、食物、环境等的过敏情况
档案的查阅与更新：医生、患者和其他医疗机构可以随时查阅和更新全科医疗健康档案，确保信息的准确性和及时性
档案的安全与保密：全科医疗健康档案采用严格的加密和安全措施，确保患者信息不被泄露和滥用
档案的培训与教育：全科医生和其他医疗机构工作人员需要接受全科医疗健康档案的培训和教育，提高档案的书写和管理水平
06
健康指导：根据患者的健康状况和疾病风险，提供相应的健康指导，包括饮食、运动、药物等方面的建议。
随访与监测：对患者进行定期随访和监测，及时发现并处理可能出现的问题，确保患者的健康状况得到有效管理。
健康计划与目标
健康计划：根据个人健康状况和需求，制定相应的健康计划，包括饮食、运动、药物等方面的建议
健康目标：根据个人健康状况和需求，设定相应的健康目标，包括减重、增肌、改善睡眠等方面的目标

全科医疗健康档案及其书写规范ppt课件

全科医疗健康档案及其书写规范ppt课件
模式
莲湖区青年路社区卫生服务中心
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
莲湖区青年路社区卫生服务中心
3.社区卫生服务的内容
针对全人群的 公共卫生服务任务，
包括建立居民 健康档案、健康教育。
针对重点人群的 公共卫生服务任务。
全科医疗健康档案 及其书写规范
精选课件
莲湖区青年路社区卫生服务中心 郭颖华 2014.12
.
1
目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
针对疾病预防控制 的公共卫生服务任务。
社区服务
莲湖区青年路社区卫生服务中心
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
社区 卫生服务 内涵建设
莲湖区青年路社区卫生服务中心
建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的“基石”！
莲湖区青年路社区卫生服务中心
一、建立健康档案的目的和意义
莲湖区青年路w社ww区.th卫em生ega服lle务ry.c中om心
（2）问题目录
问题目录概念
主要问题目录 一般指影响了过去、现在，还在
影响将来的个人健康的异常情况
主要问题
暂时性问题目录 一般记在一定阶段内或长期使用
莲湖区青年路社区卫生服务中心
莲湖区青年路社区卫生服务中心
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6
了解个人、家庭和社区的卫生资源
二、全科医疗健康档案的概念
1、全科医疗健康档案的概念
满足“六位一体” 卫生服务的需求
记录健康信息 的系统化文件
提供经济、有效、 综合、连续基层 卫生服务的保证
开展保健工作 的基础和保证
是记录有关城乡居民健康信息的系统化文件
2、全科医疗健康档案管理的内容
个人基 本情况
（3）SOPA问题描述及问题进展记录
问题描述又称接诊记录是指：
将问题目录里所列的问题或新接诊的问题，依问题的编号， 采用“SOAP”的形式逐一进行描述。
主观资料 是由就医者 所提供的主诉
“SOAP”问题描述
对健康问题的 评估
药物过敏史等
2.问题目录
主要问题目录，暂时性问题目录，长期药物清单
接诊记录 3.SOAP实现问题描述及问题进展记录 “SOPA”形式描述
4.特殊疾患流程/随访记录表
5.化验及辅助检查
6.转诊会诊记录 7.预防为导向的记录
周期性健康检查 预防接种 儿童生长与发育评价 病人教育 危险因素筛查及评价
（一）以问题为导向的个人健康问题记录的特点
以家庭为单位，记录其家庭成员在医 疗活动中产生的有关健康、疾病、预 防保健等情况的资料总和
以社区为范围，通过入户调查、现场调查等 方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、 环境特征及资源利用状况的信息，并在系统 分析的基础上做出的社区卫生诊断
4.个人健康档案的概念
重要基础
医师在其对病人健康问 题进行干预与管理及监 测等医疗实践活动中所 形成文字、符号、图标、 影像等资料总和
生活方式引起的疾病
生物-心理-社会医学模式 健康教育
美国保健福利部在1979年发布了关于促进健康和预防疾病的报告——《健康的人民》
1.疾病谱与医学模式的改变
急性传染 病为主
19世纪 后半叶
生物医 学模式
第一次卫 生革命
第二次卫 生革命
慢性非传 染性疾病
为主
20世纪 70年代
生物-心理 -社会医学
模式
个人史、既往史、家族史
问题目录分型
（2）问题目录
所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将 来还要影响病人健康的异常情况。
主要问题目录
暂时性或自限 性问题目录
长期药物清单
（2）问题目录
问题目录概念
主要问题目录 一般指影响了过去、现在，还在
影响将来的个人健康的异常情况
主要问题
暂时性问题目录 一般记录急性或短期问题
1
目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
建立全科医疗健康档案中存在的问题
1.疾病谱与医学模式的改变
针对寄生虫和传染病
生物医学模式 控制传染病
1.疾病谱与医学模式的改变
乡镇
3、实现循证 群体健康管理
템플2、턴그建로立스健2호康档案的意义
1
为全科医生提供全面资料，是了解病人和家庭及作出临床 决策的重要依据
2
是继续医学教育的重要资源
3
全科医疗的健康档案的内容是连续而全面的
4
是基层全科医疗服务的法律文件， 为预防医学的事实提供资料
5
是评价全科医学服务质量和技术的工具
是医师在社区开展疾 病防治和健康管理的 重要基础。
5.个人健康档案内容分类
封面、病人的基础资料、健康问 题目录、病程流程表、问题描述 及进展记录、转会诊记录等
以问题为导向记录
以预防为导向记录
预防接种、围生期保健、儿童 保健、青少年保健
个人健康 档案
5.个人健康档案内容
1.个人的基本情况
人口学资料：身高、体重、血压等。 健康行为资料：吸烟、饮酒、锻炼等。 临床基本资料 既往史、家族史、生物学基础资料、临床预防资料
一、建立健康档案的目的和意义
Busines1s.建Fi立eld健s康: S档I D案eve的lop目me的nt & Solutions
1、满足城乡居民卫生服务 需求，提高自我保健能力。
6.评价服务质量
城市
5.满足健康决策 需求
1
6
2
健康档案
5
3
4
4、提供科研 教学资源
2、开展循证个体医疗服务 实施医疗、预防、保健 等医学措施。
暂时性问题目录 序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 ICPC编码 1 普通感冒 2014.4.6 2014.4.8 休息、多饮水、痊愈 R74
长期用药明细表（清单） 序号 开始用药日期 药物名称 剂量 停止/变更日期 备注 1 2013.9.3 优降糖 2.5mg tid
*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高血压” 在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都为3）
POMR方式所收集的病人健康 资料具有简明、条理清楚、 重点突出、便于统计和同行 交流等特点。
• 档案内容： 1.封面:
（1）个人基本情况
人口学 资料
如姓名、年龄、性别、民族、 文化程度、职业等。
2.个人基本资料
健康行 为资料
如饮食习惯、吸烟、酗酒、 运动、就医行为等。
生物学基 础资料
生物学基础资料：如血压、 心率、身高、体重等。
长期药物清单 清单中的药是指，针对慢性病
需要在一定阶段内或长期使用 的药物
暂时性 问题
长期用药
主要问题目录
序号 诊断日期 问题名称 ICPC编码 日期 问题进展情况 ICPC编码
1 2013.9.3 非胰岛素依赖 T90 2014.2.3 糖尿病视013.6.4 丧偶 Z15
基本健 康信息
健康体检
个人基 本信息
医疗卫生 服务记录
接诊记录
转诊、会诊 记录等
重点人群 健康管理
记录
3、全科医疗健康档案的记录方式
全科健康档案的类型
家庭健康档案
包括个人的基本 情况等七项内容。
健康 档案
个人健康档案
社区健康档案
全科医疗健康档案的类型
个人健康档案 家庭健康档案 社区健康档案
一个人从出生到死亡的整个过程中， 其健康状况的发展变化情况以及所接 受的各项卫生服务记录的总和
2.疾病特点与社区卫生服务模式
疾病特点转变
短期、急性 病因明确
长期、慢性 病因复杂
服务模式
医疗服务
医院 服务地点
社区卫生服务
社区和家庭
3.社区卫生服务的内容
社区服务
4、我们对社区卫生服务的期待
社区 卫生服务 政策落实
群众满意
社区 卫生服务 内涵建设
建立全科医疗健康档案 是开展社区卫生工作的“基石”！