鼻咽癌的模拟定位及治疗前验证技术操作指引

2021年鼻咽癌靶区勾画和计划设计指南
对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，以下是一些建议和指南：
1. T区的勾画：对于鼻咽癌的原发灶，通常建议将其勾画为高剂量区。

根据肿瘤的大小和位置，可以将其勾画为单一的高剂量区或多个高剂量区，以确保完全覆盖。

2. N区的勾画：对于颈部淋巴结，建议根据预计的风险区域勾画。

常用的方法是根据Anatomic landmarks（解剖标志物）或Risk factors（风险因素）进行勾画。

此外，还可以使用颈部CT或MRI图像来识别潜在的淋巴结转移。

3. 高剂量区和低剂量区的定义：通常，高剂量区是指处于目标体积内的肿瘤组织，而低剂量区是指处于高剂量区之外的正常组织。

在勾画过程中，应尽量减少低剂量区的接触，以避免对正常组织造成不必要的损伤。

4. 保护关键器官：在勾画和计划设计过程中，应特别注意保护关键器官，如脑干、眼睛、听觉器官等。

通过控制剂量分布和优化剂量传递路径，可以减少对这些器官的辐射损伤。

5. 根据患者个体化特点进行调整：每个患者的解剖结构和肿瘤特点都不同，因此在勾画过程中应考虑患者的个体化特点。

这可能包括根据肿瘤的生物学特征和分期来调整靶区勾画。

总之，对于2021年鼻咽癌的靶区勾画和计划设计，应根据患
者的个体化特点和最新的指南建议，进行综合评估和优化处理，以确保最佳的治疗效果同时最大限度地减少副作用。

鼻咽癌精确放疗加同步化疗临床路径一、鼻咽癌精确放疗加同步化疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。

中医诊断：第一诊断为鼻咽癌（疾病编码：BWA040）。

西医诊断：第一诊断为鼻咽恶性肿瘤（疾病编码：C11.901）（非M1且治疗中不出现影响放疗的并发症及合并症）。

（二）诊断依据。

西医诊断：根据《临床诊疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年版）。

1.症状：涕血、鼻出血、鼻塞、耳鸣、听力减退、头痛、颈部淋巴结肿大、颅神经损害或远处转移症状。

2.体征：鼻咽部、颈部有新生物。

3.辅助检查：间接鼻咽镜、纤维或电子鼻咽镜、鼻咽部增强CT和（或）MRI、全身骨扫描或PET检查。

4.病理学[鼻咽部和（或）颈部转移灶]明确诊断。

中医证候诊断：参照中国中医药出版社出版的2011版《中医肿瘤学》。

鼻咽癌临床常见证候：1.1、热毒蕴肺型：鼻塞流脓涕或涕中带血，头痛发热，心烦失眠，咽干口苦，耳鸣耳聋，大便秘结，小便黄，鼻腔粘膜充血甚至溃疡，舌质红，苔薄白或少苔，脉弦细或细数或滑数。

1.2、瘀血阻络型：鼻塞脓涕，涕血色紫黑，头痛，耳鸣，复视，口干喜冷饮，鼻咽部肿块，颈部肿块凸出，质坚硬，舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，苔薄黄，脉弦细或涩。

1.3、痰浊内阻型：鼻塞涕多，头晕头重，胸闷痰多，恶心呕吐，纳呆，口干不欲饮，耳内胀闷，大便溏薄，鼻咽粘膜水肿，分泌物多，颈部有转移性肿块。

舌质暗淡或淡红，体胖边有齿印，苔白腻，脉弦滑或细滑或濡细。

1.4、气阴两虚型：神疲乏力，少气自汗，头痛，五心烦热，失眠，口干咽痛，间有涕血，唇焦舌燥，形体消瘦，影像吞咽，尿赤便干，口咽粘膜充血、糜烂，舌质红少苔、无苔，或有裂纹，脉细滑或细数。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床治疗指南-耳鼻喉头颈外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《头颈肿瘤综合治疗专家共识》（中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010年）、《中国鼻咽癌诊疗指南》（中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会，2007年）、《2010鼻咽癌调强放疗靶区及剂量设计指引专家共识》（中国鼻咽癌临床分期工作委员会，中华放射肿瘤学杂志，2011年）、《2012ESMO临床实践指南：鼻咽癌的诊断、治疗与随访》（欧洲肿瘤内科学会）。

鼻咽癌的放射治疗计划设计与评估鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种相对较少见但较为恶性的头颈部肿瘤。

由于其特殊的解剖位置和容易发生淋巴结转移的特点，治疗鼻咽癌通常采用综合治疗，其中放射治疗是治疗鼻咽癌的关键手段之一。

放射治疗计划设计是确保患者在治疗过程中能够获得最佳疗效并最大限度减少危害的重要步骤。

下面将对鼻咽癌的放射治疗计划设计以及评估过程进行探讨。

一、放射治疗计划设计1. 患者评估和分期放射治疗计划设计的第一步是对患者进行全面评估和合理分期。

这包括对患者的病史、体格检查、影像学检查（如MRI、CT等）、病理检查等多种手段的综合应用，以确定肿瘤的位置、分期、与周围组织的关系等信息。

2. 靶区划定根据鼻咽癌的位置及其淋巴结转移规律，需要合理划定治疗的靶区。

一般来说，放射治疗的靶区包括原发肿瘤灶、颈部淋巴结区域等，同时还需避开关键器官（如脑干、眼球等）。

3. 剂量分配放射治疗计划设计时，需要考虑到剂量的分配。

根据肿瘤的大小、分期、淋巴结转移情况以及患者的整体状况等因素，制定合理的剂量分配方案，确保肿瘤组织受到足够的放射剂量，同时尽量避免对周围正常组织的伤害。

4. 照射技术选择放射治疗计划设计中，选择合适的照射技术对于治疗效果至关重要。

常用的照射技术包括立体定向放射治疗（stereotactic radiation therapy，SRT）、调强放射治疗（intensity-modulated radiation therapy，IMRT）等。

根据具体情况选择合适的照射技术，可以更好地保护正常组织，提高治疗的精确性和疗效。

5. 治疗计划评估完成放射治疗计划设计后，需要进行治疗计划的评估。

评估的内容包括剂量分布、靶区覆盖情况、剂量与毒副作用之间的平衡等。

通过评估，可以进一步优化治疗计划，确保治疗效果的最大化和患者的安全。

二、放射治疗计划评估按照治疗计划的设计，进行放射治疗后，有必要对治疗的效果进行评估。

鼻咽癌模拟定位操作程序鼻咽癌的治疗照射技术操作过程中，针对等中心的放射首先要通过模拟机下的常规操作进行定位，以明确需要的照射靶区[1]，医院的相关技师协助医生在模拟机下共同进行定位操作，从而制定鼻咽癌的放疗计划。

操作技师必须准确按照操作规范一步一步地进行，我院自2005年开展鼻咽癌等中心照射技术以来，已经完成了500余例X线常规模拟定位，经过不断学习和总结，形成了规范化的一套操作流程，主要有以下四个步骤，仅此作简要介绍。

1 头颈部摆位1.1 模拟定位前与病人的谈话，谈话的主要目的是告知病人模拟定位的全部操作过程和做面罩时需要注意的地方。

应尽可能消除患者的思想顾虑，让患者放轻松，消除紧张情绪，并且让患者积极主动地配合定位。

避免做面罩及定位过程中不必要的精神紧张以致影响模拟定位的质量。

1.2 体位的选择1.2.1 面颈联合野的体位调整面颈联合野是临床当中常用的照射野，定位该照射野时，必须让患者将头摆正不过仰，放松呼吸，此时，技师可以根据需要选择不同的型号泡沫枕让患者颅底线尽可能地垂直于床面，尽量使病人身体感觉自然和舒服。

1.2.2 面颈分野的体位调整面颈分野“头颈过伸位”是面颈分野的最佳摆位，选择不同的型号泡沫枕，让患者头尽量后仰，使下颌骨缘与枕后底部连线垂直于床面。

1.3 确定头颈部的位置在制作面模前的固定工作，一定要依据病人的头部、颈部和体位来确定如何在模拟定位使用激光进行精确的定位器工作。

我们经过多年实践操作，发现头部和颈部位置端正好可以让病人觉得仰卧舒适，而且符合治疗的技术要求，因而头颈部仰卧位是制模前的最佳摆位。

在摆位确定好之后，定位操作开始，首先技师在病人两支耳朵的耳屏两边用定位室内的水平线激光穿过，然后再将垂直线激光穿过病人两支耳朵的耳屏下面或两个外耳孔。

如果病人脸颊出现畸形或不对称的现象，应及时纠正，用垂直的激光线变为过两支耳朵的耳根上边缘，另外，再用纵向方向的激光线穿过病人的头部和身体的正中间的矢状线。

鼻咽癌诊治规范(权威)鼻咽癌诊疗规范复旦大学附属肿瘤医院鼻咽癌多学科综合治疗组鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其中华南地区发病率最高。

鼻咽癌的发病因素至今尚未完全明确，可能与EB病毒感染，遗传因素，进食腌制食物和居住受污染空气的环境等有关。

鼻咽腔解剖虽较为简单，但鼻咽邻近的结构较为复杂和重要。

鼻咽部正对后鼻孔，是鼻腔的直接延续，是咽部最宽的一部分。

由后鼻孔到软腭游离缘的平面即为鼻咽腔，横径4cm，垂直径4cm，前后径2cm。

鼻咽癌的肉眼形态分为结节型，菜花型，黏膜下型，浸润型和溃疡型。

我国的病理组织类型主要是低分化鳞癌（非角化型鳞癌）占85～90％，高分化鳞癌（角化型鳞癌）占5％，未分化癌占5％，其他类型的癌占5％左右，包括腺癌、腺样囊性癌（圆柱瘤）、黏液表皮样癌、恶性多形性腺瘤、恶性混合瘤等。

WHO 分为三型：I型为角化型鳞状细胞癌；II型为非角化型鳞状细胞癌；III型为低分化癌或未分化癌。

鼻咽癌最常见颈淋巴结转移，远处转移的发生部位依次为骨、肝和肺等。

【临床表现】鼻咽癌可以没有任何临床症状仅以颈部肿块表现，有些仅通过体检时的EB 病毒血清学的普查，怀疑鼻咽癌后经鼻咽组织活检确诊为鼻咽癌。

鼻咽癌的临床表现主要表现为鼻咽肿物和肿物侵犯的部位产生不同的症状和体征以及颈部肿块和颅神经受累产生相应症状和体征。

1、鼻咽局部病变引起的症状：头痛、鼻塞、鼻衄、涕血、耳鸣、听力下降。

2、颈部肿块：颈淋巴结转移率高达60%~86%，其中以上颈淋巴结转移最多，双颈淋巴结转移也达30%～50%。

3、鼻咽肿物局部侵犯与临床表现：（1）口咽受侵：吞咽受阻，呼吸不畅，张口可见肿物或黏膜下隆起。

（2）鼻腔侵犯：从后鼻孔侵入鼻腔，有鼻塞、鼻衄，呼吸不畅。

（3）眼眶侵犯：视蒙、复视、视力下降、眼眶胀痛、眼球外突。

（4）颞下窝受侵：从咽旁蔓延至颞下窝，可致面麻、张口困难和颞区隆起。

（5）鼻咽肿瘤局部继发感染：可有脓血涕、臭味、头疼、出血发热等。

鼻咽癌放疗在 CT-SIM上首次摆位的误差分析摘要目的：通过分析鼻咽癌放疗在CT-SIM上与千伏级锥形束CT引导下复位验证的误差数据，探讨鼻咽癌在CT-SIM上首次摆位的精度。

方法：20例鼻咽癌放疗患者，在CT-SIM上进行首次摆位，并用CBCT复位验证，分别测量在X(左右)、Y（头脚）、Z（腹背）三个方向上的误差数值，比较两种不同复位验证方法的误差，通过配对样本t检验分析配准结果。

结果：在CT-SIM和CBCT复位验证上误差分别为X方向（1.12±0.38）mm、（1.20±0.45）mm，Y方向（1.27±0.31）mm、（1.10±0.49）mm，Z方向（1.10±0.40）mm、（0.97±0.34）mm,差异无统计学意义（P＞0.05）。

结论: 鼻咽癌放疗在CT-SIM首次摆位与锥形束CT复位验证精度高度一致。

关键词：锥形束；鼻咽癌；复位验证；放射治疗前言鼻咽癌是两广地区高发的一种鼻咽粘膜恶性肿瘤，其发病隐匿，呈浸润性生长，主要以放射治疗为主的综合治疗策略，能获得较好的疗效[1-3]。

在近十几年中，鼻咽癌患者的数量逐步增多，对放射治疗的需求不断增加，这对治疗设备的工作效率和可靠性提出了极高的要求。

基于CBCT的摆位验证需要经过首次摆位、CBCT扫描和医生纠正摆位误差等步骤，过程较为繁琐，占用大量直线加速器的治疗时间(4)。

大大的降低了设备的工作效率。

利用CT-SIM摆位方法可以提高现有放疗设备的使用率和整个放疗的工作效率。

材料与方法1.1一般资料与设备选取2021年1至5月期间在本院肿瘤科接受放射治疗的鼻咽癌患者20例做研究对象。

其中男15例，女5例，年龄31~63岁，中位年龄48岁。

使用西门子16排大孔径CT-SIM(配三维激光系统) 、Varian OBI锥形束CT系统、 MEDRAD Vistron Plus高压注射器和Raystation治疗计划系统（瑞典RaySearch公司生产，型号4.7.5.4）。