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山东省三级妇幼保健院评审标准实施细则山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(试行)山东省卫生厅2011年6月山东省三级妇幼(儿童)保健机构分级管理评审标准实施细则(必备标准)说明:以下5项指标中任何1项不达标，即不能参加评审(每项中有1条不符合标准，该项为不达标)。
编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1.专职妇幼保健工作人员数?0.15人/万服务人1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
1.合格?不合格? 达标 ? 1 特色执业口，经费按全额预算管理方式拨付。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
2.合格?不合格? 不达标 ? 2.妇幼保健机构工作人数?0.5人/万服务人口。
3.查看统计年报有关文件及资料。
3.合格?不合格?1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
1.合格?不合格? 条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、达标 ? 2 依法执业2.查阅人事档案资料(重点查使用非执业卫生2.合格?不合格? 《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规不达标 ? 专业技术人员从事诊疗护理活动情况)。
3.合格?不合格? 规定，无违法、违规事件发生。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
2.干部职工懂法、知法、守法。
在评审期内未发生下列事件:1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件1.有? 无? 2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济达标 ? 3 安全执业记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录2.有? 无? 损失事件发生。
不达标 ? 及总值班记录。
3.有? 无? 3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。
评审期内未发生以下事件: 查看有关文件和院报告、院重大事件记录、1.合格?不合格? 达标 ? 4 诚信执业 1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2016.09.07•【文号】国卫办妇幼发〔2016〕36号•【施行日期】2016.09.07•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】妇幼健康正文国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知国卫办妇幼发〔2016〕36号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局:为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设与管理，我委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为准确解读评审标准，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》（以下统称《细则（2016年版）》，可从国家卫生计生委网站下载）。
《细则（2016年版）》是评审标准配套文件，是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。
联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁联系电话：************、62030798传真：************电子邮箱：*************.cn附件：1.三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）2.二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）国家卫生计生委办公厅2016年9月7日。
三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，卫生部印发了《三级妇产医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕78 号）。
为进一步解读评审标准，为卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持医院开展自我管理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇产医院评审标准（2011 年版）实施细则》适用于三级妇产医院，其余各级各类妇产医院可参照使用。
本细则共设置 7 章 69 节 383 条标准与监测指标。
第一章至第六章共 63 节 346 条 623 款细则，用于对三级妇产医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共 29 条。
第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级妇产医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测，现场追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款I适用于所有三级妇产医院。
（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
第一章至第六章各章节的条款分布见表 1。
表 1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用 A、B、C、D、E 五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，II或同意不设置的项目。
三级妇幼保健机构等级评审细则为了推动各级妇幼保健院（所）的规范性建设，我部于1995年8月下发了《妇幼保健机构评审标准》（以下简称《标准》）。
根据《标准》和《医疗机构评审办法》，我部又组织制定了《妇幼保健机构评审实施规范》（以下简称《实施规范》）和《三级妇幼保健机构等级评审细则》。
现发给你们，并就有关事项通知如下：一、各地要抓紧妇幼保健机构的等级评审工作。
按照《标准》，积极创造条件，抓好妇幼保健机构的内涵建设，全面提高综合管理能力，技术水平和服务质量。
二、各省可根据《妇幼保健机构评审标准》、《妇幼保健机构评审实施规范》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》，制定本省一、二级妇幼保健机构等级评审细则和具体实施办法。
三、对申报评审“三级甲等”的妇幼保健院，首先由省级统一组织初审，并按《实施规范》要求，填写《妇幼保健机构评审申请书》，报全国妇幼保健院（所）评审委员会办公室（妇幼司综合处），在卫生部妇幼司组织领导下，由全国妇幼保健院（所）评审委员会具体实施。
四、对三级乙、丙等和二级妇幼保健院的等级评审工作，应由省级卫生行政部门组织与领导，同级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。
一级妇幼保健院、市辖区级妇幼保健所的评审，由市（地）卫生行政部门组织与领导，市（地）级妇幼保健院（所）评审委员会负责具体实施。
在实施妇幼保健机构评审过程中，各级卫生行政部门要加强领导，争取各有关部门的支持与配合，立足于促进和推动妇幼保健机构的切实建设和发展，防止走过场。
附件：1.《妇幼保健机构评审实施规范》2.《三级妇幼保健机构等级评审细则》（略）附件1：各级妇幼保健机构评审实施规范第一章总则第一条为加强对妇幼保健机构的监督管理，建立和实行妇幼保健机构评审制度，确保妇幼保健机构的服务质量，提高其管理与服务水平，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构评审办法》，制定本规范。
第二条妇幼保健机构评审是由妇幼保健院《所）评审委员会，依照本规范和《妇幼保健机构评审标准》对妇幼保健机构的执业活动、管理水平、服务质量、职业道德等进行综合评价。
三级妇幼保健院评审标准及细则-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII三级妇幼保健院评审标准及细则( 第二周期 )根据国务院《医疗机构管理条例》规定，依法对妇幼保健机构进行级别确定和等次评审。
按照《江苏省妇幼卫生事业发展纲要》的要求及各级妇幼保健机构的功能和任务，我省妇幼保健机构按省、市、县(市)三级设置。
省建妇幼卫生保健中心；省辖市妇幼保健机构都要发展成为妇幼保健院；各县(市)及撤县(市)设立的区建好一所妇幼保健所，有条件的也可建妇幼保健院。
妇幼保健机构实行等级评审制度。
省、市级妇幼保健机构可创建三级妇幼保健院；县(市)级妇幼保健机构可创建一、二级妇幼保健院或等级妇幼保健所；每级设甲、乙两个等次；等次依据评审得分的高低确定。
目录一、妇幼保健院功能与任务(50)(一)保健服务(15)(二)医疗服务(15)(二)社区保健指导(20)二、专业科室设置(30)(一)保健科室(10)(二)临床科室(10)(三)医技科室(10)二、人才队伍建设(100)(一)人员配备(60)(二)人员培训(40)四、妇幼保健院管理(120)(一)组织管理(20)(二)信息管理(15)(三)财务管理(20)(四)设备管理(20)(五)设施管理(25)(六)环境管理(20)五、保健管理与技术水平(150)(一)保健管理(70)(二)保健技术水平(80)六、医疗管理与技术水平(310)(一)医疗管理(100)(二)护理管理(50)(三)医疗技术水平(160)七、医疗保健服务质量(140)八、各项统计指标(100)附件一：《三级妇幼保健院保健科室技术标准》附件二：《三级妇幼保健院临床科室技术标准》附件三：《三级妇幼保健院医技科室技术标准》附件四：《急诊抢救室基本装备》附件五：《综合ICU基本装备》附件六：《满意度调查表》附件七：《三级妇幼保健院有关指标计算公式》附件八：《妇幼保健院(所)评审结论判定标准》三级妇幼保健院评审标准及细则。
三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。
为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。
一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
二、细则的项目分类（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。
（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。
第一章至第五章各章节的条款分布见表1。
表1 第一章至第五章各章节的条款分布三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
