修肾活检病理诊断(3)

肾活检病理诊断标准全国肾活检病理诊断研讨会2000年5月23日至6月2日，中华医学会肾脏病分会在北京举办了全国肾活检病理诊断研讨会及2000年国际肾脏病理继续教育课程。

国内外200多位肾脏疾病临床及病理专家参加了会议，对我国肾活检病理诊断的现状和存在的问题进行了认真的讨论。

为了使我国肾活检病理诊断工作进一步规范化，共同制定了这份肾活检病理诊断标准的指导意见，供大家参考。

大家一致认为，满意的肾活检标本是病理诊断的首要保证，标本中应不少于10个肾小球。

免疫病理、光镜检查和透射电镜检查，是肾活检病理诊断的3种重要的手段，免疫病理和光镜检查是开展肾活检病理诊断的必备条件，电镜检查也应在独立或协作的形式下尽快开展。

建立一支训练有素的技术员队伍是开展这项工作的重要保证。

光镜标本以10％的甲醛溶液或其他特殊固定液固定，室温或4℃保存。

光镜标本的质量标准是：切片薄(2～3μm)而平整，染色种类(HE、PAS、PASM、Masson、Fibrin)要足够，因为每一种染色均有其特定的用途，如HE染色是病理检查必用的常规染色方法，主要观察细胞核进而辨认细胞种类、观察肾小管上皮细胞变性和萎缩，是理想的染色方法；PAS染色方法可以观察糖原物质，并可显示基底膜和系膜基质；PASM对基底膜的显示更为精细；Masson染色除显示基底膜外，尚可观察一些特殊蛋白的沉积，如免疫复合物等，此外也可显示纤维化的病灶；Fibrin染色可显示血栓和纤维素样坏死等病变。

免疫病理检查包括免疫荧光或免疫组化，免疫荧光标本以生理盐水保持湿润，可在冰冻条件下较长时间保存，或在4℃条件下短时间保存，在制作优秀冰冻切片的基础上，要能进行多种抗原、抗体和补体(IgG、IgA、IgM、补体C3、Clq、C4及Fibrin、轻链蛋白、生物性抗原等)的检查，尽管该法的设备复杂而昂贵，荧光易淬灭，但因其灵敏而快速，仍广泛应用。

免疫组化法可应用光镜标本的石蜡切片进行，不如免疫荧光法敏感，而且不易进行定量比较。

AKI患者肾活检的适应症和病理诊断要点陈惠萍南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所（南京，210002）肾穿刺活组织检查（简称肾活检）不仅为诊断绝大多数肾实质疾病、判断预后和指导治疗提供客观的依据，还是研究肾脏疾病发病机制、判断疗效和探讨治疗机制的重要手段。

随着肾穿刺技术日益成熟，尤其黎磊石院士创造“1秒钟快速经皮负压吸引肾活检法”[1]和B超引导下“斜角进针负压吸引法”在临床应用来[2]，肾活检适应证明显放宽。

除了对肾病综合征、单纯非肾病性蛋白尿、镜下血尿、自身免疫性疾病等患者行常规肾活检外，急性肾损伤[（acute renal injure,AKI），含急进性肾炎综合征（RPGN）和急性肾功能衰竭（ARF）]、慢性肾功能不全以及肾移植也成为我们对这类患者明确诊断、判断病情和指导治疗的重要手段。

实践证明，只要掌握正确的适应症，这类患者行肾活检术同样安全。

一、AKI患者肾活检的适应症AKI患者肾活检的适应症包括：①AKI病因不明；②AKI同时伴大量血尿和蛋白尿；③急性肾小球肾炎3~6周后肾功能仍未恢复；④慢性肾脏病急性发作；⑤ATN 尚不能除外AIN；⑥急进性肾炎；⑦初诊A TN少尿或无尿时间>3周；⑧存在导致AKI的严重的肾小球、肾血管或肾小管、间质病变；⑨肾移植后肾功能延迟恢复。

总之，血肌酐升高并非AKI患者肾活检的禁忌症，但肾活检前必须做好充分准备，如充分透析、控制血压、纠正贫血等，此外，还应检查出、凝血时间；由于AKI患者穿刺后的肉眼血尿、肾周围血肿等并发症的发生率高于一般病例，故应做好肾穿刺前的准备工作，慎重选择肾活检时机；术后也要密切观察，防治并发症。

我们曾对不同年龄的550例AKI患者进行了肾活检，无1例发生严重并发症。

二、自体肾AKI患者肾活检常见的病理类型和病理诊断要点分析550 例AKI患者肾活检的组织学类型（表1），证实肾小管－间质性疾病仍是AKI 患者的主要病变，其中ATN和AIN最为常见；原发性肾小球疾病以新月体性肾炎最多，以AKI为首发临床表现的IgAN患者，最常见的组织类型为血管炎性IgAN；一些临床表现肾病综合征的病理类型如FSGS、MN若伴严重的肾小管间质损伤，则临床亦可以AKI起病，继发性肾小球疾病患者出现AKI时，组织学病变以弥漫增生、坏死、大量新月体形成为主要特点。

如何看肾活检病理诊断报告
看肾活检病理报告需要结合肾小球、肾小管、肾间质、肾血管情况等综合分析，不能一概而论。

肾活检病理用于明确诊断肾脏的病理类型，观察肾小球、肾小管、肾间质、肾血管等的形态变化，病变性质如炎症性或非炎症性，活动性或非活动性，病变范围如局灶性或弥漫性、球性或节段性等，临床用于制定肾脏疾病的治疗方案、判断其预后的主要依据。

肾活检病理主要是通过部分肾组织的病变情况推断整个肾脏病变，其病理有时并不能用于疾病的最终诊断，需要结合患者临床表现及完善其它辅助检查后进行综合分析，最终给出诊断结果。

临床常见的肾活检病理检查有光镜检查、免疫荧光检查等，需具体分析。

慢性肾脏病肾穿刺活检病理分析作者：黄劲松来源：《健康周刊》2018年第10期【摘要】目的：探讨慢性肾脏病患者病理类型的分布，为临床诊断和治疗慢性肾脏病提供参考。

方法：收集 103例慢性肾脏病患者的肾穿刺活检病理资料并进行回顾性分析。

结果：检查结果：经肾穿刺活检， 103例患者均被诊断为慢性肾脏病，其中，原发性肾小球疾病 71例，继发性肾小球疾病 21例，其他 11例。

肾穿刺活检病理分型：在原发性肾小球疾病的病理分型中，最常见的为系膜增生性肾小球肾炎，共检出 34例，占比47.89%;在继发性肾小球疾病的病理分型中，最常见的为局灶节段硬化性腎炎，共检出 7例，占比 33.33%;其他慢性肾脏病中，最常见的是慢性间质性肾炎，共检出 8例，占比 72.73%。

结论：慢性肾脏病患者的临床表现往往与病变程度不相一致，而肾穿刺活检可以明确病理类型，为慢性肾脏病的临床诊断及治疗提供指导。

【关键词】慢性肾脏病;肾穿刺活检;病理慢性肾脏病在临床中比较常见，如果没有及时控制病情的进展，则可导致肾功能衰竭，最终使患者死亡 [1]。

若要延缓慢性肾脏病病变、预防肾功能衰竭，则需及早进行诊断和治疗。

目前，临床中诊断慢性肾脏病的金标准为肾穿刺活检，通过肾穿刺活检，医师可以明确诊断患者的病变程度、疾病类型以及判断预后，进而指导治疗。

本研究选取 103例慢性肾脏病患者作为研究对象，对慢性肾脏病的肾穿刺活检病理类型分布情况进行探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法1.1一般资料选取 103例在我院做肾穿刺活检的慢性肾脏病患者作为研究对象。

收集患者临床资料和肾活检病理资料。

其中，男 58例，女 45例;年龄 10-74岁，平均年龄（ 40.52±5.63）岁。

纳入标准：患者在就诊前有肾脏疾病的临床表现，患者本人对本研究知情同意。

排除标准：妊娠女性，有出血倾向的患者，严重贫血患者，心功能不全患者。

1.2方法1.2.1肾活检①术前行血尿常规检查、凝血功能检查、肝功能检查、腹部超声检查。

肾活检病理报告1. 患者信息•姓名：XXX•年龄：X岁•性别：X•就诊日期：XXXX年XX月XX日2. 检查结果2.1 肾脏病理类型根据肾活检结果，患者被诊断为以下肾脏病理类型之一：•病理类型1•病理类型2•病理类型32.2 肾小球病变在肾小球的病理检查中，我们观察到以下情况：•肾小球数量：正常/异常•肾小球体积：正常/异常•肾小球结构：正常/异常2.3 肾小管和间质在肾小管和间质的病理检查中，我们观察到以下情况：•肾小管：正常/异常•肾小管间质：正常/异常•其他发现：（额外的病理变化描述）2.4 免疫荧光染色免疫荧光染色结果如下：•IgA阴性/阳性•IgG阴性/阳性•IgM阴性/阳性•C3阴性/阳性•其他免疫染色结果3. 诊断和建议3.1 诊断基于以上的肾活检病理报告结果和免疫荧光染色结果，我们对患者的肾脏疾病做出如下诊断：•主要诊断：•次要诊断：3.2 相关指标分析根据患者的病理结果和临床表现，我们分析了以下指标：•肌酐：X mg/dl•血尿素氮（BUN）：X mg/dl•尿蛋白定量：X mg/24h•其他相关指标3.3 治疗建议为了控制和改善患者的肾脏疾病，我们建议采取以下治疗措施：•药物治疗：根据病理诊断和具体病情，选择适当的药物进行治疗。

•饮食控制：建议患者控制蛋白摄入量、限制盐分摄入等。

•生活方式调整：提醒患者戒烟、戒酒，保持良好的作息和适度的运动。

•定期复查：建议患者定期进行相关检查，以监测疾病的进展和调整治疗方案。

4. 注意事项在治疗和康复过程中，我们需要患者及家属注意以下事项：•定期复诊：请患者按时前往医院复诊，与医生沟通病情和治疗效果。

•药物使用：请患者按医嘱正确使用药物，遵守用药时间和剂量的规定，如有疑问请及时咨询医生。

•饮食调理：请患者遵循医生的饮食建议，合理搭配饮食，尽量避免摄入对肾脏不利的食物。

•注意保暖：请患者避免寒冷环境，及时增加衣物，以防感染或恶化病情。

以上为肾活检病理报告及相关建议，仅供参考。

如何看肾活检病理诊断报告作者程小红肾活检病理诊断是明确病变部位（肾小球、肾小管、肾间质、肾血管）、病变性质（活动性或非活动性）、病变范围（局灶性或弥漫性、球性或节段性）必不可少的诊断方法，是决定肾脏疾病的治疗方案和判断预后的主要依据。

肾活检病理诊断是通过部分肾组织的病变情况从而推断整个肾脏病变，其病理所见的描述有时并不能独立作出疾病的最终诊断，必须结合临床表现及检查结果进行系统分析，才能作出正确的疾病诊断。

因此，如何从病理检查报告中了解肾脏病变严重程度的有关信息，并与临床结合，从而全面准确地把握疾病，是肾科医生的基本功。

免疫荧光检查和光镜检查是肾脏病理检查是常用的检查方法，因此重点谈谈这两种检查报告的阅读技巧。

【免疫荧光检查】免疫荧光抗体技术是利用一种抗体只能与相应的一种抗原特异性结合的原理，将荧光素标记在已知抗体上，用标有荧光素的已知抗体与待检肾组织反应，若肾组织中有与已知抗体相应的抗原存在，则两者结合为抗原-已知抗体-荧光素的免疫复合物，该复合物在具有紫外光源的荧光显微镜下观察，作为指示物的荧光素被激发放出鲜艳的荧光，即表示受检肾组织内在荧光显现的部位有与之相应的抗原存在。

免疫荧光检查是肾小球疾病病理检查中不可少的方法。

应注意已知抗体和补体种类要全，保证有1~2个肾小球。

通过免疫荧光检查，可显示如下抗原：球蛋白类：利用免疫荧光技术，常规检查肾组织切片上的人免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM），以确定参与免疫反应的球蛋白种类；补体类：如C3、C1q，以证实免疫反应过程中补体被激活的途径，即经典或旁路途径；血浆蛋白类：如血浆蛋白（纤维蛋白原），可确定肾脏病变的活动性；特异性抗原：如HBsAg、HbcAg、IV型胶原的α链等，用于发现肾炎相关性抗原。

看免疫荧光检查报告时要注意如下事项：何种成分沉积：IgG、IgA、IgM、C3、C1q、FRA；都沉积时称“满堂亮”。

沉积的部位：如肾小球毛细血管壁、系膜区、肾小囊内、肾小管基底膜、肾间质、血管壁等。

免疫荧光技术在肾活检病理诊断中的应用研究免疫荧光技术是将抗原抗体反应的特异性和敏感性与显微示踪的精确性相结合。

肾组织活检病理诊断离不开免疫学反应。

从肾脏疾病的组织学分型可以看出，免疫荧光技术对肾脏疾病的诊断及其分类极其重要，其在肾活检病理诊断中的地位是其他组织化学、电子显微镜检查等无法替代的。

1 免疫荧光技术1.1 肾穿刺活检冰冻切片免疫荧光染色肾穿刺活检组织冰冻切片免疫荧光染色特异性强，敏感性高，染色步骤简单，节省时间，定位准确，强度易于判读，是一种最简便、快速的方法[1]。

1.1.1 直接法用己知特异性抗体与荧光素结合，制成特异荧光抗体，直接用于细胞或组织抗原的检查。

此法特异性高，缺点是一种荧光抗体只能检查一种抗原，敏感性差，但此法非常实用，应用也广泛[2]。

直接法检测IgG、IgA、IgM, C3,Fib,C1q：①肾组织冷冻切片在室温下稍风干后，在室温下用冷丙酮固定10min。

②PBS冲洗2次×3min。

③滴加兔抗人的荧光抗体IgG、IgA、IgM, C3,Fib,C1q,设立Albumin作对照排除。

④室温下避光孵育40min。

⑤PBS冲洗2次×3min。

⑥缓冲甘油封片。

1.1.2 间接法先用特异性抗体与细胞标本反应，随后用PBS洗去未结合的抗体，再用间接荧光抗体与结合在抗原上的抗体结合，形成抗原—抗体—荧光抗体的复合物。

使用间接法提高了敏感性。

间接法检测HBsAg, HBcAg步骤，①—⑤同直接法。

⑥分别滴加F1TC标记抗鼠荧光抗体和F1TC标记抗兔荧光抗体。

⑦室温下孵育30min。

⑧下同直接法⑤—⑥。

1.2 肾活检标本石蜡切片免疫荧光染色方法采用石蜡切片免疫荧光染色方法可以补救冰冻切片免疫荧光染色无肾小球的情况，但不同的抗原修复方法染色效果不同。

方法：常规处理:玻片经特殊处理后以多聚赖氨酸浸泡后干燥备用。

连续切片2μm，裱于载玻片上，60℃烤片5 h ,常规脱蜡水洗。

第10节肾活检组织标本的制作前言肾活检病理是诊断肾脏疾病的重要手段，许多疾病的命名主要源于肾活检组织学改变，如局灶节段性肾小球硬化和膜性肾病。

肾活检病理诊断的正确性与肾组织标本制作质量关系密切，质量不过关〔如切片不够薄，染色不清晰〕将直接造成诊断错误，因此，应重视肾活检标本处理〔取材、固定、包埋、切片到染色〕的各个环节，以保证病理诊断的正确性。

肾脏病理包括尸检和活检标本，对于肾脏疾病而言，主要是活检标本，本章主要介绍肾活检标本的处理。

目前常规肾活检标本来源有两类：一类为切割式活检，一类为穿刺抽吸式活检，前者所取组织较多，但对肾脏损伤较大，不便在临床推广，临床常采用穿刺抽吸式活检。

一、肾组织取材肾活检穿刺时病理技术员必须到场，以便对肾组织标本进展正确的处理，在技术员不能到场的情况下，必须按以下要求对标本处理者进展培训：①处理穿刺所获组织应轻柔，防止牵拉或用力钳夹组织；②分取组织时应在蜡板上进展，用锋利的刀片快速切割，防止用力挤压组织；③尽量用含固定液〔光镜或电镜〕和生理盐水的专用镊子把分割好的组织块移入固定瓶；用镊子时防止钳夹组织过度而造成组织受挤压；④要求穿刺者尽量取两条组织。

穿刺所获第一条含皮质组织送光镜检查，第二条组织在肉眼观察下进展分割，尽量切取皮质区1mm组织送电镜检查，余下组织送免疫荧光检查。

如果穿刺仅获一条组织，所取组织有三种情况〔图3-10-1〕：整条均为皮质，皮髓组织和皮-髓-皮质组织，髓质区血供丰富，颜色略红，皮质区组织略白，分布的红色小点是肾小球，根据穿刺获取不同组织的情况，如图3-10-1所示进展分取。

也有人建议纵切后，一半送光镜检查，一半分割后分送免疫荧光和电镜检查，但存在组织太细，不易观察的缺点，临床较少使用。

⑤分送免疫荧光检查的组织用无菌的TRIS或PBS溶液浸湿的沙布轻轻包裹，置于培养皿中，防止直接置于冰块上，以免局部组织因冷冻收缩，造成构造破坏[1,2]。

肾活检穿刺组织的分取图3-10-1 肾活检穿刺组织的分取LM：光镜；IF：免疫荧光；EM：电镜二、光镜标本的处理〔一〕固定光镜标本的固定液有多种。