护理不良事件年度分析报告PPT课件

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案例二：遗漏的棉球
事件简介：一位下肢截肢的病人，医生用线锯截段断胫骨后， 骨髓腔出血严重，医生用一个棉球添塞住了骨髓腔，为的是减 少手术中出血，然后进行其他的操作，各部位清理完成，冲洗 刀口，缝合，可是他们都忘记了那骨髓腔内的棉球，手术顺利 完成，可是术后患者一直发烧，刀口愈合不良，找不出来原因， 后来病人去了上级医院，重新打开了刀口探察，发现了那个棉 球，已经几个月过去了，一场医疗事故纠纷不可避免的发生了。
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投诉原因分析
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故
事件简介： 一名58岁病人因败血病休克入住玛嘉烈医院，其间因病情转差转送
深切治疗部，并需以呼吸机协助呼吸，但一名护士关机调整呼吸机 配件后，竟忘记为病人重开呼吸机，病人一分钟后被发现心跳停顿， 虽然医生已立即急救，但病人最终抢救无效，当天晚上死亡。
重点内容
1 患者安全国内外现状 2 2015年护理不良事件汇总分析 3 院内外典型护理不良事件案例分享 4 护理安全常见问题及防范措施
1
一、患者安全国内外现状
2
患者安全的国际趋势—美国
据美国哈佛大学研究发现： 4%的住院患者遭受某种不良事件的伤害，70%的不
良事件导致暂时性功能失能，14%的异常事件导致死 亡。 美国医院护理不良事件相关数据资料分享丨美国医院护 理不良事件相关数据1.html
合计
上报例数 17 14 11 8 6 4 3 2 2 3 2
5
77
9
2015年护理不良事件分类
输液并发症 其他
患者身份识别错误 3%
6%
4% 烫伤
投诉 3%
3%
医疗材料故障
4%
锐器伤 5%
非难免压疮 8%
用药错误 10%
跌倒/坠床 22%
管路滑脱 18%
输液/输血反应 14%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮 锐器伤 医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
待机模式。
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故 改善建议： 加强深切治疗部护士对调整呼吸机的训练； 改善调整呼吸机的操作流程； 确保病床附近的仪器妥善放置，避免有可能遮挡呼吸机的显示屏； 建议生产商为呼吸机加入声音提示功能，以提醒医护人员呼吸机
正处于待机模式； 考虑采用有声音提示功能的“吸气支持功能模式”调整呼吸机； 定期审核员工严格执行相关操作流程。
10
护理不良事件分级统计图
40 40
35
30
25
22
20
15
10
10
4
5
1
0
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
wk.baidu.com
Ⅳ
Ⅵ
11
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件科室分布
20 19
18
16
14
12
11
10
8
8
76
6
54
4
3 33 3 32
2
0
骨内内三一科科 妇内产二科科科 儿外二ICU科 眼耳鼻中外手急喉医一术诊科科科科室科
25
20
15
10
5
0 白班
9 中午
32 夜间
14
护理不良事件发生人群分布
45
41
40
35
30
25
20
20 13
15
10 3
5
0
N0
N1
N2
N3
15
2015年护理不良事件柏拉图
2015年护理不良事件柏拉图
80 70 60 50 40 30 20 17 10 0 0%
22.11%4
40.3% 11
54.6% 8
3
患者安全的国际趋势—美国
每年约44,000－98,000 的美国人 因为医疗行为死亡 十大死因第8位(高于乳癌,交通事 故,艾滋病) 国家花费:290－380亿美元 /年 平均每件不良事件的发生，都会 增加6-9个住院日
4
患者安全的国际趋势
欧盟联合会：每年8%～12%住 院患者由于院方原因受到伤害。 澳洲的医疗质量专题调查委员 会：每10个患者中就有一个遭受可 预防的伤害以及造成与医疗护理相 关的不良后果。
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案例一：香港护士忘开呼吸机事故
调查结果： 此过程中有四个因素导致事件发生： 护士急于协助抢救，未有注意到呼吸机处于待机模式； 护士未严格执行调整呼吸机的操作流程； 呼吸机显示屏上的提示灯被置于病床旁的大型洗血机所遮挡； 事件中使用的呼吸机没有声音提示功能，提醒医护人员呼吸机处于
65.0% 6
72.7% 4
77.9% 3
81.8% 2
84.4% 2
87.0% 3
90.9% 2
93.5% 5
100.%0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤 医疗材料故障
投诉 烫伤 患者身份识别错误 输液并发症 其他
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护理不良事件各月上报情况
护理不良事件科室分布统计图
2015年护理不良事件各月上报趋势图
14
12
12
11
10
10
10
8
7
7
6
6
5
5
4
2
2
11
0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月
13
护理不良事件发生时段分布
2015年护理不良事件发生时段分布
40
36
35
30
5
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题
保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标 6
二、2015年护理不良事件汇总分析
7
近三年护理不良事件对比分析
140
128
120
100
80
60
16
从上图显示发生率居前位的是： 跌倒/坠床 管路 滑脱 输液/输血反应
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2015年跌倒/坠床原因分析
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2015年跌倒/坠床改进措施
19
三、院内外典型护理不良事件案例分享
20
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案例一：投诉
当班护士于13:10巡视病房时，发现3床病员付**右手背静脉输 液处肿胀（约1cm×1.5cm），查看病员输入是蔗糖铁组余液 20ml，立即停止输液，告知病员蔗糖铁渗漏易引起组织坏死， 建议拔出输液针头休息片刻后再输余液，并告知病员肿胀部位 凃抹多磺酸粘多糖乳膏效果好，立即报告值班医生，于13:39开 医嘱多磺酸粘多糖乳膏，于13:42通知3床病员家属去药房自行 取药。病员在病房情绪很激动，且大哭大闹并投诉到行风办。
40
20
0 2013年
117 2014年
77 2015年
8
2015年护理不良事件汇总
事件名称 跌倒/坠床 管路滑脱 输液/输血反应 用药错误 非难免压疮
锐器伤
医疗材料故障 投诉 烫伤 患者身份(部位）识别错误 输液并发症（特殊药物外渗、静脉炎） 其他（纱布丢失、自杀、护士被打、输液 瓶掉落、漏测血糖）