2017三甲妇幼保健院评审细则

手术室9月份业务学习林桂梅2013-9-14三级妇幼保健院评审标准解读三级医院评审特殊护理单元标准实施细则◆一、本标准的适用范围◆本标准共设置8章71节452条标准与监测指标。

第一章至第六章共70节407条677款细则，用于对三级医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条目”共30条。

◆第七章共6节46条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价二、标准的项目分类◆（一）基本标准：适用于所有三级妇产医院。

◆（二）核心条目：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗质量与患者权益的标准，例为“核心条目”，带有“★”标志。

◆（三）可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。

或是由于政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审结果表达的方式◆（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。

A-优秀。

B-良好。

C-合格。

D-不合格。

E-不适用。

是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目。

◆判定原则是要达到“B-良好”档者，必需先符合“C-合格”档的要求，要达到“A-良好”档者，必需先符合“B-合格”档的要求。

三、评审结果表达的方式◆（二）标准条款的性质结果：评分说明的制定遵循PDCA循环原理P即plan，D 即do，C即check，A即action，◆通过质量管理计划的制订及组织实现的过程实现医疗质量安全管理与持续改进。

标准条款的性质结果（三）标准条款的通过要求5 .5 .1 .1◆手术室建筑布局合理，分区明确，标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。

三级专科医院评审标准◆【Ｃ】◆1．手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。

◆2．各工作区域功能与实际工作内容保持一致。

◆3．医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。

妇幼保健机构（妇幼保健院）等级评审办法目录第一章总则 (2)第二章评审权限与组织机构 (3)第三章评审申请与受理 (6)第四章评审的实施 (8)第五章评审结论 (11)第六章监督管理 (12)第七章附则 (15)第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强妇幼保健机构管理，促进妇幼保健机构加强内涵建设，保证医疗保健服务安全，持续改进服务质量，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》和《妇幼保健机构管理办法》等，制定本办法。

第二条妇幼保健机构评审是指卫健行政部门根据妇幼保健机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，对妇幼保健机构规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。

妇幼保健机构评审是在卫健行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审小组，依照本办法对妇幼保健机构的发展方向、执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。

第三条本办法适用于XX省各级妇幼保健机构等级评审，各级妇幼保健机构均应遵照本办法参加评审。

第四条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理，体现以服务对象为中心的理念。

第五条二级、三级妇幼保健机构评审执行国家卫生健康委统一制定的评审标准。

第六条妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行综合的评审。

不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。

第七条通过对妇幼保健机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、机构优化、层次分明、功能完善、特色突出、富有效率的妇幼健康服务体系，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，不断提升同等级妇幼保健机构同质化水平。

三级妇幼保健院评审标准与细则< 第二周期 >根据国务院《医疗机构管理条例》规定,依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审.按照《##省妇幼卫生事业发展纲要》的要求与各级妇幼保健机构的功能和任务,我省妇幼保健机构按省、市、县<市>三级设置.省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县<市>与撤县<市>设立的区建好一所妇幼保健所,有条件的也可建妇幼保健院.妇幼保健机构实行等级评审制度.省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县<市>级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定.目录一、妇幼保健院功能与任务<50><一>保健服务<15><二>医疗服务<15><三>社区保健指导<20>二、专业科室设置<30><一>保健科室<10><二>临床科室<10><三>医技科室<10>三、人才队伍建设<100><一>人员配备<60><二>人员培训<40>四、妇幼保健院管理<120><一>组织管理<20><二>信息管理<15><三>财务管理<20><四>设备管理<20><五>设施管理<25><六>环境管理<20>五、保健管理与技术水平<150><一>保健管理<70><二>保健技术水平<80>六、医疗管理与技术水平<310><一>医疗管理<100><二>护理管理<50><三>医疗技术水平<160>七、医疗保健服务质量<140>八、各项统计指标<100>附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院<所>评审结论判定标准》三级妇幼保健院等级评审标准与细则4认真贯彻执行《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医院感染管理规范》、《医疗机构药事管理暂行办法》等有关法律、法规和规范,并结合妇幼保健院实际认真组织实施,加强标准化管理.3有健全的财务监督和审计监督制度,对违反财经、物价纪律现象,件件清楚,与时处理.5对易发生危险的设备和物品有特殊管理措施,如高压氧仓、锅炉房、消毒柜、氧气供应室、配电房、手术室、同位素、细菌室等.5坚持三级医师查房与病例讨论制度.病历书写要求清晰、规范、完整、准确、与时、有要点、有分析,注重内涵质量,完整地记录各级医师查房、抢救、会诊、讨论意见,不得弄虚作假.10医院感染有监测、效果评价与改进措施,严格执行消毒、隔离和法定的传染病登记报告制度.1广泛、深入地开展"以服务对象为中心"的思想教育.2服务周到细致,态度良好.6就医环境良好.附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》1、本标准为指导性要求,除社区保健指导项目外,对于当地确定缺乏实际需求的某项技术,个别妇幼保健院可阐明情况,评审时做个案处理.2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力.4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.一、社区保健指导1.完成全市城区妇幼保健业务指导.2.配合卫生行政部门对辖区内妇幼保健业务进行行业管理.3.按规定利用计算机完成辖区内妇幼卫生信息收集、分析和上报.4.对辖区内妇幼保健业务技术骨干和管理人员进行培训.5.每年帮助下级妇幼保健机构推广新技术、新项目≥2项.6.接受下级妇幼保健人员进修.7.开展多种形式的妇幼保健宣传教育和社会宣传,并有成效.二、生殖健康婚前保健专业1.婚前医学检查2.婚前卫生咨询3.婚前卫生指导男性生殖保健专业1.男性不育症诊治2.男性生殖保健咨询和指导三、妇女保健围产期保健专业1.孕期保健2.围产期保健3.产后保健更年期保健专业1.更年期保健指导2.更年期疾病防治妇女心理卫生专业妇女各期心理卫生咨询与疏导妇女营养专业妇女各期营养监测与指导妇女病防治专业妇女常见病监测与查治四、儿童保健儿童普通保健专业1.地段散居儿童系统管理2.儿童入托入园体检3.分管地段新生儿访视4.散居儿童中体弱儿管理儿童营养专业1.微机膳食营养计算与膳食营养指导2.血、尿、乳等标本中营养成分的检测<蛋白质、脂类、维生素、微量元素>,开展有关生理功能检查3.营养不良和营养过剩的诊治儿童心理卫生专业1.开展儿童心理行为测试：筛查性和诊断性智能测试、儿童行为测试、儿童气质测试等2.早期智能开发,智能低下儿童的早期矫治3.儿童心理障碍的防治儿童眼保健专业儿童弱视、斜视、调节性弱视与屈光不正等疾病的筛查与矫治儿童口腔保健专业1.儿童龋病防治2.儿童口腔粘膜病的诊治<可选>3.儿童牙齿正畸<可选>儿童耳鼻喉保健专业儿童各种原因所致听力障碍的筛查与矫治儿童康复专业儿童期各种原因所致运动障碍的训练<视力、听力、语言、神经行为、感觉统合等>青春期保健专业1.青春期性心理卫生2.生殖系统保健3.青春期性早熟的防治附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》1、本标准为指导性要求,对于当地确实缺乏实际需求的某项技术,个别妇幼保健院可阐明情况,评审时做个案处理.2、三级妇幼保健院一般科室应具备开展和完成二级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.3、三级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成二级妇幼保健院重点专科技术标准所列项目的能力.4、同级妇幼保健院重点专科应具备开展和完成同级妇幼保健院一般科室技术标准所列项目的能力.一、产科：〔生理产科专业〕1.孕期管理2.产前检查的规范化管理<妊娠图使用>3.胎儿生长发育与成熟度监测4.产程的观察、处理<产程图应用>5.分娩镇痛技术应用6.腹膜外剖宫产术7.产褥期疾病的诊治〔病理产科专业〕一般科室1.心、脑、肺复苏2.心力衰竭的抢救3.呼吸衰竭的抢救4.各种休克的抢救5.羊水栓塞的抢救6.产科出血的抢救7.子痫的抢救8.水电解值和酸碱平衡紊乱的早期诊断9.Dic的诊断与处理10.高危妊娠胎儿系列监护技术应用<胎心监护、脐血流分析、B超>重点专科1.院内子痫发生率为02.会阴Ⅲ°裂伤发生率为03.产后出血死亡率为04.围产儿死亡率≤10‰5.会阴侧切伤口感染率≤1%6.头皮血气测定<可选>7.产前遗传学诊断：绒毛、羊水、血液8.剖宫产率≤30%9.胎儿宫内治疗<可选>二、妇科〔普通妇科专业〕1.复杂子宫全切除2.子宫内膜异位症的诊治3.阴道内子宫切除术4.阴道成形术5.阴道镜、宫腔镜、腹腔镜技术的应用6.生殖道感染的诊治<结核、支原体、衣原体感染>7.绝经期激素替代疗法8.性激素RIA测定9.腹腔镜诊断与经腹腔镜手术10.生殖道常见性传播疾病的诊治11.复杂尿路修补术12.女性尿失禁的治疗〔妇女肿瘤专业〕1.滋养液细胞疾病的诊断与综合治疗<绒癌、葡萄胎>2.外阴癌诊治<手术、化疗>3.子宫颈癌诊治4.卵巢癌诊治<细胞减灭术+化疗>5.子宫内膜癌诊治6.癌血清与相关标记物测定7.癌影像诊断8.癌基因抑癌基因检测<可选>〔乳腺病专业〕1.乳腺恶性肿瘤的早期诊断2.乳腺良性疾病的诊治<乳腺增生、哺乳期乳腺炎>3.乳腺组织的活检4.乳腺癌的改良根治术5.乳腺癌的综合治疗<化疗、内分泌治疗、放疗>6.早期乳腺癌保乳治疗<手术、放疗、化疗>7.乳腺疾病的非手术治疗8.乳腺病的普查〔妇科重点专科应能全面完成所列技术项目〕三、生育技术科〔节育技术专业〕1.输卵管结扎术2.无痛人工流产3.药物流产4.中期妊娠引产〔生育技术专业〕1.不孕症诊治2.输卵管吻合术<显微外科>3.卵巢移植术<可选>4.辅助生殖技术<可选>〔生殖遗传专业〕1.遗传性疾病的诊治2.遗传基因诊断<可选>〔生育技术重点专科应能全面开展所列技术项目〕四、新生儿科一般科室1.新生儿窒息的复苏2.缺氧缺血性脑病与颅内出血的抢救3.新生儿呼吸衰竭的抢救<血气分析、呼吸机的应用>4.新生儿感染的诊治<病原学、免疫功能诊断、成分输血>5.新生儿高胆红素血症<包括溶血病>的诊治<免疫抗体检查、光疗>重点专科1.先天性心脏病与先天畸形的诊断2.早产儿、出生低体重儿的抢救<包括静脉营养>3.高危儿随访与干预4.设立NICU五、麻醉科一般科室1.具备术中、术后的呼吸、循环、水与电解质平衡的监测条件和技能2.各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉3.完成各年龄组病人的麻醉4.能完成内分泌疾病<含肾上腺疾病>手术的麻醉<可选>5.参与危重病例的抢救工作6.人流、分娩镇痛技术应用重点专科1.控制性降压麻醉2.设置麻醉重症加强监护病案<专科ICU>和麻醉恢复<苏醒>室3.麻醉门诊与癌症恶痛治疗4.各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻,以与满足临床各科的各种麻醉六、急诊医学科<室>一般科室1.心肺脑复苏术<体现进展>2.心律失常与心功能不全的诊治3.各种休克的抢救4.多脏器功能衰竭的早期诊断与抢救5.肺栓塞的诊治6.妊娠急性脂肪肝的诊治7.急腹症的处理重点专科1.多脏器功能衰竭的监护、抢救2.设急诊重症加强监护室<开展血流动力学监测>3.急性或慢性呼吸衰竭急性发作的呼吸监测和血气动态监测4.急性肾功能衰竭的抢救附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》三级妇幼保健院应具备开展和完成二级妇幼保健院所列项目的能力.一、医学影像科1.全身各部位摄影、断层摄影<可选>、钼靶摄影和床旁摄影.2.根据临床需要开展乳房、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查；开展介入性放射等技术<可选>.3.能结合钼靶、CT<可选>、三维超声等检查达到对影像的综合诊断.4.X光摄片甲片率≥40%,废片率＜3%.5.阳性率：钼靶阳性率≥60%.二、医学检验科1.血液性、出血性疾病的特殊检查<如：凝血因子有关试验、纤维蛋白溶解试验、溶血性疾病的特殊检查>.2.A、B、O、AB型、RH血型的血型鉴定.3.能满足医疗、科研特殊检查需要的尿、临床生化、临床免疫、遗传学等检查项目,实验手段要有一定的先进性、并应有相应的仪器设备.4.临床各种细菌标本的培养、分离与鉴定要求到属,部分要求到种.5.要开展满足临床治疗需要的药物敏感试验与报道临床耐药性监测.6.临床生化、免疫、血液和细菌等检验项目按《##省县级以上医院检验科建设管理规范》要求；操作按《全国临床检验操作规程》要求应有规范的检验记录和室内质控记录,不使用未经批准的检测试剂.三、病理科1.活体组织病理检查.2.活体组织冰冻切片快速诊断,冰冻切片快速诊断与常规切片符合率达95%.3.各种疑难病与特定专科疾病的正确诊断与病理分型.4.20种以上特殊染色方法.5.应用免疫组织化学技术辅助诊断.6.少数病例应用电镜技术辅助诊断<含与其它单位协作>.7.能开展与临床实验结合的科研工作.8.切片质量优良率≥85%.四、药事科1有严格的特殊药品、有效期药品管理措施.2严格执行配方核对制度,处方合格率≥95%.处方划价误差：西药≤±0.10元/张；中药≤±0.10元/张.按药出门差错率≤1.饮片配方总量误差≤5%.3制剂、药检制剂应有药检行政部门颁发的"制剂许可证".普通内服制剂合格率95～105%<±5%>,普通外用制剂合格率90～100%<±10%>,普通制剂返工率≤10%.药检室有必要的检验设备,制剂检验率100%.中药汤剂制备有严格的管理制度,符合传统要求.4药库药品供应能满足临床需要,供应率≥95%,中药院内配方率≥95%.药库人员职责明确,无伪劣药品,无保健药品,帐物相符,差错率≤1%<按件算>.库存药品做到按需求管理,完好率达100%<饮片为90%>,年报损全额≤0.5%<饮片≤1%>.5临床药学、教学、科研有专人负责临床用药咨询,定期出药讯,参与会诊,收集药物不良反应等开展治疗药物监测,参与治疗方案制订,配制静脉高营养药物等.有一定的新制剂开发、研究能力.在职人员的继续教育计划切实可行,有成效.附件四：《急诊抢救室基本装备》一、器械1、呼吸机1台2、心电图机1台3、除颤器1台4、多功能监护仪1台5、输液泵、输液<血>器1台6、吸引器1台/床7、中心供氧或氧气筒8、抢救车<药品、器材等>二、物品1、拆线缝合包2、静脉切开包3、异尿包4、腹穿包5、腰穿包6、气管切开包三、药品1、盐酸肾上腺素10支2、利多卡因10支3、可拉明10支4、洛贝林10支5、雷尼替丁5支6、多巴胺10支7、地塞米松10支8、阿拉明5支9、##兰5支10、速尿5支11、阿托品10支12、654-25支13、止血敏5支14、立止血5支15、复方冬眠灵5支16、安定5支17、纳络酮5支18、硝酸甘油5支19、50%葡萄糖<20ml>5支20、10%氯化钾5支21、10%氯化钠5支22、利血平5支23、酚妥拉明5支24、氨茶碱5支25、美解眠5支26、鲁米那5支27、美兰5支28、10%葡萄糖500ml2瓶29、4.2%碳酸氢钠250ml2瓶30、5%葡萄糖盐水500ml2瓶31、20%甘露醇250ml2瓶32、低分子右旋糖酐500ml2瓶33、5%葡萄糖500ml2瓶34、0.9%氯化纳500ml2瓶35、复方氯化纳500ml2瓶附件五：《综合ICU基本装备》一、综合ICU基本装备1、床位≥3张2、监护仪1台/床3、呼吸机1台4、除颤器1台5、无创起博器1台6、气管插管1套7、血压表1只/床8、氧气筒<或中心供氧、每床有二个插孔>1个/床9、脉氧测定仪2台10、微量输液泵1个/床11、吸引器1台/2床12、微量注射泵1台/床13、床边X光机1台注：呼吸机基本应具备：模式：控制机械通气<CMV>、间歇指令通气<SIMV>、压力支持通气<PSV>、持续气道正压<CPAP>/呼气末正压<PEEP>、吸氧浓度可调监测：潮气量、呼气潮气量、气道峰压、平台压、平均气道压、吸氧浓度、分钟通气量.附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》1、入院诊断与出院诊断符合率＝入院诊断与出院诊断符合例数/出院患者总数-入院待查例数×100%2、手术前后诊断符合率＝手术前后诊断符合例数/手术总例数-术前待查例数×100%3、临床主要诊断与病理诊断符合率＝临床主要诊断与病理诊断符合例数/病理检查总例数×100%4、新生儿卡介苗接种率＝卡介苗接种例数/新生儿总例数×100%5、X光摄片甲片率＝甲级片数/检查总片数×100%6、新生儿乙肝疫苗接种率＝乙肝疫苗接种例数/新生儿总例数×100%7、病房危重病人抢救成功率＝病房抢救成功例数/病房抢救总例数×100%8、无菌手术切口甲级愈合率＝无菌手术切口甲级愈合次数/无菌手术总次数×100%9、活产新生儿死亡率＝院内活产新生儿死亡数/院内活产新生儿总数×100%10、门诊处方合格率＝门诊处方合格数/检查门诊处方总数×100%11、门诊病历书写合格率＝门诊病历书写合格数/检查门诊病历总数×100%12、甲级病案率＝甲级病案数/检查出院病案总数×100%13、病床使用率＝实际占用总床日数/应开放总床日数×100%14、平均住院日＝出院者占用总床日数/出院总人数×100%15、护理技术操作合格率＝操作合格人数/检查操作总人数×100%16、基础护理合格率＝基础护理合格人数/检查基础护理总人数×100%17、护理文件书写合格率＝合格份数/检查总份数×100%18、成分输血使用率＝年各种成分血使用量/年全血使用量+年各种成分血使用量×100%19、急救物品完好率＝急救物品完好数/检查急救物品总数×100%20、住院产妇死亡率＝院内产妇死亡例数/院内产妇总数×100%21、10万元以上设备、仪器完好率＝≥10万元设备仪器完好件数/检查≥10万元设备仪器总件数×100%附件八：妇幼保健院<所>评审结论判定标准》一、依据《医疗机构评审办法》,妇幼保健院<所>实行周期性评审和不定期重点检查制度.二、妇幼保健院<所>周期性评审结论判定标准实行千分制,依据所得分数判定其等次.甲等：总分达到900分以上.乙等：总分达到750分至899分.三、依据《医疗机构评审办法》的规定,评审所涉与的有关文件、文书、材料应当真实,严禁弄虚作假.如在评审过程中,有弄虚作假行为的应取消本次评审资格.四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷,应对评审结论实行单项否决.。

三级妇幼保健机构等级评审细则为了推动各级妇幼保健院（所）的规范性建设，我部于1995年8月下发了《妇幼保健机构评审标准》（以下简称《标准》）。

根据《标准》和《医疗机构评审办法》，我部又组织制定了《妇幼保健机构评审实施规范》（以下简称《实施规范》）和《三级妇幼保健机构等级评审细则》。

现发给你们，并就有关事项通知如下：一、各地要抓紧妇幼保健机构的等级评审工作。

按照《标准》，积极创造条件，抓好妇幼保健机构的内涵建设，全面提高综合管理能力，技术水平和服务质量。

二、各省可根据《妇幼保健机构评审标准》、《妇幼保健机构评审实施规范》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》，制定本省一、二级妇幼保健机构等级评审细则和具体实施办法。

三、对申报评审“三级甲等”的妇幼保健院，首先由省级统一组织初审，并按《实施规范》要求，填写《妇幼保健机构评审申请书》，报全国妇幼保健院（所）评审委员会办公室（妇幼司综合处），在卫生部妇幼司组织领导下，由全国妇幼保健院（所）评审委员会具体实施。

四、对三级乙、丙等和二级妇幼保健院的等级评审工作，应由省级卫生行政部门组织与领导，同级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。

一级妇幼保健院、市辖区级妇幼保健所的评审，由市（地）卫生行政部门组织与领导，市（地）级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。

在实施妇幼保健机构评审过程中，各级卫生行政部门要加强领导，争取各有关部门的支持与配合，立足于促进和推动妇幼保健机构的切实建设和发展，防止走过场。

附件：1.《妇幼保健机构评审实施规范》2.《三级妇幼保健机构等级评审细则》（略）附件1：各级妇幼保健机构评审实施规范第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，建立和实行妇幼保健机构评审制度，确保妇幼保健机构的服务质量，提高其管理与服务水平，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》，制定本规范。

第二条妇幼保健机构评审是由妇幼保健院《所）评审委员会，依照本规范和《妇幼保健机构评审标准》对妇幼保健机构的执业活动、管理水平、服务质量、职业道德等进行综合评价。

安徽省三级妇幼保健院（所）等级评审细则目录一、行政管理200分三、医疗管理250分六、医院感染管理70分1、保健院规模 40分…..5 11、医疗管理 40分……30 七、后勤管理 90分2、科室设置 55分.......8 12、技术水平 120分......34 19、财务管理 20分 (56)3、保健院管理 80分.......9 13、设备 14分......39 20、后勤保障 20分 (58)4、思想政治工作 10分......16 14、院内统计指标 60分......39 21、设备管理 16分 (60)5、保健院服务 15分......17 15、工作效率指标 16分......41 22、建筑管理 10分 (61)二、保健管理230分四、医技管理40分 23、安全管理 15分 (62)6、保健质量管理 20分......19 五、护理管理120分 24、环境管理 9分.. (64)7、功能与任务 110分.......20 16、护理管理 40分 (47)8、技术水平 60分.......24 17、技术水平 30分 (49)9、设备 20分.......28 18、质量管理 50分 (49)10、群体保健指标 20分 (29)妇幼保健院(所)评审结论判定标准一、依据《医疗机构评审办法》，妇幼保健院(所)实行周期性评审和不定期重点检查制度。

二、妇幼保健院(所)周期性评审结论判定标准实行千分制，依据所得分数判定其等次。

甲等：总分达到900分以上。

乙等：总分达到700分至899分。

三、依据《医疗机构评审办法》的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。

如在评审过程中，有弄虚作假行为的应取消本次评审资格。

四、在评审中发现医疗保健服务质量和医疗安全等方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。

单项否决标准：1、依法执业：评审前2年内发生违反《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》等法律法规。

2017年医疗机构管理条例实施细则_卫计委第12号7 2017 年医疗机构管理条例实施细则_ _ 卫计委第 2 12 号 2017 年最新医疗机构管理条例实施细则自 2017 年 4 月 1 日正式实施，其主要对原有医疗机构管理条例实施细则的第三条、第十一条、第十二条、第十八条以及第三十八条进行了内容修改。

修改之后全文内容如下。

7 2017 年医疗机构管理条例实施细则修正版【发文字号】：国家卫生计生委令第 12 号【修正时间】：2017 年4 月 1 日【相关条例】：医疗机构管理条例、2016 医疗机构管理条例实施细则目录第一章总则第二章设置审批第三章登记与校验第四章名称第五章执业第六章监督管理第七章处罚第八章附则修改《实施细则》的决定内容解读相关问题解答第一章总则第一条根据《医疗机构管理条例》（以下简称条例）制定本细则。

第二条条例及本细则所称医疗机构，是指依据条例和本细则的规定，经登记取得《医疗机构执业许可证》的机构。

第三条医疗机构的类别：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）妇幼保健院、妇幼保健计划生育服务中心；（三）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院；（四）疗养院；（五）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；（六）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站；（七）村卫生室（所）；（八）急救中心、急救站；（九）临床检验中心；（十）专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站；（十一）护理院、护理站；（十二）其他诊疗机构。

（十三）医学检验实验室、病理诊断中心、医学影像诊断中心、血液透析中心、安宁疗护中心。

第四条卫生防疫、国境卫生检疫、医学科研和教学等机构在本机构业务范围之外开展诊疗活动以及美容服务机构开展医疗美容业务的，必须依据条例及本细则，申请设置相应类别的医疗机构。

第五条中国人民解放军和中国人民武装警察部队编制外的医疗机构，由地方卫生计生行政部门按照条例和本细则管理。

XX自治区妇幼保健机构评审办法第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，保证医疗保健服务安全，不断提高医疗保健服务质量和水平，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》、《医疗机构评审办法》、三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）及其实施细则等法律法规和规定，结合自治区实际，制定本办法。

第二条妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本办法要求，在卫健行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准及细则，对妇幼保健机构的发展方向、业务管理、服务流程、服务质量、社会评价等进行综合评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。

第三条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开、以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则。

第四条自治区范围内的各级妇幼保健机构均应按本办法参加评审。

第五条妇幼保健机构分为开展临床（临床型）和未开展临床（非临床型）二类，临床型类别设三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等；非临床型类别设二级甲等、二级乙等。

第六条妇幼保健机构评审采取周期性评审和不定期重点检查相结合。

周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。

不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第七条卫健行政部门应当建立健全评审工作制度，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第二章评审组织与评审权限第八条评审组织是指在卫健行政部门领导下，具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作的专门机构。

妇幼保健机构评审组织由卫健行政部门组建或者受卫健行政部门委托的第三方机构。

第九条自治区、盟市两级卫健行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组。

自治区妇幼保健机构等级评审领导小组负责组织全区妇幼保健机构评审工作。

并对下级卫健行政部门等级评审工作进行监督指导。

附件 2江苏省三级妇幼保健院评审标准实施细则一、适用范围本细则适用于江苏省内三级妇幼保健院。

共设置 7 章 70 节。

第一章至第五章共 61 节 281 条 580 款细则，用于对三级妇幼保健院现场评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。

第六章共 7 节 43 条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

第七章附录共 2 节，对三级妇幼保健院建筑指标和医疗设备提出基本要求。

二、项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。

（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。

第一章至第五章各章节的条款分布见下表。

第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 Plan，D 即 Do，C 即Check，A 即 Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如下表。

第一章至第五章标准条款的评价结果四、评审结果第一章至第五章评审结果目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向 (7)一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 (7)二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 (8)三、承担政府指令性任务 (11)第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 (13)一、管理组织 (13)二、管理质量与持续改进 (14)三、妇幼健康服务网络管理 (16)四、妇幼健康信息管理 (17)五、妇幼健康教育与健康促进 (19)六、妇幼公共卫生服务项目管理 (21)七、群体筛查服务质量管理 (21)八、母子健康手册制定、使用与管理 (23)九、托幼机构卫生保健管理 (24)第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进 (24)一、质量管理组织 (24)二、质量管理与持续改进 (26)三、医疗保健技术管理 (29)四、住院诊疗管理 (31)五、患者安全管理 (36)六、孕前保健管理 (41)七、孕期保健管理 (43)八、产前诊断技术管理（可选） (45)九、人类辅助生殖技术管理（可选） (48)十一、分娩管理 (51)十二、促进自然分娩 (57)十三、促进母乳喂养 (58)十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 (61)十五、儿童保健管理 (65)十六、高危儿童管理 (66)十七、妇女保健管理 (67)十八、计划生育技术服务管理 (68)十九、妇女儿童营养保健管理 (70)二十、妇女儿童心理保健管理 (72)二十一、妇女儿童康复治疗管理 (74)二十二、妇女儿童中医服务管理 (75)二十三、手术治疗管理 (77)二十四、麻醉管理 (80)二十五、医院感染管理 (85)二十六、感染性疾病管理 (90)二十七、医技质量安全管理 (91)二十八、病历（案）管理 (121)二十九、护理管理 (125)第四章服务流程管理 (135)一、预约诊疗服务管理 (135)二、门诊服务管理 (136)三、急诊绿色通道管理 (137)四、住院、转诊、转科、转介流程管理 (141)五、基本医疗保障服务管理 (143)六、维护服务对象合法权益 (143)八、就诊环境管理 (146)第五章机构管理 (147)一、依法执业 (147)二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 (149)三、人力资源与教育管理 (150)四、信息与图书管理 (154)五、财务与价格管理 (155)六、医德医风管理 (158)七、后勤管理 (159)八、医学装备管理 (163)九、应急管理 (165)十、教学与科研管理 (167)十一、院务公开 (169)十二、社会评价 (170)第六章日常统计学评价指标 (171)第一节辖区保健管理指标 (172)第二节机构运行基本监测指标 (175)第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标 (177)第四节特定（单）病种质量监测指标 (194)第五节重症医学（ICU）质量监测指标 (206)第六节合理用药监测指标 (211)第七节医院感染控制质量监测指标 (215)第七章附录 (220)第一节三级妇幼保健院建筑指标基本要求 (220)第二节三级妇幼保健院医疗设备基本要求 (222)附件妇幼保健院评审法律规范首字母索引 (225)第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划三、承担政府指令性任务第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织二、管理质量与持续改进三、妇幼健康服务网络管理四、妇幼健康信息管理五、妇幼健康教育与健康促进六、妇幼公共卫生服务项目管理七、群体筛查服务质量管理八、母子健康手册制定、使用与管理九、托幼机构卫生保健管理第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织二、质量管理与持续改进三、医疗保健技术管理四、住院诊疗管理五、患者安全管理七、孕期保健管理八、产前诊断技术管理（可选）九、人类辅助生殖技术管理（可选）十、高危孕产妇管理。

三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。

为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。

一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。

第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。

第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。

（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。

第一章至第五章各章节的条款分布见表1。

表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

三级妇产医院评审标准为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。

本标准是在三级综合医院评审标准的基础上，增加和提升了具有妇产医院特点的内容。

本标准共7章69节，设置379条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节342条标准，用于对三级妇产医院实地评审及医院自我评价与改进。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级妇产医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级妇产医院，其余各级妇产医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）在本辖区（省、自治区、直辖市）内，医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。