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2019-2020年人教统编全科接诊记录(健康档案)书写培训课件课件

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病历书写培训讲座课件

病历书写培训讲座课件


如何保证病历书写的质量
准确记录病情
详细、准确地记录患者的 病情、病史和诊疗过程， 确保信息的真实性和完整 性。
使用规范术语
使用医学规范术语，避免 使用不准确或含糊不清的 词语，提高病历的可读性 和可信度。
遵循病历模板结构
遵循标准的病历模板结构 ，确保信息的完整性和系 统性。
如何避免病历书写中的常见错误
总结词
典型病例的病历书写要求准确、完整地 记录患者的病史、症状、体征和诊断结 果，为其他医生提供参考和借鉴。
VS
详细描述
典型病例的病历书写需要重点关注患者的 病史、症状、体征、实验室检查和影像学 检查等方面，对疾病的诊断和治疗过程进 行全面、详细的记录。同时，病历书写应 采用规范的格式和表述方式，确保信息的 准确性和可读性。
建立和完善病历书写质量评估体系
制定病历书写规范
根据国家相关法规和标准，制定 适合医疗机构的病历书写规范，
明确书写要求和标准。
设立质量评估小组
成立专门的质量评估小组，定期对 医生书写的病历进行质量检查和评 估，发现问题及时反馈和整改。
建立奖惩机制
将病历书写质量与医生的绩效考核 和晋升挂钩，对优秀病例进行表彰 和奖励，对不合格病例进行整改和 处罚。
病历书写的准确性和完整性
病历内容应真实、准确，不得随 意更改或隐瞒信息。
病历应包括患者基本信息、主诉 、现病史、既往史、家族史、体 格检查、辅助检查、诊断、治疗
方案等内容，缺一不可。
对于患者的病情变化和诊疗经过 ，应及时、准确地记录在病历中
。
病历书写的时间要求
01
首次病历应在患者入院 后24小时内完成。
检查和检验结果描述不完整
总结词
病历书写培训课件ppt课件精品模板分享(带动画)

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住院病历书写规范
住院病历的书写原则：客观、真实、准确、及时、完整 住院病历的书写格式：表格式、文字描述式、影像报告式等 住院病历的书写内容：一般项目、病史摘要、体格检查、辅助检查、初步诊断、处理意见等 住院病历的书写顺序：先书写病史及体格检查，再书写病程记录、医嘱单、护理记录等
病程记录书写规范
表格和图表：使 用表格和图表清 晰展示数据和信 息，注意图表的 可视化和简洁性。
病历内容的顺序： 按照病历书写规 范，合理安排内 容顺序，使医生 快速了解病情。
描述病情时客观、准确、完整
病历内容表达技巧
使用医学术语，避免口语化表达
添加标题
添加标题
文字通顺、条理清晰、逻辑严谨
添加标题
添加标题
遵循病历书写规范，不得随意更改 格式和内容
病历书写常见错误及纠正方法
错别字：例如将“高血压”写成“高血圧”。 语法错误：例如将“5年生存率”写成“5年生存律”。 格式错误：例如没有按照规定的格式填写，导致信息不完整或不准确。 内容错误：例如将患者的诊断结果写错，或者在病历中记录了错误的信息。 签名错误：例如医生没有在规定的地方签名，或者签名不清晰。
首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成
日常病程记录应由医师在接班前完成
阶段小结应在每次诊治工作完成后24小时内完成
入院24小时内应完成入院记录，超过24小时未书写入院记录的，应按卫生部 《病历书写基本规范》进行处罚
特殊病例书写规范
定义：对特殊病 例的记录和描述， 包括病情、诊断、 治疗方案等。
目的：为医生提 供详尽的病人信 息，帮助医生做 出准确的诊断和 治疗方案。
保密性：必须遵守医疗保密原 则，不得随意泄露患者信息
真实性：必须真实记录患者 的病情和诊疗过程
居民健康档案培训课件

居民健康档案培训课件


）
4.6 重性精神疾病患者管理记录表
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表
4.6.1 重性精神疾病患者个人信息
4.1.1 新生儿家庭访视记录表
补充表
4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.6.2 重性精神疾病患者随访服务
4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 记录表
4.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表
1/16/202 16
个人 基本 信息ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基础信息：姓名、性别、联系电话等 基本健康信息和既往史、家族史等
个 人
健康 一般状况、生活方式、医学相关检查
中医体质辨识、健康问题等
健
体检
康 档
重点人 群健康
0-6岁儿童、孕产妇检查记录、 预防接种卡、高血压、2型糖尿病 病人随访记、精神病病人管理记录
案
管理记录
——《中共中央 国务院关于深化医药卫生体
制改革的意见(2009年3月17日)》
居民健康档案
1/16/202 12
2009年开始，逐步在全国统一建立居民健康档案并 实施规范管理
——国务院《医药卫生体制改革近期重点实 施方案(2009－2011年)》
居民健康档案
1/16/202 13
社区居民健康档案的不足
居民健康档案
1/16/202 3
知识体系
第一节 建立居民健康档案的目的与作用 第二节 居民健康档案的类型与作用 第三节 居民健康档案的建立、管理与使用
居民健康档案
1/16/202 4
知识目标
掌握：个人健康档案的具体内容 熟悉：居民健康档案的建立、管理与使用 了解：建立居民健康档案的目的与作用
居民健康档案
编码统一为17位，第一段为6位数
病历书写培训课件ppt课件

病历书写培训课件ppt课件


逻辑清晰，条理分明
病历书写应遵循一定的逻辑和条理，以便医生快 速了解患者的病情和治疗过程。
在描述患者的病情时，应按照症状出现的时间、 部位、性质和程度等要素进行有条理的叙述。在 描述医生的治疗方案时，应按照治疗的时间、方 法、剂量和注意事项等要素进行叙述。
注意保护患者隐私
病历涉及患者的隐私信息，因此在书写病历时应注意保护患者的隐私。
该病历内容不完整，缺少部分重要信息，如既往史、体格检查等；表述不清晰，存在语义不明、错别 字等问题；格式不规范，不符合病历书写的基本要求。这些问题可能导致医生无法准确了解患者病情 ，影响治疗的效果。
THANKS
感谢观看
总结词
书写错误是病历书写中的严重问题，可能影响医疗质量和安 全。
详细描述
医生在书写病历时可能出现拼写错误、日期错误、记录错误 等问题。这些错误可能导致医疗信息的误导和混淆，甚至可 能影响患者的治疗方案和效果。因此，医生在书写病历时应 认真核对，确保信息的准确性和完整性。
03
病历书写的重点内容
主诉
避免在病历中泄露患者的姓名、身份证号、联系方式等敏感信息。在需要记录患者隐私信息时 ，应采用适当的遮盖或模糊处理等保密措施。同时，医生应遵守相关的法律法规和伦理规范， 确保患者的隐私得到充分保护。
05
病历书写的案例分析
案例一：一份完整的住院病历
总结词
内容全面、条理清晰、格式规范
详细描述
该住院病历包括了患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治 疗方案、医嘱等内容，表述清晰，条理分明，符合病历书写规范。
既往史
既往史
是指患者过去的疾病史、用药史 、手术史、过敏史等内容。
既往史的书写要求
病历书写规范培训ppt课件

病历书写规范培训ppt课件


病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
病历书写规范化培训PPT课件

病历书写规范化培训PPT课件

• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
全科医疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)PPT学习课件

全科医疗健康档案的形式和内容(ppt 67页)PPT学习课件


表5 长期用药清单
问题 开始用药日期 药物名称 序号
1
1986.9.3
优降糖
药量 停止/变更日期 2.5mg, tid
备注
个人健康档案5—问题描述和进展记录
表6 POMR健康问题记录方式SOAP书写范例
问题1
高血压
记录日期
年月日
S 头痛、头晕1月余 饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两） 菜肴味咸 父亲65岁死于脑中风
治疗计划： 1、口服降血压药物 2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d 3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维 4、控制饮酒 5、控制体重，增加运动量
健康教育计划： 1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价 2、生活方式和行为指导 3、自我保健知识指导 4、病人家属的教育
个人健康档案6—特殊疾患流程/随访记录表
对问题的处理技能、利于医疗质量管理和评价。 –记录的内容全面，涵盖了生理、心理、社会及预防
医学等各个方面，有利于在服务中体现现代医学模 式；促进门诊服务中的教学与科研； –便于计算机化，便于资料统计、分析、管理。
第三节 全科医疗个人健康档案
(Personal Health Records)
两个主体框架： 1、以问题为导向的健康问题记录
一、全科医疗健康档案的基本内容：
（包括三部分）
个人健康档案 家庭健康档案
采用以问题为 导向的记录方式
社区健康档案
通过社区调查，分析社区 卫生服务状况、卫生资源、 居民健康状况
二、全科医疗健康档案的记录方式
广泛采用以问题为导向的记录方式
（problem-oriented medical record, POMR）
全科医疗健康档案及其书写规范ppt课件

全科医疗健康档案及其书写规范ppt课件


项目
时间
营养师
眼科医师 转 糖尿病专家 诊 其他：护士、社工
等
用
药
及 建
议
咨 询
戒烟 遵医行为
莲湖区青年路社区卫生服务中心
（5）化验及辅助检查
Ⅱ型糖尿病随访监测记录表（化验及辅助检查）
项目
时间
血红蛋白（Hb) 白细胞 血糖/空腹（静脉） 血糖（指血） 血糖（餐后）
HbAle
TCT 血 LDL/HDL
TG 肌酐
BUN
钾 钠 pH值 其他：
莲湖区青年路社区卫生服务中心
（6）会诊、转诊记录表
莲湖区青年路社区卫生服务中心
（二）以预防为导向的健康记录
预防为导向的健康记录
常见的有： 1.周期性健康检查 2.预防接种 3.儿童生长与发育评价 4.病人教育 5.危险因素筛查及评价 。
莲湖区青年路w社ww区.th卫em生ega服lle务ry.c中om心
莲湖区青年路社区卫生服务中心
长期用药明细表（清单） 序号 开始用药日期 药物名称 剂量 停止/变更日期 备注 1 2013.9.3 优降糖 2.5mg tid
*药物“序号”应与“主要问题目录”中问题的序号相对应（例如，若“高 血压”在主要问题目录中编号为“3”，则所有用于抗高血压的药物序号都 为3）
全科医疗健康档案 及其书写规范
精选ppt课件
莲湖区青年路社区卫生服务中心 郭颖华 2014.12
.
1
目录
《国家基本公 共卫生服务规 范》(2013年)
建立全科医疗健康档案的目的和意义
.
全科医疗健康档案的概念和内容
.
全科医疗健康档案的书写规范及服务要求
.
全科医疗健康档案的使用和管理
全科接诊记录(健康档案)书写培训课件

全科接诊记录(健康档案)书写培训课件


2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字。 3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则 按发生的先后次序列出，并记录每个 症状的持续时间。
格式为：按照时间顺序写成问题一，问题 二等， 如：问题一 ：间断头晕3年，加重2天， 问题二：冠脉支架术后2年；
（二）现病史
1.患者症状、诱因、伴随症状
如：有无诱因出现头晕、头痛；“三多一少”； 胸闷、 胸痛……
• P（Plan）(计划)
每一个问题都应有一相 对应的计划！！
对问题的处理计划（P）：
1、进一步诊断计划； 2、进一步检查项目； 3、治疗计划： 药物——记录西医具体用药剂量和用 法、记录中医治法、方药）； 非药物——饮食起居宜忌、行为干预 计划、健康教育指导、注意事项等 。 4、管理级别； 5、随诊要求。
群体管理效果年度评估指标
1.某病患者健康管理率
2.某病患者规范管理率
3.管理人群血压（血糖）控制率 4.冠心病（脑卒中）事件率
国家 基本 公共 卫生 服务 规范
5.其它
主观资料由求医者提供的主诉、症 状、病人对不适的主观感觉。 （中医：问诊）
（一）主诉
1.以症状、体征+持续时间
不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年； 发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；……
（四）个人史
有无烟酒嗜好及 不良生活习惯
（五）家族史
有无慢性病家族 史
全科诊疗记录（SOAP）
O (Objective data)
客观资料是医生在诊疗过程中获得的病例 资料。 包括体检的体征、实验室检查、X线 等，心理行为测量结果、患者的态度、 行为等。 （中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉）
第十章 全科医疗健康档案ppt课件

第十章 全科医疗健康档案ppt课件


（二） 主要问题目录
（master problem list）
• ～指过去影响了、现在正在影响或将来 还会影响个人健康的异常情况。 • 内容包括已明确诊断的慢性生理或心理 疾患、手术、社会问题、家庭问题、行 为问题、经济问题、异常的体征或化验 检查结果、难以解释的症状或反常态度、 危险因素，或虽常见但医师认为是较为 重要的问题等
POMR的内容一般包括
• • • • 病人的基础资料 问题目录 问题描述（SOAP形式） 病程流程表等。
一、个人健康Байду номын сангаас案
• 封面 • 封面格式参考表10－1，项目填写要完整， 不能漏填。 • 档案号最好“按年－社区代号－家庭代 号－个体编码”填写， • 如1999－02－0025－03
表 10－ 1. 个 体 健 康 档 案 封 面
（三） 暂时性（或自限性）问题目录
（The Temporary or Self-limited Problem List）
• 是1970年由Bjorn 在Weed提出以“问题 为导向记录”的基础上提出来的。
• 一般指急性或短期问题。
• 对暂时性问题的记录，可帮助全科医生 及时发现可能的重要线索
表 10－ 1. 暂 时 性 问 题 目 录 表
—应用：1968年由Weed首先提出的，1970年 Bjorn增加暂时性问题表，1977年Grace等增加 家庭问题项目。
—优点：其所收集的资料简明、条理清楚、重 点突出、便于统计和同行间交流。
全科医学的医疗记录具备以下几个特点
第一：全面而系统地把病人的健康状况反映出来
第二：病史记录要有连续性、不重复 第三：充分反映病人当前的健康状况和健康危险因素 第四：便于交流信息 第五：阐述问题既要简洁明了、完整而准确 第六：要有开放性 第七：能从整体上反映医务人员提供照顾的质量
病历书写规范培训讲座PPT课件

病历书写规范培训讲座PPT课件


02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。

全科医疗健康档案ppt课件

24
• 目前全科医疗广泛应用的家庭评估方法有：家庭 关怀指数（APGAR问卷）、家系图、家庭圈等。
（一）家庭基本资料 包括每位家庭成员的基本资料，如姓名、性
别、年龄、角色、职业、教育、婚姻及主要健康 问题等，以及家庭类型、内在结构、居住环境、 健康信念等。
25
26
• （二）家系图**
家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、 家庭成员相互关系、家庭重要事件等情况。它能 使全科医生迅速掌握家庭有关健康的基础情况和 重要信息。家庭图相对比较稳定，变化不会太大， 可作为家庭档案的基本资料存于病历中 。
35
36
人口因素；经济因素；社会观念
100-
95-99
90-94 85-89
男性户籍
女性户籍
80-84
75-79 70-74
男性暂住
女性暂住
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29 20-24
15-19 10-14 5-09 0-04
男性
女性
500
• 在1970年以前，收集基层医疗中的发病率等资 料，都使用国际疾病分类（international classification of disease , ICD）
• 1972年随着WONCA组织成立，专门研究了适 合于基层医疗的国际分类系统，并于1987年出 版ICPC第一版。1997年出版第二版，1998年世 界各国考试尝试使用ICPC第二版。
• 一般包括： 病人基础资料
问题目录 ：分主要和暂时两种 问题描述 （SOAP形式） 病程流程
9
问题目录
• 主要问题目录： 一般指过去影响了、现在正在影响或

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4
病案首页 http://www .ppthi-
入院记录
主诉 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间，一般不得超过20个字，能导出 第一诊断。 主诉症状多于一项时，应按发生的先后顺序 分别列出，一般不超过3项。
在描述时间时，要尽量明确，如发病几天就
• 停经7月余，腹痛腹泻2天，伴恶心呕吐 • 发现眼球棕褐色斑2年，渐长大 • 车祸伤后头面部、左手、左肩、右下肢疼痛、流 血、活动受限4小时 • 反复腹痛、腹胀10余年，再发腹痛伴恶心、肛门 排气、排便减少3天 • 右肩部、双手背部及颌面部外伤6天 • 腰部摔伤8小时
体格检查
体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温（T）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压 (BP)，疼痛评分，一般情况，皮肤、粘膜，全身 浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、 肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 。
阶段小结
• 阶段小结是指患者住院时间超过30天时，由经 治医师每月所作病情及诊疗情况总结。患者连 续住院满1个月者必须书写阶段小结（即患者住 院第31天必须写阶段小结）。
• 阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患 者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗 计划、医师签名等。
•入院时制定的出院计划内容包括：预计的住
院天数、明确个性化的、可衡量的量化指标 •在出院病程记录中反映出院时的状况与出院 计划中可衡量指标的一致性
日常病程记录
病程记录要求每天记录1次，如果就诊者处于恢复 期或康复治疗就 诊者，其生命体征正常、诊疗方案、医嘱没有更 改，没有检查检 验结果回报，住院时间超过了1个月的可以3天记 录1次如实记录就 诊者在住院期间的全部病情及治疗情况。 特别是对生命体征、病情变化、治疗变化、新发 现、诊断改变等

病历书写规范培训ppt课件


04
病历书写的常见问题及纠正方 法
信息不准确
总结词
病历信息不准确是病历书写中常见的问题之一，这可能导致医生无法准确了解患者的病情和诊断结果 。
详细描述
造成信息不准确的原因可能包括书写者的语言表达能力不足、对病情理解不透彻、记录不及时或记录 错误等。为了纠正这一问题，医生应该提高自身的语言表达能力，加强与患者的沟通，确保准确理解 病情，并及时、准确地记录病历信息。
内容不完整
总结词
内容不完整的病历可能导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果，从而影 响治疗方案的制定。
详细描述
造成内容不完整的原因可能包括书写者对病历书写规范不熟悉、疏忽大意、时 间紧迫等。为了纠正这一问题，医生应该加强学习病历书写规范，提高对病历 书写重要性的认识，确保病历内容完整、全面。
书写不规范
既往史应包括患者过去的诊断、 治疗经过、用药情况等，以便医 生判断当前病情与既往疾病的关
系。
既往史应特别注意患者是否患有 传染病、过敏史等，以便医生采
取相应的预防和治疗措施。
个人史
个人史：指患者的个人情况，包 括年龄、性别、职业、生活习惯
等。
个人史应详细了解患者的日常生 活习惯、饮食结构、运动情况等 ，以便医生全面评估患者的健康
病历书写规范培训 ppt课件
汇报人：可编辑 2023-12-24
目录
• 病历书写的重要性 • 病历书写的基本要求 • 病历书写的具体内容 • 病历书写的常见问题及纠正方法 • 病历书写的改进措施 • 病历书写的法律法规和伦理规范
病历书写的重要性
01
准确记录患者信息
01
记录患者的基本信息
包括姓名、性别、年龄、联系方式等，确保信息的准确 性和完整性。

全科医疗健康档案—全科医疗中个人档案的记录方式(全科医学概论课件)


以疾病/医生为导向的记录方式
(disease/ doctor oriented system,DOS)
缺点:
①同行交流困难,不同医生间记录习惯与方式的差别,导致 互相理解上的障碍,不利于病人的信息交流;
②资料内容繁杂且分散,难以迅速掌握病人某一健康问题信 息,并且不容易统筹判断病人潜在的健康问题。
两种记录方式
传统病历记录
全科医疗服务
疾病为中心 （生物医学模式）
不系统
连续的
生物-心理-社会
以健康问题/病人为中心的记录方式
以疾病/医生为导向的记录方式
(disease/ doctor oriented system,DOS)
以疾病/ 医生为导向的记录方式
按照病人看病所属科室或医生不同而分开记录病人的病历档 案。如健康档案门诊病历、住院病历、保健卡
的主观感觉与症状等进行记录。 O(objective data):客观资料,包括体检资料、实验室检查资
料、心理行为测量资料及病人的态度行为等。 A(assessment):健康问题的评价,完整的评价包括诊断、鉴
别诊断、问题的轻重程度及预后等。 P(plan):健康问题的处理计划,包括对问题的诊断、治疗、康
二、基本要素
A
病人的基础资料
最主要
B
健康问题目录
C 问题描述与进展记录
D 病情流程表
二、基本要素-(一) 病人的基础资料
1． 一般人口学资料 病人的年龄、性别、职业、教育程 度、种族、婚姻状况、经济状况、家庭状况等。
2． 个体特征 病人的气质类型、个性倾向等。 3． 家庭生活史 家族史、家庭生活的主要事件等。 4． 健康行为资料 包括吸烟状况、运动习惯、饮食习惯、

全科医疗健康档案 课件PTT


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1、沙四社康中心健康档案 管理制度
1、建立电子档案管理责任人制度 2、 对新入电脑的居民健康档案，要求基本 资料要准确完整，对家庭资料齐全者，及时 做好家庭评估。对原居民健康档案，在访视、 就诊时要及时补充、修改、完善 3、居民就诊时，全科诊疗中SOAP一定要记 录完整，若是专案管理病人，及时将体检、 访视资料准确填入慢病流程或体检表中
2、社区卫生服务资源 卫生服务机构 卫生人力资源
3、卫生服务情况 门诊统计 转诊统计
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4、居民健康状况 人口学资料：数量、年龄性别构成、 文
化构成、职业构成、婚姻构成、家庭构成、出 生率、死亡率、人口自然增长率
5、患病资料：社区疾病谱、疾病分布（年龄 性别、职业）
6、死亡资料 年龄、 性别、 职业、死因
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沙四社康中心健康档案 管理制度
7、计免、儿保、妇保、产后访视等资料， 以及其家庭信息，要求及时输入电脑， 并进行家庭评估 8、总负责人应每月对电脑各项资料进行 检查，及时处理迁出、死亡档案，删除 废档，补充、更新资料，督促、指导其 他工作人员完善各项档案 9、奖罚措施 （平时奖罚 年终奖罚 ）
缺乏大范围内的网络支持，健康档案的 利用尚不完善
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八、健康档案的保密
健康档案使用中的注意事项 1、一定的范围内使用。 2、医务人员离开时要退出该系统。 3、网络建设中保密设计。 4、除数据保存外，不得拷贝健康档案。作
废的档案资料要销毁。
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讨论问题：
建健康档案 利用健康档案 管理健康档案
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三、健康档案的数据流向

全科医疗健康档案—个人健康档案(全科医学概论课件)

进行描述并记录进展情况
一、以问题为导向的健康问题记录
(四) 病程流程表/ 随访记录表
全科医生根据所照顾病人的具体情况,如所患慢性病的类 型、病人生命周期的不同阶段等,制定或选择相应的病情 流程/ 随访记录表进行记录,
包括症状、体征、实验室检查、用药情况，转归，转会诊 结果等
一、以问题为导向的健康问题记录
一、以问题为导向的健康问题记录
（一）病人的基础和体检资料 (二) 健康问题目录 (三) 问题描述及问题进展记录 (四) 病程流程表/ 随访记录表 (五) 会诊和转诊记录
一、以问题为导向的健康问题记录
（一）病人的基础和体检资料
1.人口学特点：性别、出生、电话、文化、职业、婚姻、医疗费用支
付方式
2.既往健康状况：药物过敏史、暴露史、疾病、手术、外伤、输血
等
3.健康行为资料：吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、
运动、个性、气质类型
4.家庭生活史：家族或遗传病史、家庭成员健康状况、家庭生活事
件
5.生活环境：燃料、饮水、厕所、禽畜栏
病人的基础资料
一、以问题为导向的健康问题记录
项目
年 龄 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 … …
血压
+++++++++++
心率
+++++++++++
血糖、血脂 O
O
O
O
O
O
乳腺检查 宫颈涂片
－－－－－－－－－－－
O
O
O
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  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 老年人的收缩压与舒张压。舒张压一 般不低于60mmHg。
群体管理效果年度评估指标
国家
1.某病患者健康管理率
基本
公共
2.某病患者规范管理率
卫生 服务
规范
3.管理人群血压（血糖）控制率
4.冠心病（脑卒中）事件率
5.其它
主观资料由求医者提供的主诉、症 状、病人对不适的主观感觉。 （中医：问诊）
（一）主诉
1.以症状、体征+持续时间
不要出现疾病的名称，如糖尿病、高血 压（如无法用症状描述的可写疾病名称）。 可写成：发现血压增高2年；
发现血糖增高4年； 冠脉支架术后3年；…… 或：间断头晕3年； 间断胸闷3年； 多尿2年；……
慢性病患者健康诊疗档案
首次就诊——排除危急情况
1.病史采集——全科诊疗记录（SOAP） 2.首次评估（年初/度评估表）
鉴别急危重症！！!
所有患者在首诊、随访管理时均应 评估是否存在危急症状！
无急危重症
1.诊断明确的慢性病 2.首次发现的
病史采集（首诊）
• 全科诊疗记录（SOAP）
S (Subjective data)
随访记录形式
• 电子版随访记 录表
随访表
• 优点：①简单、方便、不易漏项
②有利于各项指标的连续观测及横向对比
不足：①病情变化时不能提供变化的原因分析
②不能提供医生调整方案的思考
在慢性病管理中随访表与全科诊疗随诊记录功能 是不能互相取代的。有病情变化或临时事件发生时 应详细记录于全科诊疗记录中。
随访记录（SOAP的顺序）
2.诊疗过程—包括确诊的医院，作过何种 检查，检查结果，治疗效果。
如：血压、血糖最高水平；既往用药情况—药 物名称、剂量、效果、有无副作用、是否规律 用药；病情有无好转。
• 4.病程中，患者 伴随有无其他症 状，正确做出鉴 别诊断。
• 5.饮食、睡眠、 二便、体重变化。
（三）既往史
有无慢性病史及传染病史
• 内容——观测病情是否进展的重要指标
血糖
血脂
肾功
肝功
尿检
尿微量白蛋白
心电图
眼底
……
*糖尿病人查空腹、餐后、糖化血红蛋白
辅助检查
• 调脂治疗——
1.检测血脂：初次调脂药物治疗，调脂药物
治疗后6-8周复查一次，以后4-6个月复查一 次。
2.检测肝功、肌酶：调脂药物治疗前基线， 6-8周复查一次，以后需要时。
危人群。 * 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉
介入治疗（PCI）术后和冠状动脉旁路移植 （CABG）术后的患者。
* 辖区内35岁以上具有脑卒中危险因素的高危人 群和脑卒中患者。
全科诊疗记录 随访
随访方式
随访要求
记录于随访记录表
1.病情平稳（血压、血糖达标）
2.病情变化
应详细记录于 全科诊疗记录
1.患者依从性；
2.主要指标（血压、血糖）控制情况， 其它各项辅助检查指标情况；
3.是否出现并发症或又加重？
4.可改变的危险因素控制达到预定指标 情况。体重？膳食习惯？运动效果？ 吸烟饮酒？
注意!!
• 不仅要求糖化血红蛋白达标，还要注 意空腹血糖达标；
• 避免大幅度血糖的波动，防止低血糖 发生，尤其老年人；
（四）个人史
有无烟酒嗜好及 不良生活习惯
（五）家族史
有无慢(Objective data)
客观资料是医生在诊疗过程中获得的病例 资料。
包括体检的体征、实验室检查、X线等 ，心理行为测量结果、患者的态度、行 为等。
（中医：望舌、闻声音、嗅气味、切脉 ）
实验室检查
管理级别
* 规范管理
* 一般管理
规范管理
平均每个 季度一次
①每年提供至少4次“面对面”随访并记录
②每年至少一次较全面检查 ③年度评估 一般管理
每年要提供至少1次“面对面”随访，记录 血压值、血糖值。
服务对象
* 辖区内35岁及以上原发性高血压患者、高血压
高危人群。 * 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者、糖尿病高
• S— 简单明了 O—重点检查项目 A—过程评估
病情变化时 应详细记录
P—下一步的治疗、检查等
连续性管理！
年度评估表
1.用于已管理的患者
⑴本年度个体管理评估 ⑵下年度管理计划
2.用于初次管理的患者 （注明首次评估、根据患者提供的信息对依 从性等进行判断，暂不进行管理效果评价）
个体管理效果年度评估指标
⑴第一次调整治疗方案，2周内必须随访1次；
⑵仍未达标或发现并发症建议转诊，2周内主动 随访。
随访内容
• 症状
体征
不同疾病各自特点
辅助检查
生活方式指导
用药情况——服药依从性
药物不良反应
转诊
预约下次随诊时间
辅助检查
• 目的——早期发现并发症，早期治疗。
• 原则——至少每年全面体检一次，根据检查
结果增加复查次数，必要时转诊。
1、常规检查： ⑴血生化——血钾、血糖、血脂、血清尿酸、 血清肌酐 ⑵ 尿液分析、尿蛋白（尿微量白蛋白） ⑶心电图 ⑷眼底
2、推荐检查——超声心动、颈动脉超声
全科诊疗记录（SOAP）
• A(Assement)(评估）
• 1.诊断 • 2.鉴别诊断 • 3.存在的健康问题及问题程度及预后
全科诊疗记录（SOAP）
2.主诉应简明精炼，每一项不多于20字 。
3.主诉多于一项，患有多种慢性病，则 按发生的先后次序列出，并记录每个 症状的持续时间。
格式为：按照时间顺序写成问题一，问题二
等，
如：问题一 ：间断头晕3年，加重2天，
问题二：冠脉支架术后2年；
（二）现病史
1.患者症状、诱因、伴随症状
如：有无诱因出现头晕、头痛；“三多一少” ； 胸闷、 胸痛……
• P（Plan）(计划)
每一个问题都应有一相对 应的计划！！
对问题的处理计划（P）：
1、进一步诊断计划；
2、进一步检查项目； 3、治疗计划：
药物——记录西医具体用药剂量和用法、 记录中医治法、方药）；
非药物——饮食起居宜忌、行为干预计划、 健康教育指导、注意事项等 。
4、管理级别； 5、随诊要求。