心律失常的非药物治疗进展

2020/12/1
心房颤动的非药物治疗
• 治疗 多数抗心律失常药物无效是
迷走神经介导性房颤的特点， 除胺碘酮有效率40%～50%外，其 它药几乎无效，甚至增加房颤 发作。
2020/12/1
心房颤动的非药物治疗
• 心房起搏治疗迷走神经性房颤 是永久起搏器治疗的一个新适 应征。起搏模式AAI，当伴有房 室功能不全可选DDD。要求起搏 频率70～80次/分，治疗成功率 85%，配合药物有更好的疗效。
心律失常的非药物治疗进展
• 长短周期现象指，某些期前收缩（ 房性或室性）容易出现在长的心动 周期后，这些早搏较长的代偿间歇 又易于下一个期前收缩出现，如此 反复。
• 资料表明，某些多形室速，室颤以 及房扑、房颤的发生与此现象密切 相关。
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心律失常的非药物治疗进展
• 机制仍不十分清楚，但大多学 者认为，长周期将引起心肌不 应期的延长，离散度↑，易于 被短周期的期前收缩诱发折返 性心动过速。
弧立性房颤，发作渐频繁但很 少演变为持续房颤。 • 2.发作多在夜间或休息时，很 少或从不发生在活动或情绪激 动时。
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心房颤动的非药物治疗
• 3.房颤发作与进食相关，尤其 晚餐后，大多与进餐后的胃消 化期相关，少数与进餐时的吞 咽相关。
• 4.房颤发作常在早晨终止，这 时迷走神经张力↓交感兴奋↑ 。 机械或药物刺激或兴奋迷走神 经可诱发房颤。
• 到后期出现解剖学重构，而 演变为不易逆转的病理现象 。
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心房颤动的非药物治疗
• 针对房颤的不同机制，以心电 生理证据为依据，可采用不同 方法来各个击破。
• 如：导管射频消融、体内心房 除颤、心房多部位起搏和心外 科迷宫手术等。
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心房颤动的非药物治疗
• 局灶触发房颤：
心律失常的非药物治疗进展
心律失常的非药物治疗进展
• 20世纪，心律失常的研究成就 举世瞩目。以临床电生理检查 和经导管射频消融为突出标志 ，多种心律失常的机制得以阐 明和确认，并获得根治，突破 了心血管内科无真正根治措施 的历史记录。
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心律失常的非药物治疗进展
• 跨入新世纪，心律失常的研究 方兴末艾，新的诊治技术不断 涌现，下面将近几年来在心律 失常方面非药物治疗研究进展 作简要介绍。
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心房颤动的非药物治疗
ECG特点： 1.迷走神经张力↑，窦率↓， 当↓到一定程度（多在60次/分 ↓）时，发作房颤，通常在发 作前几分钟或十几分钟内有频 发房早出现。
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心房颤动的非药物治疗
• 2.常可见到房颤和Ⅰ型房扑交 替出现。
• 3.与SSS或慢快综合症不同，服 用很强的抗心律失常药物后ECG 也没有SSS的表现，且SSS很少 发生房扑。
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心房颤动的非药物治疗
临床特点： • （1）发作频繁，部分可持续； • （2）常以房扑房颤形式发作； • （3）常并发SSS，提示心房的病变
弥散 • （4）药物治疗效果不佳，Ia Ic类
药甚至可加重发作
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心房颤动的非药物治疗
• 双心房或多部位心房起搏是使 病人心房电活动恢复同步化的 起搏技术，可减轻、缓解、消 除房间传导阻滞，从而消除心 房电活动（除极与复极）的离 散和折返。进而预防由此引发 的房颤、房扑或其它快速房性 心律失常。
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心律失常的非药物治疗进展
• 长短周期现象（long-circleshort-circle-phenomemon） 或称二联律法则
• 近年来临床和电生理资料发现 ，室性恶性心律失常，猝死以及房 颤房扑的发生与长短周期现象相关 。进而有人估计一半以上的心源性 猝死与该现象有关。
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• ECG特点 • （1）P波时限≥120ms • （2）P波切迹 双峰（峰距>40ms） • （3）心内电图，右房到左房传导
时间≥100ms。
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• 机理：
• 左右心房电活动的不同步， 致P波离散度增大，当有房早 时，心房除极复极的非均质 性更为明显而引发房颤。
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心房颤动的非药物治疗
• 存在问题 • 消融终点很难判定，因这类房
颤本身为阵发性的，故用房颤 消失来定终点不可靠。与房颤 相关的房早不易判定。成功率 20%～40%（过去60%～80%）， 复发率高（23%～50%）。
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• 房间传导阻滞（房颤动的非药物治疗
需注意的二个问题： 1.年龄过高、心房过大、P波
过宽、P或f波振幅过低提示 心房纤维化病变较重，不易 进行同步心房起搏治疗。 2.在双房同步起搏时应注意选 择具有DDTA功能的双腔起搏 器（ela产品）。
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心房颤动的非药物治疗
迷走神经性房颤 • 临床特点： • 1.男性中年多见，常为特发或
• 单源异位激动： 包括局灶触发(focal trigger)， 局灶驱动(focal driver)引起的房 颤，阵发房颤大部分为局灶性。当 房颤时间延长(48h or 72h)时，心 房电生理发生重构(电位↓不应期↓ 传导速度↓)，致房颤更易持续。
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心房颤动的非药物治疗
• 早期电重构是离子通道适应 心房率加快的电生理现象容 量逆传。
• 采取标测房早行点状消融， 能够达到根治，触发房颤的 房早大多起源于肺静脉，其 它部位还有终末嵴、房间隔 、冠状窦口等，这类房早比 未触发房颤的房早明显提前 (300ms±26ms)。
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心房颤动的非药物治疗
• 局灶驱动的房颤： • 采用标测房速或房扑方法，行
点或线状消融，可达到根治。 这类房颤在临床上大多表现为 难治阵发性房颤。
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心房颤动的非药物治疗
• 随着较简单的心律失常得以根 治，房颤重新成为研究的热点 之一，是新世纪亟待攻克的领 域之一。目前对房颤机制的认 识突破了“多发小折返”学说 的“一言堂”。其机理主要有 两种
（1）多子波心房内析返；
（2）单源异位激动（局灶性房颤
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