内科学 循环系统病案分析

01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。

患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。

近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。

偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。

既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。

其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。

○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。

1 [提示] 姜××，男，70岁，2000年2月4日入院。

主诉反复心前区疼痛13年，加重1天。

现病史病人于13年前突发心前区疼痛，为持续性闷痛，阵发性加重，持续数小时，在某医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，经治疗一个月好转出院。

此后间歇出现心前区疼痛，长期口服消心痛、心痛定、阿司匹林。

于入院前一天，洗澡后出现心前区疼痛，向左肩背部放散，伴恶心、呕吐一次。

急诊检测，心电图显示阵发性室性心动过速（图32），积极治疗病情好转后入院。

病来无晕厥，无气短及浮肿。

体格检查神志清楚，呼吸平稳，血压140/80mmHg，口唇无发绀，双肺无啰音，心率100次/分，律齐，未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及。

双下肢无浮肿。

辅助检查心电图见图33。

问题1 在急诊室病人出现室性心动过速是否需要治疗？当时医生如何抢救最为合理？解说需要积极抢救治疗。

因为对于室性心动过速的治疗一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室性心动过速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室性心动过速也应考虑治疗。

该病人为一冠心病，陈旧性心肌梗死患者，即使出现非持续性室性心动过速，也应立即处理。

对于室性心动过速病人的处理原则是如无显著的血液动力学障碍，首先给予药物治疗，如病人已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足的症状，应迅速行直流电复律。

该病人当时出现明显的心绞痛症状，因此，最合理的处理是立即直流电复律，同时给予利多卡因静脉滴注。

问题2 该病人13年前“急性前壁心肌梗死”之诊断是否成立？目前诊断是什么？进一步还可以做什么检查证实？解说该病人为一70岁老年男性，13年前发病时57岁，发作当时心前区持续性闷痛，虽然现已没有当时心电图及心肌酶谱资料，但本次发病入院后心电图（图33）V1～4有病理性Q波，I、aVL及V4～6ST段下移0.1～0.2mv，T波倒置。

循环系统疾病习题-病例分析
1、男，40岁。

患高血压2年，未予系统检查和治疗。

因情绪激动出现头痛、头晕、呕吐、气促1小时急诊入院。

查体：血压240／130mmHg，脉搏124次／分。

双下肺可闻及湿性罗音。

心界向左下扩大，心率130次／分，心律不齐，心音强弱不等。

根据以上病例回答：
（1）初步诊断及其依据；
（2）诊断和治疗的具体方案。

2、男，54岁。

突发胸骨后闷痛伴气促1小时。

既往有高血压病和高脂血症病史，血压最高达170／110mrnHg。

检查：血压160／100mrnHg，呼吸36次／分，强迫端坐位，面色灰白，口唇发绀，大汗，两肺满布湿性罗音和哮鸣音，心率每分钟120次左右，律不齐，有频发早搏，4～6次／分，心尖区第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。

心电图示：频发室性早搏，V1~V5导联ST段弓背向上抬高，与T波融合成单相曲线。

根据以上病例回答：
（1）完整诊断及其依据；
（2）目前治疗原则及具体措施。

循环系统疾病病案分析（一）患者男，65 岁，反复头昏头痛10 年，突起呼吸困难 1 天入院，患者出现大汗，咯粉红色泡沫痰。

体查：BP200/100mmHg, 双肺满布湿罗音和哮鸣音，心率120 次/ 分，心律绝对不齐。

请回答：①患者最可能的诊断是什么？②应采取哪些抢救措施？（二）患者，女，34岁。

因发热、咳嗽、咯血10天，加重伴心悸2天，于2005年12月20日入院。

患者于10天前开始畏寒、发热、体温38～39℃左右，伴有胃纳减退、全身不适、盗汗、头晕，曾在当地乡卫生院用青霉素等药无效。

在入院前2天突然出现心悸、尿少。

既往曾有关节酸痛及扁桃体炎反复发作史，2年前曾在当地医院诊断为“心脏病”，3周前曾患过“上感”。

体格检查：T39.2℃，P95次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。

神志清，急性病容，消瘦，面色苍白，前胸及两下肢皮肤可见散在淤点，中心呈白色。

颈软，颈静脉无充盈，两肺呼吸音稍粗糙，未闻干湿啰音。

心浊音界向左下扩大，心率115次/分，心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻Ⅱ级舒张期隆隆样杂音及Ⅲ级全收缩期杂音，粗糙，向左腋下传导，胸骨左缘第3～4肋间可闻Ⅱ级舒张期叹气样杂音。

腹平软，无明显压痛，肝未触及，脾肋下2cm，质软，轻度压痛。

两下肢膝关节以下凹陷性浮肿。

脊柱、神经系统无异常发现。

实验室检查：血白细胞计数14×109/L，中性80%；血红蛋白60g/L；血小板190万/L，出凝血正常。

血沉45mm/h，抗“0”<500单位。

尿常规蛋白（+），红细胞（++）。

X线胸片示左心室扩大，肺动脉段突出；右前斜位食道吞钡可见食道压迹加深，两肺正常。

腹部平片和B超检查未见两肾和输尿管有结石。

请回答：1、本病例的完整诊断。

需要进一步做哪些检查？2、本例的心律失常存在什么危险？3、写出该病例的护理诊断与措施？4、如何进行健康指导？(三)男性，30岁，10年来阵发性心悸，每次心悸突然发作，持续半小时至3小时不等，此次发作持续半小时而来就诊。

病例讨论6例病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥病例2胸闷、气短、浮肿病例3头晕、头痛，气短、胸闷,双下肢浮肿病例4咳嗽、咳痰，呼吸困难病例5呼吸困难、咳嗽、咯血病例6发作性胸痛、胸闷病例1阵发性胸骨后疼痛，晕厥于××，男性，48岁。

主诉阵发性胸骨后疼痛2年,加重20天伴晕厥1次.现病史患者2年前于快速步行时出现胸骨后疼痛，呈憋闷样疼痛，位于胸骨中段，范围约手掌大小,休息后约3～5分钟左右疼痛逐渐缓解.此后每于快速步行、工作劳累或者情绪激动时均出现上述症状，休息后或者自服速效救心丸症状能缓解。

20天前工作劳累时再次出现胸骨后憋闷样疼痛伴大汗，疼痛程度较前明显加重，被迫休息约20余分钟后症状缓解。

此后发作次数较前频繁.10天前患者于上班途中突发意识不清,跌倒,小便失禁,具体持续时间不详，当时无恶心呕吐及抽搐,无肢体活动功能障碍。

醒后自觉胸骨后持续性闷痛伴大汗，就诊于当地医院住院治疗（具体不详），症状缓解不明显，为求进一步诊治转诊我院.病程中无发热，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无夜间憋醒，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐,饮食、睡眠良好，二便如常。

既往史高血压病史8年，血压最高达145/110mmHg,曾规律服用珍菊降压片1片/次，每日3次，血压控制在130/80mmHg左右，近1年停用降压药物,血压维持在130/80mmHg左右。

“腔隙性脑梗塞”病史8个月。

“甲状腺功能减退症”病史8个月(具体治疗不详）。

否认肝炎、结核、肾病病史，有吸烟史。

体格检查T 36.8℃；Bp：右上肢125/70mmHg，左上肢120/70mmHg,右下肢130/75mmHg，左下肢130/80mmHg。

R 18次/分;P 76次/分。

口唇无发绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干、湿音，心界无扩大，心左界最远点位于左第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率76次/分,节律规则,A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音,未闻及心包摩擦音.腹软，无压痛,肝、脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

（一）病例摘要男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。

以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。

曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。

既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。

查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。

化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L.分析步骤1．诊断及诊断依据诊断（1）高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV（2）高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）（3）肺部感染诊断依据（1）高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率（2）高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在Bp160/100mmHg；心功能IV级（3）肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音2．鉴别诊断（1）冠心病（2）扩张性心肌病（3）风湿性心脏病二尖瓣关闭不全3．进一步检查（1）心电图、超声心动图（2）X线胸片，必要时胸部CT（3）腹部B超1分（4）血A/G，血K+，Na+，Cl-4．治疗原则（1）病因治疗：合理应用降血压药（2）心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药（3）对症治疗：控制感染等（二）病例摘要男性，60岁，心前区痛一周，加重二天一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。

第四章循环系统病案摘要：张XX，男，56岁主诉：因反复头昏头痛15年，加重半年伴视物模糊一天入院。

病史：患者15年前无明显诱因出现轻度头昏头痛，尤以午后及情绪激动后为著。

休息后可缓解。

未加重视。

以后，上述症状反复出现并逐年加重。

去年体检时发现血压高，约220／110mmHg，服“降压灵”后，症状有所减轻。

近半年来，因工作繁忙，头痛明显加重，昨日因情绪激动后出现视物模糊，遂来院诊治，门诊以高血压之诊断收入。

体检：血压250／120mmHg，脉搏98次／分，呼吸20次／分，面色红润，神志清楚。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

眼底检查：动脉呈银丝状，动静脉交叉压迹明显，左眼底可见散在出血及渗出物。

肺部检查无异常。

心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1．5cm，心界向左下方扩大，心音有力，心率98次／分，律齐，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音增强。

余各瓣膜听诊区未闻及异常心音及杂音。

讨论内容：1. 该患者的可能诊断是什么？2. 引起或加重高血压的可能因素是什么？3. 血压升高对心脏功能有何影响?4. 如果高血压得不到控制，还可能有哪些脏器受累，为什么？5. 机体在正常情况下可通过什么机制调节血压？6. 高血压病的治疗原则是什么?1.首先我们对病案进行分析:正常人体血压为收缩压/舒张压大约120/80mmHg，而病案中的患者血压达到了250/120mmHg，远远超过正常范围，脉压达到130mmHg，收缩压升高明显，脉压也高于正常水平。

患者心率为98次/分，率齐，虽然很接近正常范围的上限，不过仍属正常范围。

患者主动脉区第二心音增强，多为体循环阻力增强所致。

外周阻力增强和大动脉弹性减弱都可以导致体循环阻力增强，因此推测患者可能动脉血管粥样硬化使得大动脉弹性减弱。

患者心界向左下方扩大，心尖处可闻及吹风样收缩期杂音。

收缩期杂音分为两类：生理性杂音和病理性杂音。

吹风样收缩期杂音可能为生理性杂音，不过此杂音多发生于青少年，而患者年龄已经达到56岁。