2017护理安全管理检查标准

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

2015年护理质量与安全管理工作计划为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创二级甲等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实PDCA的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本年度护理质量与安全管理工作计划。

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设八个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。

护理质量控制小组分为病房管理质量控制组、基础护理质量控制组、护理记录质量控制组、护理规章制度落实组、三基训练控制组、护理服务质量控制组医院感染重点部门质量控制组。

2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。

为压疮的治疗以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责落实到位，并要求有质控记录可查。

4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2012年版《二级综合医院评审标准实施细则》，并在2017年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。

各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。

各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

页脚内容1三、制定护理质量与安全管理目页脚内容21、各科室制定年度质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、围绕质量控制计划目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。

2017年护理质量和安全管理与持续改进方案护理质量和安全管理是护理管理的核心，护理质量的优劣直接影响疾病的治疗效果，甚至关系到病人的生命安危，并影响医院的总体医疗质量。

为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，提高护理质量，为患者提供优护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，根据《陕西省二级综合医院评审细则》要求，特制订本方案。

一、质量管理的目的通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为、活动、思想、等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。

二、质量管理宗旨提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。

三、质量管理方针1、病人是护理的中心，我们要象对待自己的家人一样对待每位病人，让病人满意；2、培养良好的职业道德、熟练的技能、全面的专科知识，为病人提供优质的护理服务；3、在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果。

四、质量管理目标1、护理工作满意度≥95%2、基础护理合格率≥90%3、特护、一级护理合格率≥90%4、护理表格书写合格率≥90%5、急救物品合格率100%（100分合格）6、常规器械消毒灭菌合格率达100%7、护理人员培训达100%8、腕带佩戴率100%9、年压疮（可避免的）发生率010 感染控制制度与措施的执行率100%（100分合格）11、护理人员“三基”考核合格率100%（85分合格）12、护理技术操作合格率≥≥90% （90分合格）13、护理人员参加考试考核人数达100%五、护理质量控制组织结构医院护理质量管理组织实行二级质控管理模式，即护理部质量监控小组和科室护理质量监控小组。

（一）护理部质量监控小组组长：刘宝侠成员：郭君陈栓棋侯丽莉刘艳红王云王亚妮周海霞（二）护理部质量监控小组成员分工：一组：特护、一级护理、基础护理质量、病区管理质量、优质护理服务及健康教育检查质控组组长：刘宝侠成员：王亚妮王云刘艳红二组：手术室工作质量、供应室工作质量及护理安全质量组长：侯丽莉成员：刘艳红三组：护理文件书写、消毒隔离检查质控组、治疗室及换药室质量、产房工作质量。

护理安全十大目标2017护理安全指的是为了保障患者的生命安全和健康，在护理工作中采取一系列的措施和规范来预防和避免意外事件的发生。

护理安全的目标是为了降低患者的风险，提高护理质量，保证患者的治疗效果和满意度。

下面将介绍护理安全的十大目标。

1. 预防跌倒：跌倒是患者住院期间最常见的意外事件之一。

护士应该定期评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施，如提供安全的环境、协助患者行走等。

2. 预防压疮：压疮是长期卧床的患者常见的并发症之一。

护士应该定期进行皮肤评估，保持患者的皮肤清洁和干燥，并采取适当的翻身和按摩等措施来减少压力。

3. 预防院内感染：院内感染是指患者在医院内接受治疗时被病原体感染。

护士应该遵守手卫生和消毒规范，定期进行环境清洁和物品消毒，降低交叉感染的风险。

4. 用药安全：护士应该熟悉患者的用药情况，正确计算和给药，注意药物的副作用和相互作用，避免药物错误和不良反应的发生。

5. 预防误吸：误吸是指患者食物、液体或其他物质进入气道导致窒息或肺部感染。

护士应该注意患者的吞咽功能和气道通畅，及时处理吞咽困难和呕吐等情况。

6. 预防过敏和不良反应：护士应该了解患者的过敏史和对药物、食物等的不耐受情况，避免给予可能引起过敏和不良反应的物质。

7. 病情观察：护士应该定期观察患者的生命体征和病情变化，及时发现和处理患者的疾病进展和并发症。

8. 手术安全：护士应该准备好手术器械和药物，确保手术过程的安全和顺利，并及时记录手术情况和护理措施。

9. 预防营养不良：护士应该评估患者的营养状况，提供合理的饮食方案，避免因营养不足而引起的并发症。

10. 安全离院：护士应该向患者和家属提供有关治疗后护理和注意事项的信息，确保患者在出院后能够安全回家并继续接受有效的护理和治疗。

总之，护理安全是护士工作的重要方面，护士应该始终将患者的安全放在首位，并根据不同的患者和病情采取相应的护理措施，降低患者的风险，提高护理质量。

护理质量与安全管理会议科室：消化科时间2017-3—25 地点:护理值班室主持人：高飞会议记录人:杨振芳参加人员：一、上月问题追踪：1、科室已根据需要重新制作了抢救车药品物品示意图.2、抢救车十件物经过培训后大部分护士能够掌握，仍有新护士不能熟练说出，下月对抢救车物品及药物继续提问,以提高护士的认知度。

3、通过培训及督导危重患儿记录单的书写较上月好转.4、通过督导科室的各类物品的开启日期已基本掌握,但是仍有个别忘写开启日期.5、经提问各级护士的岗位职责均能基本掌握。

二、本月检查主要问题分析如下：一、护士素质质量分析(李国芳肖卫萍）：1、存在问题: 1。

岗位职责回答不全.2.迟到。

2、原因分析：1。

有个别年轻护士回答不全面.2.刘娜护士未落实科室制度。

3、改进措施：1。

下月对别年轻护士继续岗位职责的提问。

2.给予批评教育，扣质量分。

二、病区管理质量分析（肖卫萍李国芳）1、存在问题：1。

空气消毒机本登记不全。

2。

所有工作室门均敞开。

3.护士站乱。

2、原因分析：1.责任分工不明确。

2.认知不到位，没有意识。

3.没有落实工作制度.3. 改进措施: 1。

空气消毒机本登记规定消毒班每周登记。

2. 加强督导，扣质量分，明确责任人，下月重点督导内容.三、消毒隔离质量分析（肖卫萍李国芳)1、存在问题: 1.各类溶媒无开启日期。

2。

治疗车不清洁.3。

治疗车上无速干手消毒液。

2、原因分析：1.上班不认真，图省事，不写开启日期。

2.未落实消毒隔离制度，责任心不强。

3、改进措施：1。

责任组长及质控员加强督导，扣质量分。

四、急救物品质量分析(张丽莹杨振芳）1. 存在问题：1.未备氧气筒。

2.抢救车药品的名称、作用及用法回答不全。

2。

原因分析：1。

工作不严谨。

2。

惩罚力度低。

3。

N0。

N1护士不重视.3. 改进措施:1. 下月对抢救物品及药品重点提问N0.N1护士五、安全用药护理质量分析（杨振芳张丽莹)1、存在问题：1。

夜班护士未发放口服药.2.治疗盘内无地塞米松及肾上腺素。

护理安全指标管理制度一、总则为了提高护理工作的安全性和质量，提升护理服务水平，保障患者的生命安全和健康，制定本制度。

二、指标的确定1. 根据国家和地方有关法律法规、规范性文件、标准及相关政策，结合本医院实际情况，确定合适的护理安全指标。

2. 护理安全指标应具有可操作性、科学性、有效性和前瞻性，能够反映护理质量和安全水平的实际情况。

3. 护理安全指标应包括但不限于：护理错误率、患者满意度、护理操作规范执行率、医院感染率、护理质量评估等。

三、指标的监测和评估1. 由医院设立专门的安全管理部门或者指定护理质量安全管理委员会负责护理安全指标的监测和评估工作。

2. 每年定期对护理安全指标进行监测和评估，及时发现问题并采取改进措施。

3. 对于发现问题的指标，应及时分析原因、提出改进方案，并制定整改计划，确保问题不再发生。

四、指标的执行和落实1. 护士长应负责监督、指导护理人员执行各项护理安全指标，确保指标的执行到位。

2. 对于不符合护理安全指标的行为，应及时纠正并进行教育，落实责任追究制度。

3. 护理人员应遵守相关规范和制度，认真执行护理安全指标，提高服务质量和患者满意度。

五、指标的奖惩机制1. 对于表现优秀，符合护理安全指标要求的护理人员，应给予奖励和激励。

2. 对于不符合护理安全指标要求的护理人员，应给予惩罚和警告，直至停职、开除等严重处理。

3. 对于单位整体表现突出，达到或超过护理安全指标的要求，应给予表彰和奖励，鼓励其保持良好的护理质量和安全水平。

六、制度的修订和完善1. 护理安全指标管理制度应定期进行评估和修订，根据实际情况不断完善。

2. 各级管理者应密切关注护理安全指标执行情况，及时发现问题，督促整改，并及时向上级汇报。

3. 护理人员应自觉遵守制度规定，积极配合，提高护理服务质量，为患者提供更加安全、有效的护理服务。

七、附件护理安全指标管理制度具体指标参考表格：序号指标内容监测频次执行责任人评估标准1 护理错误率每月一次护士长不得发生严重错误2 患者满意度季度一次护理质量安全管理委员会满意度达到80%以上3 护理操作规范执行率每周一次科室护士长执行率达到90%以上4 医院感染率每月一次院感科感染率控制在国家标准范围内5 护理质量评估季度一次质控科评估合格率达到95%以上以上为护理安全指标管理制度的内容及执行要求，希望全体护理人员认真遵守，共同努力，提升护理服务质量和安全水平，为患者提供更好的医疗保健服务。

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。

具体分析报告如下：一、上半年护理质量汇总情况表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况检查项目评价内容方法实测值（实际合格率）目标值（分）达标情况病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查19个护理单元98分90 达标护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19个护理单元抢救车、急救药品物品管理99% 100% 未达标院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护理单元98分100 未达标护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在院患者及家属80名98% 90% 达标临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现场考核19个护理单元，共114名在院患者98分90 达标护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准，全年共查在院病历140份98% 90 达标护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126人次参考95分90 达标特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）96分90 达标优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90 达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99% 100%值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97% 100%输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6% 100%给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97% 100%医院药品管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%管道滑脱管理核查抽查15-19个个护理单位共120名护士98% 100%二、上半年护理质量达标情况分析2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况从上图可以看出，2016年与2015年同期相比，质量上升的有护理安全合格率，护理文件书写合格率、护理服务成效率、临床护理合格率；与2015年相比基本持平的有：消毒隔离规范率、病房管理合格率、优质护理服务合格率、护理操作合格率。