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核心制度监管自查及持续改进记录表 3
XXX产科核心制度监管自查及持续改进记录表（2017年
3月）
科室：产科
1.检查内容：疑难、危重病例讨论制度；死亡病例讨论制度；术前讨论制度。
2.预期目标：确保科室医护人员能够遵循各项讨论制度。
3.检查结果：
存在缺陷：1.本科无死亡病人，无3级以上手术，因此没
有死亡讨论病例及术前讨论。
2.不能及时进行疑难危重病例讨论。
3.分析问题太简单，记录不够完整。
4.参加人员不够齐全。
4.原因分析：
医护人员对疑难危重病例讨论制度重要性认识不足，态度不认真。
5.改进措施（PDCA）：
计划（Plan）：
1.设专管人员，在科主任监督下负责督促按制度执行疑难危重病例讨论，并与绩效挂钩。
2.要求相关人员必须参加讨论，主管医师认真记录所有讨论内容。
实施（Do）：
各主管医师应及时向上级医师汇报疑难危重患者，由上级医师组织讨论。
科主任及监督员每月检查疑难危重病例讨论情况，对未及时进行讨论记录的人员进行绩效处罚。
检查(Check)：
科主任及监督员每月进行检查讨论执行情况，确保每一例疑难危重患者均进行讨论。
总结、再优化（n）：
认真执行各项病例讨论制度，及时总结经验教训。
改进后效果评价：
经督促整改后，疑难危重病例讨论执行良好，分析到位，记录完整。
医疗核心制度检查表xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否掌握。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
√。
7分转科、转院流程。
转科、转院流程。
√。
2分危重患者转移。
医护陪同。
√。
2.5分三级医师查房制度。
三级医师查房制度。
√。
8分主治医师查房记录。
入院48小时内主治医师。
√。
2分查房记录查房记录内容。
主治医师首次查房记录。
√。
2分是否充实。
主任医师查房记录。
√。
2分医师查房频率。
主治医师每周查房。
√。
2分次数大于2次，主任医师。
√。
2分每周查房次数大于1次疑难病例讨论制度。
疑难病例讨论制度。
√。
8分病例讨论记录。
疑难病例讨论记录本。
√。
2分规范性。
参与讨论人员规范。
√。
2分记录，记录规范性会诊制度。
会诊制度。
√。
11分急会诊。
急会诊到场时间。
√。
2.5分常规会诊。
会诊完成时间。
√。
2分会诊医师资质。
会诊医师资质。
√。
2.5分会诊记录规范性。
会诊记录规范性。
√。
2分危重患者抢救制度。
危重患者抢救制度。
√。
17分抢救设备状态。
抢救设备备用状态。
√。
2分抢救药品齐全性。
抢救药品齐全性。
√。
2分抢救药品效期。
抢救药品效期。
√。
2分抢救预案及流程。
抢救预案及流程。
√。
2分抢救记录及时性。
抢救记录及时完成。
√。
2分医师操作熟练度。
医师对抢救设备操作熟练。
√。
2.5分昏迷病人处理流程。
昏迷病人处理流程。
√。
2分手术分级管理制度。
手术分级管理制度。
√。
6分手术权限审批。
手术医师是否经过手术权限审批√。
2分手术权限。
是否按手术权限进行手术。
√。
2分术前讨论制度。
术前讨论制度。
√。
2分手术术前讨论。
三级以上手术是否均有术前讨论√。
2.5分参与人员。
手术者及护士长、责任护士是否√。
2.5分参加术前讨论并发言术前讨论记录。
术前讨论记录规范性。
√。
13分xx医院医疗核心制度检查表检查科室：日期：年月日检查者：检查内容。
检查项目。
是否符合规范。
分值首诊医师负责制度。
首诊医师负责制度。
