【内容完整】小清新微粒体护理不良事件的分析与防范汇报PPT模板

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不良事件报告与防范PPT课件

11 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
• 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念
不良事件防范措施
6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习
不全面第4位人力不足第5位信息的可信性第6位未按操作规程
护理不良事件分类
不可预防的
可预防的
正确的护理行为造成的不可预防的损伤
护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤
2007年对全国696所医院的调查
发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、
剂量错误，途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
病房护士长
护理部
相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况
向护理部主任汇报情况
上报主管院长
1、同时上报主管医生，积极采取相关补救措施
2、密切观察病情变化 3、做好相关人员的安抚沟通工作
填
护
写

护理不良事件的预防与处理-PPT(共35张PPT)

另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相
提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一
项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保
质保量完成护理任务。
二. 加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性
善用各种告知书和评估量表。(入院护理评估
单、患者跌倒/坠床风险评估单、手术风险评估单、
Braden压疮风险评估单等)。
胶布移位，粘性不够
敷贴局部脱落，污染及脱管危险
敷贴选择不恰当胶布局部脱落
五、护理不良事件的发生原因
1 责任心不强，对病人关爱不够。
3 违反护理制度〔查对制度、执行医嘱制度、分
级护理制度，交接班制度〕操作规程〔输液流程、吸氧，手卫生等〕。
2
护理
人员
理论
知识和
操作
技能欠缺
4 医患沟通、护患沟通不到位。
主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及特点分析与影响
02 护理不良事件的分级
03 护理不良事件报告制度 04 护理不良事件及案例
06 常见护理不良事件的预防
07 护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在方案中的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
护理不良事件案例五、发生护理不良事件的影响本人于2021-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为
科的理论知识、技能的教育培训。护病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。
态。
六、各项护理措施实施到位，健康教育到达预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发生，降低护理风险。

护理不良事件的分析与防范PPT

可能存在的安全隐患。
操作因素评估
针对具体的护理操作，评估其风险等级、操作难度、可能出
现的并发症等。
预警信号识别与上报流程
预警信号识别
通过日常巡查、患者反馈、护士报告等途径，及时发现潜在的或
已经发生的不良事件。
上报流程
发现不良事件后，护士应立即报告给上级主管或医院管理部门，并填写详细的事件报告表。
定义
护理不良事件是指在护理工作中，由于各种原因导致的患者伤害、并发症或不良后果的事件。
分类
根据事件的严重程度和影响范围，护理不良事件可分为医疗事故、护理差错、护理并发症等。
发生率及影响因素
发生率
护理不良事件在医疗机构中时有发生，其发生率因机构类型、患者群体和护理措施等因素而异。
影响因素
总结在持续改进过程中的经验和教训，形成宝贵的组织知识。
持续改进
根据效果评价和经验总结，不断完善和改进护理措施，实现持续降低护理不良事件的目标。
THANKS
感谢观看
认识到医疗护理工作中存在的风险，采取积极措施进行防范
。
培养团队协作精神
鼓励员工之间相互支持、协作配合，共同维护患者安全。
强化责任意识
明确各岗位职责，确保每位员工都能承担起保障患者安全的责任。
倡导持续改进理念
不断完善工作流程和制度规范，提高医疗服务质量和安全水
平。
06
持续改进策略在降低护理不良事件中应用
护理不良事件的分析与防范PPT
汇报人：XXX XX-XX-XX
目录
• 护理不良事件概述 • 护理不良事件案例分析 • 护理风险评估与预警机制建立 • 护士在防范护理不良事件中角色定位 • 患者安全文化在防范护理不良事件中作用 • 持续改进策略在降低护理不良事件中应用

护理不良事件分析与防范 ppt课件

案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误)
案例4：
2000年5月10日，在札幌市中村纪念
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
护理不良事件分析与防范
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指南》，持续深入开展的医院管理年活动，首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。
护理不良事件分析与防范
▪ 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
▪ 原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。
护理不良事件分析与防范
▪ 事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时未有不良反应。
护理不良事件分析与防范
护理不良事件分析与防范
▪ 原因分析：护士操作中欠认真细心，工作中责任心不强。

护理不良事件分析PPT课件(带内容)

补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生

绿色清新风护理不良事件管理PPT模板

5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
第六部分
预防护理不良事件措施
预防护理不良事件措施
1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识《查对制度》、《给药制度》、《患者身份识别制度》《手术安全核查制度》等14项护理核心制度。
包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与病人相关的、非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。
护理不良事件定义与分类
不可预防的
正确的护理行为造成的不可预防的损伤
可预防的
护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤
第二部分
护理不良事件的危害分级影响
护理不良事件的危害分级影响
护理安全管理
不良事件防范措施
1.预防为主，建立健全规章 2.开发人力资源，完善质量 3.完善沟通机制，正确执行
制度
体系
医嘱
4.提高风险意识，加强细节、 5.树立法律意识, 强化法制 6.规范护理文书，提供有用
环节管理
观念
信息
7.加强新技术、有创技术的 8.应用分析软件实行不良事 9.设立经验分享日，从经验
护理安全管理
伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。
护理安全管理
护理安全预警提示及时化：随时护理不良事件分析常态化：每季全院医疗护理安全大会：每年院外重点案例通报与分析：不定时历年护理不良事件汇编：警钟长鸣

医疗微粒体护理不良事件分析汇报PPT教育课件

分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影
故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影
案例介绍:
故乡的田野，要数清晨时分最美。漫步在田间小路上，脚下踩着松软舒服的泥土，看着小草身上晶莹剔透的露珠，说不上名的可爱小花羞答答的脸，仿佛置身于仙境之中。绿油油的庄稼之中，有着农人忙碌的身影

专题资料医疗微粒体护理不良事件分析汇报PPT课件

银杏树生长较慢，寿命极长，自然条件下，从栽种到结银杏果要二十多年，四十年后才能大量结果，所以被称为公孙树，是树中的老寿星。四月开花结果，十月成熟。银杏树生长较慢，寿命极长，自然条件下，从栽种到结银杏果要二十多年，四十年后才能大量结果，所以被称为公孙树，是树中的老寿星。四月开花结果，十月成熟。
一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿银杏树生长较慢，寿命极长，自然条件下，从栽种到结银杏果要二十多年，四十年后才能大量结果，所以被称为公孙树，是树中的老寿星。四月开花结果，十月成熟。术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔银杏树生长较慢，寿命极长，自然条件下，从栽种到结银杏果要二十多年，四十年后才能大量结果，所以被称为公孙树，是树中的老寿星。四月开花结果，十月成熟。出后，尿液顺利排出。
银杏树生长较慢，寿命极长，自然条件下，从栽种到结银杏果要二十多年，四十年后才能大量结果，所以被称为公孙树，是树中的老寿星。四月开花结果，十月成熟。
行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。
2000年2月16日13点，高知红十字医院的
银杏树生长较慢，寿命极长，自然条件下，从栽种到结银杏果要二十多年，四十年后才能大量结果，所以被称为公孙树，是树中的老寿星。四月开花结果，十月成熟。
一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进

护理不良事件的分析与改进 ppt课件

在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者相关的、非正常的护理意外事件
ppt课件
3
不良事件的分类
不可预防的不良事件
可预防的不良事件
正确的医疗造成的不可预防的伤害
ppt课件
医疗中由未被阻止的差错或设备故障造成的伤害
人员因素
风险意识差处理问题能力差
患者不配合
患者因素
护士因素交班时间心不在焉护士责任心不强未严格三查七对身份识别制度执行不力
违反操作流程已配药放置不合理未带治疗单护士法律意识淡薄
新护士多培训难度大
输液加药错误
其它因素
ppt课件
制度因素
22
不良事件分析柏拉图
项目
1 2 3 4 5 6 120 108 96 84 72 60 48 36 24 12 0
ppt课件
27
对策实施(一)
对策名称主要原因改善前：护士加药时未对患者进行身份识别对策内容: 1 、全科组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度具体内容组织学习患者身份识别与沟通管理标准及查对制度未严格三查七对对策实施：负责人:病房护士长实施时间:4月2日-4月20日实施地点:科室具体安排： 1、4月2日组织学习患者身份识别与沟通标准并督导护士操作时严格查对 2、4月3日至4月20日抽问并现场调查标准的掌握情况与查对制度的执行情况。 D C 对策效果确认: 1、护士长在4月3日至4月20日之间共抽问护士7人,对患者身份识别与沟通管理标准及查对制度具体内容知晓率均达100%. 2、现场调查责任护士12人,在治疗、护理过程中均能严格执行查对制度.

护理不良事件分析与整改措施PPT课件

.
13
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义，主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
原因分析： 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
.
8
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
• 原因分析
1、与周围环境有关。护士站是开放式的，与医生办公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内，室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。
2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
.
20
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人员的声音。
.
29
.
24
案例三：手术后管道滑脱
• 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。

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1
当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到事件发生的根本原因。
出现不良事件能够得到及时有效的处理。
2
3
通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。
为管理者提供医疗安全管理的真实依据。
4
鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。
果及本人对不良事件的认识和建议
⑥ 护士长及时对事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工
作流程及层级
⑦ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，提出改进措施，并将讨
论结果交护理部
⑧ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪改进措施的落实 ⑨ 护理部组织护理管理委员会成员对事件进行讨论
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上报者不惩罚，对隐瞒不报者在质量检查中被发现后，给予惩罚。
原因分析：工作态度不严谨
案例介绍:
2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。
分析原因：(工作态度不严谨，给药途径错误)
案例介绍:
第三部分
护理不良事件原因分析
人员因素：主要指由于护理人员素
1
质或数量方面的原因不能
保证工作基本要求而给患
者造成的不安全影响或隐
患。
2
技术因素：主要由于护理人员技术
水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。
服务滞后：
不注重语言交流，解释
不耐心，引起病人不满，
4
发生护患纠纷
3
医源性因素：
第二部分
不良事件案例分析
案例介绍:
22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
预防护理不良事件措施
预防护理不良事件措施
05
OPTIO 提高护士综合素质
04
OPTIO
N
严格执行消毒隔离制度
N
03 各项护理措施实施到位
OPTIO
N
02 定时检查各种急救药品、物品，急救设备
OPTIO
N
01 加强各种药品管理
OPTIO
N
第五部分
你在护理工作中发生了不良事件怎么办
① 发生护理不良事件 ② 积极采取补救或抢救措施 ③ 妥善保管有关记录、标本、及相关的药品、器械 ④ 当事人立即报告值班医师、护士长、主任 ⑤ 当事人填写护理不良事件报告单，记录不良事件经过、原因、后
在此输入您工作的单位名称
护理不良事件的分析与防范
主讲人：代用名
目录
1
23Biblioteka ４5护理不良事件概述
不良事件案例分析
护理不良事件原因分析
预防护理不良事件措施
你在护理工作中发生了不良事件怎么办
第一部分
护理不良事件概述
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
案例介绍:
一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。
主要指护理人员行为不
当或过失、用药时药物配
备不当、给药途径不当，
设备、设施使用不当等方
面原因给患者造成不安全
感或不安全结果
护理不良事件原因分析
查对制度不严执行医嘱不严格药品管理混乱
未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程
护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验
护士消极倦怠心理
第四部分
案例介绍:
2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡.
发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉
在此输入您工作的单位名称
谢谢您的观看
主讲人：代用名
案例介绍:
2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。原因分析：护士简化流程