全科医疗健康档案的形式和内容

健康档案操作方案介绍健康档案操作方案旨在规范和简化健康档案的管理和操作流程，以提高工作效率和数据准确性。

本方案适用于所有与健康档案相关的工作人员，包括医生、护士和管理人员等。

目标- 提高档案管理的效率和准确性。

- 简化操作流程，降低出错率。

- 加强数据保密和安全性。

操作步骤1. 创建健康档案1.1. 患者首次就诊时，由医生或护士创建健康档案。

1.2. 档案包括患者基本信息、病历记录、诊断结果、治疗方案等内容。

1.3. 档案应按照统一的格式和命名规则进行创建，确保易于查找和管理。

2. 更新健康档案2.1. 患者每次就诊时，医生或护士应及时更新档案内容。

2.2. 更新内容包括病情变化、治疗效果、用药情况等。

2.3. 所有更新均应记录在档案中，并注明更新时间和人员。

3. 档案查阅与共享3.1. 医生和护士可根据需要随时查阅患者的健康档案。

3.2. 档案查阅应符合相关隐私和数据保密规定，确保患者信息安全。

3.3. 在必要时，医生和护士可与其他医疗机构共享患者的健康档案，但应经过患者同意或法律授权。

4. 档案归档与销毁4.1. 健康档案应按照一定的时间周期进行归档和销毁。

4.2. 归档的档案应存放在安全、防火和防水的地方，确保长期保存。

4.3. 档案销毁时，应按照相关法律法规的要求，采取安全可靠的方式进行销毁，防止信息泄露。

注意事项- 操作人员应对健康档案的管理和操作流程进行必要的培训和教育。

- 操作人员应严守隐私和数据保密的原则，确保患者信息的安全。

- 操作人员应定期检查档案的完整性和准确性，并及时进行补充和修正。

以上为健康档案操作方案，希望能够帮助您规范和简化健康档案的管理和操作流程，提高工作效率和数据准确性。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

全科医学的个人健康档案建立的实训报告全科医学的个人健康档案建立的实训报告一、引言个人健康档案是一种重要的医疗管理工具，它能够记录和整理个体的健康信息，为医生和患者提供便捷的参考。

全科医学作为一门综合性学科，致力于提供全面的医疗服务，因此建立个人健康档案对于全科医生来说至关重要。

本报告旨在介绍全科医学个人健康档案建立的实训过程及成果。

二、实训目标1.了解个人健康档案的重要性和作用；2.掌握建立个人健康档案的方法和技巧；3.培养记录和整理健康信息的能力；4.提高对患者病情分析和诊断准确性。

三、实训内容1.了解个人健康档案个人健康档案是指记录患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容的文件或电子文档。

它可以帮助医生更好地了解患者的病情，制定更合理有效的治疗方案。

2.建立个人健康档案的方法和技巧（1）收集基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等；（2）记录病史：详细询问患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等；（3）进行体格检查：包括测量体温、血压、心率等生理指标；（4）辅助检查结果：如血常规、尿常规、X光片等。

3.记录和整理健康信息个人健康档案需要准确记录和整理患者的健康信息，以便医生进行病情分析和诊断。

在实训中，我们学习了如何使用电子病历系统来记录患者的就诊信息，同时也了解了纸质档案的管理方法。

4.提高对患者病情分析和诊断准确性通过建立个人健康档案，医生可以更好地了解患者的病情，从而提高对其疾病的分析和诊断准确性。

在实训中，我们学习了如何根据个人健康档案中的信息来判断患者的病情，制定相应的治疗计划。

四、实训成果1.建立了完整的个人健康档案通过实训，我们成功地建立了完整的个人健康档案，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。

这些档案将为日后的诊断和治疗提供重要参考。

2.提高了对患者病情分析和诊断准确性通过学习和实践，我们掌握了使用个人健康档案进行病情分析和诊断的方法和技巧。

全科医学概论知识要点全科医学的定义全科/家庭医学是面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的综合性医学专科，产生于20世纪60年代，是一门新型临床二级学科，范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。

全科医生的定义全科医生又称全科/家庭医师(general practitioner / family physician)，是执行全科医疗的卫生服务提供者，是世界卫生或家庭医生(family doctor)组织公认的高质量的初级卫生保健工作的最佳提供者。

全科医生的角色及双重守门人的涵义(1)对病人与家庭：医生----健康监护人(代言人)----咨询者---卫生服务协调者；(2)对医疗保健与保险体系；(3)对社会：社区/家庭成员、社区健康组织与监测者；双重守门人：作为首诊医生和医疗保健体系的'门户”医疗保险体系的“门户”。

全科医生的素质(1)强烈的人文情感：热爱、兴趣一基本前提；(2)出色的管理能力：管理、协调---团队核心；(3)执着的科学精神：严谨、合作一终身学习。

全科医疗基本原则与特点(1)基层医疗保健；(2)人格化照顾；(3)综合性照顾；(4)持续性服务；(5)协调性服务；(6)可及性服务；(7)以家庭为照顾单位；(8)以社区为基础的照顾；(9)以生物一心理一社区医学模式为理论基础与诊治程序；(10 )以预防为导向的照顾；(11)团队合作的工作方式。

以社区导向的基层医疗(COPC)的内容社区导向的基层医疗(community—oriented primary care，COPC)是「-种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略，指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。

将个人为单位、治疗为目的的基层医疗与以社区为范围、重视预防保健的社区医疗两者有机结合进协调性的基层医疗实践中。

第十章全科医疗健康档案第十章全科医疗健康档案全科医疗健康档案是指对个体全面健康状况进行记录、分析和管理的档案系统。

它包含了个人的疾病史、手术史、家族病史、药物过敏史等健康信息，旨在为医务人员提供全面了解患者健康状况的便利，为健康数据分析和科学研究提供依据。

全科医疗健康档案是现代医疗系统中的重要组成部分，对个人健康管理和医疗资源优化分配起着重要作用。

一、全科医疗健康档案的重要性全科医疗健康档案的建立和完善对于医务人员在治疗过程中的决策和干预提供了依据和指导。

通过全面了解患者的健康状况和疾病史，医务人员可以制定个性化的治疗方案，减少误诊和漏诊的可能性，提高治疗的准确性和效果。

此外，全科医疗健康档案还有助于优化医疗资源的分配。

通过对大量的健康数据进行分析，可以发现患者群体中的共同疾病特征和流行趋势，及时采取相应的措施进行防控和治疗，提高资源利用效率，减轻医疗系统的负担。

二、全科医疗健康档案的内容全科医疗健康档案的内容主要包括个人基本信息、疾病史、家族病史、过敏史、用药史、手术史等。

个人基本信息包括姓名、性别、年龄、身高、体重等基本身体特征，以及联系方式、紧急联系人等联系方式，这些信息有助于医务人员快速了解患者的基本情况。

疾病史记录了患者曾经患过的疾病，包括传染病、慢性病、手术史等。

通过对疾病史的记录和分析，可以了解患者的疾病经历和治疗效果，为后续的治疗提供依据。

家族病史记录了患者家庭成员的疾病情况，这对于了解患者遗传病风险具有重要意义。

家族病史中常见的疾病包括高血压、糖尿病、心脏病等，这些疾病在家族中的发病率较高，通过对家族病史的了解，可以预防和及早发现这些疾病。

过敏史记录了患者对某些药物或食物的过敏情况。

全科医疗健康档案中的过敏史信息对于日常的医疗干预和手术过程中的麻醉药物选择等具有重要意义，可以避免因过敏反应引起的不良反应。

用药史记录了患者过去使用的药物情况，包括药品名称、使用剂量和持续时间等。

这对于医务人员了解患者药物使用情况和药物副作用具有重要意义，可以避免药物相互作用和滥用引起的健康问题。

健康档案各项管理制度范文一、背景介绍健康档案是个人健康生活的记录和管理工具，通过对个人的健康状况、疾病史、治疗记录等信息的收集和整理，可以为医疗机构提供参考，促进健康管理和医疗服务的提供。

健康档案的管理制度是指对健康档案的收集、整理、存储、使用等方面进行规范和管理的制度。

本文将从以下几个方面进行详细的介绍。

二、健康档案的收集1. 健康档案的来源健康档案的来源主要包括医疗机构、个人、社区卫生服务机构等。

医疗机构应当将就诊记录、药物处方、检查报告等相关信息纳入健康档案。

同时，个人也应积极参与健康档案的建设，主动提供个人的健康信息。

2. 健康档案的内容健康档案的内容应包括个人的基本信息、健康状况、疾病史、家族史、过敏史、用药史等。

其中，个人的基本信息包括姓名、年龄、性别、联系方式等；健康状况包括身高、体重、血压、血糖等；疾病史包括患病时间、临床表现、治疗情况等。

三、健康档案的整理1. 健康档案的分类健康档案的分类可以根据不同的疾病类型、医疗机构等进行划分。

对于不同类型的疾病，应当建立相应的档案分类，方便医疗机构进行查阅和管理。

同时，不同医疗机构的健康档案也应按照机构的层级进行分类，方便上级机构进行统筹管理。

2. 健康档案的整理方法健康档案的整理方法可以采用纸质记录和电子记录相结合的方式。

对于检查报告、药物处方等纸质文件，应当进行归档管理。

而针对个人的基本信息、疾病史等，可以建立电子档案，便于信息的检索和管理。

四、健康档案的存储1. 健康档案的存储位置健康档案的存储位置可以根据不同的医疗机构进行规范。

一般情况下，医疗机构应当设立专门的健康档案室，并配备专门的保管人员进行管理。

同时，对于电子档案，应当建立相应的数据库进行存储。

2. 健康档案的保密性健康档案的保密性是非常重要的。

医疗机构应当制定相应的保密措施，确保患者的隐私不被泄露。

同时，医疗机构内部的人员也应签署保密协议，并接受相关的保密培训，提高对患者隐私的重视程度。

编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案（基层医疗卫生机构部分）姓名：现住址：户籍地址：联系电话：街道（乡镇）名称：居（村）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附表1：个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

编号：采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码（6位）为基础，以乡镇(街道)为范围（3位），村（居）委会（2位），居民个人编码（5位），编制居民健康档案唯一编码。

（详见填表基本要求）2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间和确诊医院，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

1．在健康档案的POMR记录中，主要体现以问题为导向记录模式的内容是D．问题目录和以SOPA形式的问题描述2．对McMaster家庭功能评估模型理解不正确的是A．家庭基本功能是为其家庭成员在各方面的发展提供保障B．有能力解决各种各样的问题C．家庭成员必须进行感情交流D．不是给每个家庭成员都分配角色任务E．家庭有能力适当控制其成员的行为3．全科医生有关转诊的责任不包括A．对于住院患者，每隔三天到医院看望患者一次B．患者转诊后继续保持与专科或顾问医生的联系，随时了解患者的情况C．对专科或顾问医生提供有关患者的详细资料D．为患者选择转诊的专科或顾问医生E．患者转诊后继续保持与患者的联系4．全科医生与专科医生的区别不包括A．是否接受全科医学专门训练B．接受医学模式的基础是否相同C．是否全面掌握各科业务技术D．是否提供连续性、整体性服务E．是否提供预防、医疗、保健、康复一体化服务5．全科医疗的基本特征不包括A．连续性服务B．以患者为中心的服务C．以社区为基础的服务D．以家庭为单位的服务E．仅依靠全科医生进行诊疗的服务6．全科医疗的基本原则不包括A．人格化服务B．连续性服务C．可及性服务D．以家庭为单位服务E．以医疗为中心的服务7．全科医疗中患者管理的原则不包括A．充分利用社区和家庭资源对患者进行合理的处置B．向患者详细解释病情、治疗的内涵和预期结果C．治疗要考虑副作用和花费D．考虑伦理学的相关问题E．不使用替代疗法8．有关家庭咨询的描述不正确的是A．家庭咨询的对象是整个家庭B．家庭咨询的内容是所有成员的共同问题C．咨询需要建立一种互相信任、平等相处的人际关系D．咨询者可以代替被咨询者去解决问题E．家庭咨询和家庭治疗是一个连续的过程9．家庭所在的社会文化传统"规定"而形成的权威，属于A．传统权威型10．以患者为中心的全科医疗服务，其指导原则不包括A．建立以全科医生为核心的工作团队，发挥团队的合作功效B．重视疾病的同时，更重视患者的患病感受和患者的健康观和价值观C．满足患者提出的各种要求D．尊重患者的权利E．注重提供机会性的预防服务11．全科医生应具备的能力不包括A．处理常见疾病与疾患的能力B．注重治疗各科疾病的能力C．人际交往的能力D．服务于个人、家庭、社区的能力E．经营和管理的能力12．在家庭照顾的"提供医学信息和建议"一项中，对全科医生哪项技能不要求A．能经常明确地同病人交流有关医学问题，并对家庭成员进行治疗B．询问家庭成员有关疾病问题以明确病因，并询问有关治疗的信息C．对家庭如何为病人提供医学服务，帮助病人恢复健康提出建议D．对有病人的家庭功能进行系统化评价E．能简单地识别影响治疗效果的家庭功能紊乱，并转诊给相应的治疗医师13．全科医疗与专科医疗的区别不包括A．对服务对象责任的持续性与间断性B．处理疾病的轻重、常见与少见C．是否以治愈率和患者满意度考核服务质量D．是否使用高新昂贵的医疗技术E．服务人口的多少与流动性14．全科医生早期发现病人的有效方法是D．个案发现15．McMaster家庭评估模型理解不正确的是A．家庭是解决问题的有效单位B．家庭成员必须进行感情交流C．不是每个家庭都必须执行一些基本任务D．要考虑家庭成员个性的发展E．McMaster家庭评估模型对家庭功能整体评估提供了基本思路16．以下何种做法可能不利于医患交流A．注意语言个体化B．没定程序化的礼貌用语C．必要的重复D．及时表扬与鼓励E．使用副语言和身体语言17．家庭的意义是A．有助于满足家庭成员的各种需要，促进成员的自身发展，同时各成员之间有相互依存，互相促进作用18．有关家庭角色的描述，不正确的是A．家庭角色反映了家庭成员在家庭中的位置B．家庭角色的改变与社会潮流、文化背景有关C．家庭角色功能的优劣是影响家庭功能的重要因素D．良好的家庭角色转换功能并不体现较好的家庭角色功能E．全科医生应对家庭角色有良好的判断能力19．下列哪项不是核心家庭的特征A．家庭成员少B．家庭结构简单C．家庭关系单纯D．家庭事件发生的几率相对较小E．家庭可利用的社会资源较多20．下列不与健康伤害相关的家庭生活事件是A．丧偶B．父母离婚C．家庭成员严重纠纷D．子女结婚E．家庭贫困21．以下哪项不是周期性健康检查项目的选择条件A．所查疾病或健康问题必须是社区的重大卫生问题B．对问题有有效的治疗方法C．所检查的疾病有较长的潜伏期D．老年人是周期性健康检查的对象E．整个检查、诊断和治疗过程符合成本效益22．关于"周期性健康检查"不正确的理解是A．应用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而定期进行的健康检查B．研究的对象是无症状的个体C．目的是早期发现患者的健康危害因素D．主要针对一级预防E．针对各种高危人群和不同年龄、性别的人群检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率23．社区内卫生管理不包括A．环境卫生B．食品卫生C．精神卫生D．儿童少年卫生E．劳动卫生24．社区诊断中收集资料的方法不包括A．访谈法B．观察法C．问卷调查法D．案例研究法E．报刊剪辑法25．家庭资源理解错误的是A．家庭资源的缺乏可导致家庭危机B．家庭资源仅来源于家庭成员C．家庭资源可表现为物质资源D．家庭资源可表现为精神资源E．家庭资源可分为内、外两种26．理想的医疗保健体系意味着C．基层医疗提供首诊服务，基层医疗与大医院各司其职27．根据个人的能力和兴趣来决定各自所要承担的责任而形成的权威型，属于C．分享权威型29．关于"家庭关怀度指数"描述不正确的是C．用于有功能障碍家庭的整体性评估30．医学伦理学的基本原则中不包括A．人道原则B．有利原则C．公正原则D．救死扶伤原则E．公益原则31．1977年提出"生物-心理-社会医学模式"的学者是B．G．L．EnSle32．全科医学的"持续性服务"意味着C．全科医生对人生各阶段以及从健康到疾病的各阶段都负有健康管理责任33．全科医生应诊的四大任务不包括A．确认并处理现存问题B．对问题进行连续性照顾C．适时提供预防性照顾D．解决病人诊断和治疗问题E．改进病人的就医遵医行为34．Kendel认为家庭生活周期中婚姻阶段成败的关键是C．婚姻生活中良好的自主性、合作性和适应性35．全科医疗健康档案与其他专科病历中的相似之处在于D．临床体征的描述36．关于全科医学定义不正确的是A．是一门具有独特价值观和方法观的综合性的临床医学学科B．是以人为中心，以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学的学科C．是以家庭为单位的初级保健服务D．是包含了"六位一体"服务所有内容的医学保健专业学科E．是以个人为中心，家庭为单位，社会为范围确立研究对象37．对家庭生活周期的正确理解是E．家庭可以在家庭生活周期的某个阶段开始或结束38．有关家庭评估的理解正确的是B．家庭关怀度指数反映出家庭成员对家庭功能的主观满意度39．以患者为中心的患者管理，基本内容是指A．给患者提供信息支持和适当的解释B．给予支持、提出用药的建议C．开处方、进行持续性的预防和随访D．适当的转诊和实验室检查40．关于家庭功能叙述正确的是B．家庭功能具有多样性、独立性41．关于全科医疗的"连续性服务"不正确的说法A．是从生前到死后的全过程服务B．人生各个阶段都可覆盖在全科医疗服务之下C．从健康-预防-疾病负有不间断的管理责任D．社区内所有人口的健康问题都由全科医生亲自处理E．任何时间和地点，全科医生都对其负有连续性责任，要根据病人需要事先或随时提供服务42．按照全科医学的基本原则，全科医疗机构与二、三级医院之间应建立一种契约式的E．双向转诊关系43．1948年世界卫生组织对健康定义为C．健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而且包括在躯体、精神和社会适应方面的完好状态44．家系图的目的A．对家庭背景和潜在的健康问题作出总结解题思路：家系图可用来描述家庭结构、家庭遗传问题、家庭成员相互关系、家庭重要事件等，它能使全科医师迅速掌握家庭有关健康基础情况和重要信息(目的)。

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。

个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区（包村）的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。

居民健康档案内容攻要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。

居民健康档案的内容：1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。

个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。

2、家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。

3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

（一）加强领导，落实责任。

地方各级卫生行政部门要充分认识建立城乡居民健康档案工作的必要性和重要性，加强领导，把建立统一居民健康档案工作作为基本医疗卫生服务制度建设、实现基本公共卫生服务均等化的重要内容纳入议事日程。

要明确各级卫生行政部门的职责分工，县级卫生行政部门是建立城乡居民健康档案工作的责任主体。

要层层落实工作任务，结合本地实际制订工作目标、实施计划和方案，确保建立居民健康档案工作取得实效。

（二）加强宣传，动员居民广泛参与。

各地区要充分发挥广播、电视、报刊、网络等媒体的作用，积极宣传建立统一城乡居民健康档案的重要意义，提高居民健康意识。

县级卫生行政部门和基层医疗卫生机构要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会等基层管理组织和辖区单位的协调与沟通，争取支持, 引导居民自觉自愿参与建档工作。