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慢性心力衰竭的规范化治疗（全文）心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。
心力衰竭也是医学进展较快的领域之一，2018年中国更新了心力衰竭诊治指南[1]。
依据指南对心力衰竭患者进行规范化治疗，是改善预后的基础。
但在临床实践中，心衰治疗仍存在较多不规范之处，本文将着重在这些方面进行综述。
1、我国心力衰竭现状2003年的流行病学调查显示，我国35～74岁成人心衰患病率为0.9％[2]。
随着我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。
根据左心室射血分数(1eft ventricular ejection fraction，LVEF)，心力衰竭可分为射血分数降低的心衰(heart faihtre with reduced ejection fraction，HFrEF)、射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)和射血分数中间值的心衰(heart failure with mid—range ejection fraction，HFmrEF)。
我国心力衰竭整体院内死亡率为4.1％[1]。
2、改善预后的药物治疗药物治疗是心力衰竭治疗的基石，改善心力衰竭预后药物主要包括：肾素－血管紧张素系统抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂。
中国心力衰竭注册登记研究[3]显示，国内ACEI/ARB类药物使用率为27.0％，β受体阻滞剂使用率为25.6％，螺内酯使用率为26.6％，远远低于欧美水平。
即使将不能耐受药物治疗的患者排除，我国HF－rEF患者ACEI/ARB 使用率仅为67.5％，欧美该比例均＞80％，β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂的情况与之类似。
慢性充血性心力衰竭的规范化药物治疗1 心功能1级：ACEI从极小剂量开始使用（1/4片开始），每1—2W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
禁忌症：1）低血压。
2）对ACEI过敏。
3）Cr >265umol/L,4)高钾血症)。
5)双侧肾动脉狭窄。
6）妊娠及哺乳妇女。
2 心功能2级1）ACEI2）利尿剂：（1）速尿：先20mg iv ,后20—40mg口服，Bid或Tid(肾功能差的使用）（2）H.C.T :12.5mg Bid禁忌症：低血容量休克。
利尿剂耐药处理：1)多种利尿剂合用。
2）速尿泵入：NS40ml+Lasix100mg5ml/H(10-40mg/H泵入）。
3）小剂量多巴胺（1-2ug/kg.min)加入速尿组泵入。
3）B受体阻滞剂从极小剂量开始使用（1/4片开始），每2-4W增加一倍剂量，直至最大耐受量或最大治疗量。
如果没有禁忌症，终身使用。
将心室率调至55-60次/分。
注意听诊肺部有无干湿啰音，如出现啰音，加大利尿剂。
为唯一降低死亡率的药。
禁忌症：1）低血压。
2）窦性心动过缓。
3）2度或以上的AVB.4)病窦综合征。
5）支气管哮喘。
6)急性左心衰。
COPD（喘息型）3 心功能3级在上述基础上加用洋地黄。
0.125mg Qd适应症：EF<40%，或有房颤患者。
禁忌症：1）窦性心动过缓。
2）2度或以上的AVB.3)病窦综合征.4）预激综合征。
4 心功能4级在上述基础上加用安体舒通。
20mg Qd.禁忌症：高钾血症。
其他治疗：1 病因治疗：如冠心病开通罪恶血管等。
2 病理治疗：如换瓣治疗等。
3 诱因治疗：如感染，快速房颤等。
4 机械治疗：如再同步化治疗。
慢性心力衰竭规范化治疗的路径（完整版）慢性心力衰竭（心力衰竭）作为一种进展性临床综合征，已成为21世纪最重要的心血管疾病和心脏病治疗的最后战场。
半个多世纪以来，随着研究的不断深入，对心力衰竭的发生、发展认识已发生了根本改变，并且认识到心力衰竭治疗的目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是修复衰竭心肌的生物学性质，阻断神经内分泌、细胞因子的激活和心肌重构之问的恶性循环，从而开创了心力衰竭生物学治疗的新纪元。
进入新世纪以来，随着循证医学证据的不断增加，美国心脏病学学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）及我国有关心力衰竭的诊疗指南不断出现与更新，心力衰竭又步入了规范化和个体化的循证治疗时代。
《2014中国心力衰竭防治指南》在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心力衰竭的诊治提供依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。
一、伴液体潴留的患者先应用利尿剂射血分数降低的心力衰竭，心肌收缩功能下降，病理生理结果是钠水在患者体内潴留。
利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，消除心力衰竭时的水钠潴留，可在开始治疗后数天内降低颈静脉压，减轻体重、肺淤血、腹水、外周水肿，降低心脏前负荷，并改善心功能和运动耐量。
恰当使用利尿剂是各种有效治疗心力衰竭措施的基础。
同时合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。
如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂加重心力衰竭的风险。
另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂也会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
二、继以ACEI或β受体阻滞剂ACEI是循证医学证据积累最多，被证实能降低心力衰竭患者病死率的第一类药物，是公认的治疗心力衰竭的基石和首选药物。
β1受体因其负性肌力作用，曾经长期被认为是心力衰竭治疗的禁忌。
