学生健康档案表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

中小学学生体质健康档案表学校：建档日期： 年 月 日编号：学生父亲姓名： 联系方式： 母亲姓名：基 籍贯：省 县（市区）联系方式：本 资 组。

通讯地址：料乡（镇）村（居委会） 其它监护人：联系电话：家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:身高 ： 体重： 血压： 肺活量：视力：左右：□是 □否一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。

□健康 □ 重大疾病□重大伤害 □特殊疾病二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。

□能□可以从事非剧烈体育运动□不能从事任何体育运动既往病史和现病史首次发生时间目前状况□ 心脏病 □ 高血压 □ 癫痫 二、你的 学 孩 子 现 生在 或 曾健 有 下 列康 病 症史 吗？ □ 肾病 □ 脑炎 □ 糖尿病 □ 贫血□ 白血病□ 血友病□ 精神疾病□ 甲亢 □ 输血史 □ 结核病 □ 胃溃疡 □ 哮喘病□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）□其它--请注明疾病名称年月日□仍治疗中 □己痊愈 请在“□”内打√。

□ 手术史 手术名称： 未 做 选年月日□仍治疗中 □己痊愈 择 视 为 □ 药物或食物过敏史 无病史。

□ 过敏药物及食物名称：□ 残障者请注明部位及级别：姓名性别 民族 出生年月日： 年月日身分证号码：年级 班级家长（法定监护人）签字：班主任签字：Welcome To Download !!!欢迎您的下载，资料仅供参考！。

学生健康档案表一、个人基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：18岁出生日期：XXXX年XX 月XX日身高：XXXcm 体重：XXXkg 血型：X型身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX二、健康状况1. 体格发育：正常 / 延迟 / 提前2. 总体健康状况：良好 / 一般 / 差3. 有无长期慢性疾病：有 / 无若有，请列出疾病名称及诊断时间：- 疾病名称：____________________________________________________诊断时间：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________诊断时间：____________________________________________________4. 近期患病情况：- 疾病名称：发病时间：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________发病时间：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________三、过敏史1. 是否有过敏史：是 / 否若是，请列出过敏源及过敏症状：- 过敏源：______________________________________________________过敏症状：____________________________________________________- 过敏源：______________________________________________________过敏症状：四、生活习惯1. 饮食习惯：- 主要食物：____________________________________________________- 饮食规律情况：正常 / 不规律- 饮食偏好：____________________________________________________- 是否有规律运动：是 / 否2. 睡眠情况：- 睡眠时间：每天睡眠时长为______小时- 睡眠质量：良好 / 一般 / 差- 是否有入睡困难或睡眠障碍：是 / 否3. 运动习惯：- 运动频率：每周运动______次- 运动方式：____________________________________________________- 运动时间：每次运动时长为______分钟五、心理健康1. 是否有心理问题：是 / 否若是，请列出问题及治疗情况：- 问题：_______________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 问题：_______________________________________________________治疗情况：____________________________________________________六、家族病史1. 父亲健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________2. 母亲健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________3. 兄弟姐妹健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________七、其他信息1. 是否有接种疫苗：是 / 否若是，请列出已接种疫苗名称及接种时间：- 疫苗名称：____________________________________________________接种时间：____________________________________________________- 疫苗名称：____________________________________________________接种时间：____________________________________________________2. 是否有手术史：是 / 否若是，请列出手术名称及手术时间：- 手术名称：____________________________________________________手术时间：____________________________________________________- 手术名称：____________________________________________________手术时间：____________________________________________________八、填表人填表日期：XXXX年XX月XX日填表人姓名：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX以上是学生健康档案表的内容，通过填写此表可以全面了解学生的个人基本信息、健康状况、过敏史、生活习惯、心理健康、家族病史以及其他相关信息。

学生入学健康档案表
学生家长：
您好!
本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活中因材施教，时刻关注学生课内外情况，及时密切关注学生的健康动态，发现异常及时采取有效措施。

望家长积极配合，共同关心下一代健康成长。

（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密）
XXX中学。

学生健康档案表天镇县第六小学学生身体健康档案表尊敬的家长：为贯彻落实“健康第一”的思想，严格执行国家《中小学生体质健康标准》的相关政策，我校为更好地开展学生“阳光体育运动”锻炼，同时每学期对学生进行体质健康测试。

为保障您孩子的身体健康，根据上级部门精神，请家长如实将自己孩子的身体健康状况告知学校，以避免一些不必要的意外发生。

谢谢您的配合。

学生基本资料：姓名：______________ 班级：______________ 出生年月：______________ 性别：______________ 民族：______________ 家庭住址：______________ 父亲姓名：______________ 母亲姓名：______________ 联系______________ 联系______________ 是否住宿：______________一、您现在的身体状况如何？请在“□”内打√。

健康□良好□重大疾病□重大伤害□特殊疾病疾病类别：心脏病□癫痫□肾病□糖尿病□脑炎□高血压仍治疗中□已痊愈发生时间目前状况贫血□白血病□血友病□精神疾病□甲亢□输血史______年___月__日生二、您的孩子现在或曾有下列病症吗？结核病□胃溃疡□哮喘病□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊）其它：请注明疾病名称______________请在“□”内打√。

手术史手术名称：______________________ ______年___月___日药物或食物过敏史____________过敏药物及食物名称______________残障者请注明部位及级别：______________________监护人意见或建议：家长签字：______________ 时间：______________以上是天镇县第六小学学生身体健康档案表，请家长如实填写。

谢谢合作！。

档学 生 健 康 案 卡建档单位： 编号：基本信息1.姓名：份证号2.身：别£男 £女3.性：龄详则实龄岁4.出生日期： 年 月 日，年（如出生日期不，足年：或月）区现县(区) 乡(街道) 村（小）5.住址： 省 市联电话6.系：状况状状诊7.健康：□无症 □其他症□疑似病例 □确病例发热温状: □：最高度 ℃其他症和体征战□寒 □干咳□咳痰□鼻塞□流涕 □咽痛头关节□痛 □乏力□肌肉酸痛□酸痛气难闷结□促 □呼吸困 □胸□胸痛 □膜充血恶呕泻□心□吐 □腹 □腹痛□其他发诊否□是8.病后是否就：□诊医称如是，首次就日期：诊年 月 日，就院名医学观否 □是，如是，察始日期：观开年 月 日9.是否察：□医称年 月 日10.是否住院：□否□是，如是，院名：日期：危险因素与暴露史区□是□否11.假期是否曾前往湖北等重点疫：发热状人：续传区有或有呼吸道症的12.是否接触过有湖北或其他有本地病例持播地□是□否13.是否有确病例、症病例或无症感染者的接史：□是□否诊轻状触过农贸场清14.是否去市：□是□否□不楚若去，病例是市的： □市人货进货□消者费过农贸场场从业员□供／商饭经□其他（含送、找人、途等）触15.合肥本地密切接者信息：（1）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关龄别号与关（2）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：龄别号与关（3）姓名： 年： 性： 手机： 本人系：。