二级妇幼保健院评审标准与细则

《二级妇幼保健院评审标准（2022年版）》附件2二级妇幼保健院评审标准（2022年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2022〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。

本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。

本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。

第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。

第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）。

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。

国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审
标准（2016年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)
•【公布日期】2016.08.22
•【文号】国卫妇幼发〔2016〕44号
•【施行日期】2016.08.22
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】妇幼健康
正文
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准
（2016年版）的通知
国卫妇幼发〔2016〕44号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局、人口计生委: 为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量和水平，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验基础上，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》（以下统称《标准（2016年版）》,可从国家卫生计生委网站下载）。

《标准（2016年版）》是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据。

各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。

各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。

联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁
联系电话：************、62030798
传真：************
电子邮箱：*************.cn
附件：1.三级妇幼保健院评审标准（2016年版）
2.二级妇幼保健院评审标准（2016年版）
国家卫生计生委
2016年8月22日。

三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。

60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。

至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。

?1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。

但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。

2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制．度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。

?为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。

评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。

?二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。

曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表（必备标准、基本标准和奖励标准）曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1 特色执业1.专职妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。

2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。

1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。

2.查看人事档案与科室考勤记录报表。

3.查看统计年报有关文件及资料。

1.2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□2 依法执业1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。

2.干部职工懂法、知法、守法。

1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。

2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。

3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。

1.合格□不合格□2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□3 安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。

2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。

3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。

查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。

1.有□无□2.有□无□3.有□无□达标□不达标□4 诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。

2.无重大医疗过失事件瞒报。

查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。

1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□5 满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。

二级甲等妇幼保健院评审标准解读甲等妇幼保健院是我国重要的医疗机构，对于提高孕产妇和儿童的健康保障水平具有重要意义。

为了确保这些医疗机构的质量与安全性，我国健康部门制定了相应的评审标准。

本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行解读，以加深对该标准的理解。

一、甲等妇幼保健院评审标准概述甲等妇幼保健院评审标准是根据国家有关法律法规和医疗卫生政策，结合医院管理的实际需求，制定的一套评审指标体系。

该标准对妇幼保健院的硬件设施、医务人员素质、医疗服务质量等方面提出了具体的要求，以确保医院能够提供安全、高效和优质的医疗保健服务。

二、硬件设施评审指标解读1. 建筑环境：评审标准要求医院的建筑环境符合卫生要求，有良好的通风、采光等条件，并设有紧急疏散通道等安全设施。

2. 医疗设备：评审标准要求医院具备先进的医疗设备，包括彩超、心电图、全自动生化分析仪等，以提高医疗诊断和治疗的准确性和效率。

3. 供应设备：评审标准要求医院能够提供充足的水电设备、供暖设备等，以保障医疗服务的正常进行。

三、医务人员素质评审指标解读1. 专业技能：评审标准要求医务人员具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，能够熟练掌握各项医疗技术和操作技能。

2. 服务态度：评审标准要求医务人员具备良好的服务意识和沟通能力，能够以热情友好的态度对待患者，并积极解答患者疑问。

3. 团队协作：评审标准要求医务人员能够积极与其他科室和团队成员合作，实现整体医疗服务的协同推进。

四、医疗服务质量评审指标解读1. 诊疗质量：评审标准要求医院能够提供准确的诊断和科学的治疗方案，确保医疗服务符合最新的医学标准和规范。

2. 患者满意度：评审标准要求医院要建立患者满意度调查和反馈机制，及时了解患者对医疗服务的评价和建议，并及时改进不足之处。

3. 医疗安全：评审标准要求医院要建立完善的医疗安全管理体系，包括手术安全、药物管理、感染控制等方面，以保障患者的人身安全。

综上所述，二级甲等妇幼保健院评审标准是对医疗机构进行全面评估的重要依据，它涵盖了硬件设施、医务人员素质和医疗服务质量等方面的要求。

二级妇幼保健院服务流程管理评审标准实施细则第一章总则第一条为了加强二级妇幼保健院的服务流程管理，提高医疗服务质量和效率，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本细则。

第二条本细则适用于二级妇幼保健院的服务流程管理评审工作。

第三条二级妇幼保健院服务流程管理评审应遵循公平、公正、公开、透明的原则，确保评审过程的客观性和科学性。

第四条二级妇幼保健院服务流程管理评审标准分为五个等级，分别为：一级达标、二级达标、三级达标、四级达标、五级达标。

第二章评审组织与管理第五条二级妇幼保健院服务流程管理评审由医疗机构评审委员会负责，评审委员会由医疗机构负责人、医疗质量管理人员、临床科室负责人、护理人员等组成。

第六条评审委员会应制定评审计划，明确评审时间、评审内容、评审人员等，并将评审计划报上级卫生行政部门备案。

第七条评审委员会应根据评审标准，对二级妇幼保健院的服务流程进行全面评审，并对评审结果进行公示。

第八条二级妇幼保健院应根据评审结果，制定整改措施，并对整改情况进行跟踪评估。

第三章评审标准与内容第九条二级妇幼保健院服务流程管理评审内容包括：医疗服务流程、医疗质量安全、医疗资源配置、医疗服务效率、患者满意度等。

第十条医疗服务流程评审标准：（一）诊疗流程清晰，具有可操作性；（二）诊疗流程中各环节衔接顺畅，无明显拥堵现象；（三）诊疗流程中各环节有明确的时间要求，并能有效执行；（四）诊疗流程中有明确的患者隐私保护措施。

第十一条医疗质量安全评审标准：（一）临床诊疗规范，无重大医疗事故；（二）药品使用安全，无严重药品不良反应；（三）医疗设备安全，无严重设备故障；（四）护理质量达标，无严重护理差错。

第十二条医疗资源配置评审标准：（一）人力资源配置合理，满足临床需求；（二）医疗设备配置合理，满足临床需求；（三）医疗用房配置合理，满足临床需求。

第十三条医疗服务效率评审标准：（一）门急诊就诊时间合理，患者等待时间短；（二）住院诊疗流程优化，患者住院时间合理；（三）医疗服务过程中，无明显浪费现象。

妇幼保健机构（妇幼保健院）等级评审办法目录第一章总则 (2)第二章评审权限与组织机构 (3)第三章评审申请与受理 (6)第四章评审的实施 (8)第五章评审结论 (11)第六章监督管理 (12)第七章附则 (15)第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，加强妇幼保健机构管理，促进妇幼保健机构加强内涵建设，保证医疗保健服务安全，持续改进服务质量，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》、《医疗机构管理条例》和《妇幼保健机构管理办法》等，制定本办法。

第二条妇幼保健机构评审是指卫健行政部门根据妇幼保健机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，对妇幼保健机构规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。

妇幼保健机构评审是在卫健行政部门领导下，由有关专家组成的妇幼保健机构评审小组，依照本办法对妇幼保健机构的发展方向、执业活动、服务质量、管理水平和医德医风等进行综合评价的专业技术活动。

第三条本办法适用于XX省各级妇幼保健机构等级评审，各级妇幼保健机构均应遵照本办法参加评审。

第四条妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理，体现以服务对象为中心的理念。

第五条二级、三级妇幼保健机构评审执行国家卫生健康委统一制定的评审标准。

第六条妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫健行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行综合的评审。

不定期重点检查是指卫健行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。

第七条通过对妇幼保健机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、机构优化、层次分明、功能完善、特色突出、富有效率的妇幼健康服务体系，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，不断提升同等级妇幼保健机构同质化水平。

二级妇幼保健院评审标准二级妇幼保健院是我国医疗体系中非常重要的一部分，其服务对象主要是妇女和儿童，因此其评审标准也显得尤为重要。

在评审二级妇幼保健院时，需要考虑到医院的设施、医疗水平、管理水平等多个方面，以确保医院能够提供高质量的服务，保障妇女和儿童的健康。

首先，评审二级妇幼保健院时需要考虑其设施条件。

医院的建筑、装修、设备设施等是否符合国家相关标准，是否能够满足妇女和儿童的医疗需求，这是评审的重点之一。

另外，医院的环境卫生也是需要考虑的因素，干净整洁的环境对于患者的康复非常重要。

其次，医院的医疗水平也是评审的重点之一。

医院的医生、护士队伍是否专业、素质是否过硬，医疗技术水平是否达标，医疗设备是否完备，这些都是需要仔细考察的方面。

只有医院具备了良好的医疗水平，才能够更好地为妇女和儿童提供医疗服务。

此外，医院的管理水平也是评审的重要内容。

医院的管理制度是否健全，是否有严格的医疗纪律，是否有完善的医疗安全措施，这些都是需要评审的方面。

优秀的管理水平可以保证医院能够有序运转，提高工作效率，确保患者的安全。

最后，评审二级妇幼保健院还需要考虑医院的服务态度和服务质量。

医院的服务态度是否热情友好，是否能够体贴入微地为患者服务，这对于患者的就医体验非常重要。

另外，医院的服务质量也需要得到重视，包括医疗服务、护理服务、营养膳食等各个方面。

综上所述，评审二级妇幼保健院需要综合考虑医院的设施、医疗水平、管理水平以及服务态度和服务质量等多个方面。

只有医院在各个方面都达到了相关标准，才能够获得通过。

希望各级相关部门在评审过程中能够严格按照标准进行评审，确保妇女和儿童能够得到更好的医疗服务，保障他们的健康。

二级甲等妇幼保健院评审标准解读二级甲等妇幼保健院是指按照国家卫生健康委员会的规定，设有妇女保健和助产服务机构，具有开展临床、科研和教学工作的医疗保健单位。

在医疗服务质量评审过程中，评审标准是评判医院的关键指标之一。

本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行具体解读，帮助相关医疗机构更好地理解和应对。

一、医疗服务质量1. 临床医疗服务对于二级甲等妇幼保健院而言，临床医疗服务是其核心职能之一。

评审标准将对医院的医疗技术水平、诊疗质量、医疗设备设施等方面进行综合评定。

医院需要保证医务人员的专业素养和服务态度，确保患者得到高质量的医疗服务。

2. 护理服务质量护理服务是二级甲等妇幼保健院提供的重要服务内容之一。

评审标准将重点考核护理人员的综合素质和护理服务质量，包括护理技能、服务态度、护理记录的完整性等方面。

医院需要建立健全的护理管理制度，确保护理服务按照标准化程序进行。

3. 医疗质量管理医疗质量管理是评审的重要内容之一。

医院需要建立科学有效的医疗质量管理体系，包括医疗质量评价、医疗事故报告和处理、医疗纠纷处理等方面。

评审标准将对医疗质量管理的完善程度进行评定，医院需要及时调整和改进管理体系。

二、安全管理1. 医疗安全管理医疗机构需要建立健全医疗安全管理制度，确保患者的生命安全和健康权益。

评审标准将对医院的安全管理措施、危机事件处理能力等进行评价，医院需要定期组织安全教育培训，提升医务人员的安全意识和应急处置能力。

2. 设备设施安全医院的设备设施安全直接关系到患者的治疗效果和安全性。

评审标准将对医院的设备设施是否符合标准要求、定期维护保养情况等进行检查，医院需要建立设备设施使用和管理制度，确保设备设施的安全有效运行。

三、服务态度1. 患者服务患者是医院的服务对象，医院需要提供优质、高效的医疗服务。

评审标准将对医院的患者服务态度、服务流程是否合理、患者投诉处理情况等进行考核，医院需要建立健全的患者服务管理制度，提升服务水平和满意度。

二级妇产医院评审标准与细则（试行）二级妇产医院评审标准与细则（试行）项目基本要求主要内容标准分评审方法扣分标准一、行政管理（134分）1、管理体制（20分）1-1 法人治理结构合理。

（14分）1-l-l 制定合法的《章程》，董事长、院长和监事会主席有明确的责、权、利。

监事会为三人以上单数，其中职工不少于三分之一。

5分查阅资料。

有一项做不到扣1分。

1-1-2 院领导班子结构合理，分工明确，职责清楚,对分管业务熟悉。

5分查阅资料，与有关人员交谈，现场考察。

有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。

l-l-3 实行院长负责制，院长有工作目标，实行综合目标管理责任制。

4分查阅资料。

有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分。

1-2 建立院科两级管理责任制（6分）l-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并落实。

6分查阅资料，现场考察。

有一个科室做不到（或实行诊疗小组负责制）不得分，责、权、利不明确扣1分。

2、管理队伍（28分）2-1 积极推进管理队伍职业化进程。

（18）2-l-1 院领导班子成员具有本科以上学历(含本科)(护士系列按“护理管理”要求)6分查阅资料、学历证书原件。

有一人不符合要求扣0.5分。

2-1-2 院长、副院长近三年接受过省级以上医院管理培训，职能部门负责人接受过市级以上管理专业培训；其他管理人员经相应专业管理培训。

4分查阅资料、培训证书。

有一人不符合要求扣0.5分。

2-1-3 院领导了解和掌握国家有关妇产医院及医疗卫生管理法律、法规、规章及相关政策。

院领导管理基础理论考试合格率100％(80分合格)；主要精力(70％以上)用于妇产医院管理工作；院领导及职能部门负责人不兼任科主任。

6分对院长、副院长进行管理知识考试，查阅有关资料、工作安排表，现场考核科主任。

有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分。

2、管理队伍（28分）2-l-4 院领导积极撰写管理论文，3年内每人至少发表或在省级以上会议交流论文1篇。

二级妇产医院评审标准一、医院规模。

1. 二级妇产医院应具备较大的规模，拥有完善的医疗设施和技术设备，能够满足较大规模的妇产科病人需求。

2. 医院应设有专门的妇产科病房和手术室，确保能够及时、有效地为患者提供医疗服务。

3. 医院应具备较强的医疗团队，包括妇产科专家、护士、麻醉师等，能够提供全方位、高质量的医疗护理服务。

二、医疗技术水平。

1. 医院应具备先进的医疗技术设备，能够进行各类妇产科手术和诊疗服务。

2. 医院的医疗团队应具备较高的专业水平和丰富的临床经验，能够独立完成各类妇产科手术和诊疗工作。

3. 医院应具备较强的医疗科研能力，能够不断引进和应用新的医疗技术，提高医疗水平和服务质量。

三、医疗质量管理。

1. 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括医疗流程、病历管理、医疗事故处理等方面的规范和制度。

2. 医院应定期进行医疗质量评估和审核，及时发现和解决医疗质量管理中存在的问题和隐患。

3. 医院应加强医疗安全管理，确保患者在医疗过程中的安全和权益。

四、医疗服务水平。

1. 医院应提供全方位、个性化的妇产科医疗服务，包括孕前检查、孕期保健、分娩护理、产后康复等方面的服务。

2. 医院应注重患者的心理健康，提供良好的医疗环境和人性化的护理服务。

3. 医院应加强与社区卫生服务机构的合作，建立健全的转诊和联合诊疗机制，提高医疗服务的连续性和协同性。

五、医院管理水平。

1. 医院应建立科学、规范的管理体系，包括人事管理、财务管理、信息管理等方面的规章制度和管理制度。

2. 医院应加强医疗资源的合理配置和利用，提高医疗服务的效率和质量。

3. 医院应加强对医疗团队的培训和教育，提高医护人员的专业水平和服务意识。

六、医院文化建设。

1. 医院应营造和谐、和睦的医疗环境，倡导医德医风，提高医护人员的职业素养和服务态度。

2. 医院应加强对患者和家属的健康教育，提高患者的健康意识和自我保健能力。

3. 医院应积极参与社会公益活动，传播健康知识，促进社会和谐稳定。