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长期留置双腔导管置入颈内静脉在维持血液透析中的护理【摘要】目的减少穿刺痛苦，提高透析质量和透析生存率，预防并发症的发生。
方法严格无菌技术操作，加强维持性管路的管理。
结果中心静脉长期导管，在长期血液透析治疗中是可行的、安全的，是维持血液透析可选的血管通路之一。
结论延长透析患者的透析寿命，为长期透析的患者增加了一条透析通路和一条生命线。
【关键词】双腔导管置入颈内静脉；维持血液透析；护理中心静脉导管长期置入术适宜永久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；肾移植前过度期的患者；对于一小部份生命预期有限的尿毒症患者；建立瘘管困难并不能进行肾移植的患者；患有严重的动脉血管病的患者；低血压而不能维持瘘管血流量（如心衰）的患者。
常用于插管的静脉有股静脉、锁骨下静脉和颈内静脉，（我科病人多数采用的是右侧颈内静脉置管）。
近年来，随着血液净化技术的发展，透析患者长期存活率提高，动静脉瘘血管通路的丧失率增加，中心静脉长期导管置入在维持性血透中的应用逐步上升，已成为长期透析中的又一条生命线，由此，中心静脉长期导管置入管路的护理由为重要。
现将我科在中心静脉长期导管置入在维持血液透析中的护理介绍如下：1资料我院已开展血液透析10年。
近年，随着新型农村医疗保险及居民城市医疗保险的推广,报销比例不断提高，坚持维持透析的病人也有相应的增多，今年以来，在我科透析病员主要为慢性肾功衰、尿毒症患者、急性药物、毒物中毒病人。
现有透析病人20人，中心静脉置管病人14人（其中：长期管10人，临时管4人）；内瘘病人4人；直穿2人。
中心静脉置管占70%，透析时间2月―40月，维持最长的达40个月。
年龄26―75岁（男性6人，女性5人）。
穿刺点感染2例，管腔栓塞3例，无空气栓塞发生。
2方法2.1透析治疗前的护理2.1.1洗手、戴口罩2.1.2对病人的全身情况进行评估，打开敷料，观察穿刺点局部有无红、肿、痛及分泌物。
遮盖病人口鼻，用安尔碘消毒穿刺点两次后用无菌纱布覆盖。
长期颈内静脉留置导管行血液透析的护理[目的]总结22例血液透析颈内静脉长期留置导管在维持性血液透析中的应用及护理经验，探讨长期留置导管的护理。
[方法]观察我院22例颈内静脉留置带cuff血液透析长期留置导管进行维持性血液透析病人导管的使用及护理。
[结果]导管相关性感染2例，导管内血栓形成8例，导管位置不良3例，导管接口裂隙2例，9例经相应处理后恢复使用，4例重新置管。
[结论]颈内静脉长期留置导管进行维持性血液透析病人，导管的正确使用和护理，对延长长期导管的使用寿命至关重要。
标签：颈内静脉留置导管；血液透析；护理维持性血液透析病人首先要建立一个永久性血管通路，理想的血管通路条件是：血流量充足大于200ml/min，无感染，无阻塞，保证患者透析充分性。
最合适的通路为自体动-静脉内瘘，但在病人血管条件或健康状况不能建立自身动-静脉内瘘情况下，或内瘘堵塞的患者，采用长期深静脉留置导管建立永久性透析通路进行血液透析取得满意效果。
1 临床资料统计我科自2004年4月至2014年11月对22例患者应用带涤纶环长期深静脉导管行血液透析治疗，其中男6例，女16例，年龄62～83岁，平均76.2岁。
治疗期间病逝16例，最长使用期限28.5月，最短使用期限9.0月，平均23.1月。
6例患者仍在继续使用中。
2 方法2.1 置管选择右侧颈内静脉为例，病人取仰卧位，头略偏向左侧充分暴露右侧颈部三角区穿刺点。
常规消毒、铺巾，穿刺处及皮下隧道处局部浸润麻醉，穿刺成功后置入导丝，在导丝出口处作1个1.5cm长的皮肤切口，然后在同侧锁骨下3cm～4cm处作长1.2cm的皮肤切口，用隧道针在切口间作一弧形皮下隧道，把双腔导管从锁骨下隧道口放入，从另一隧道口拉出，管壁涤纶cuff进入皮肤2cm，擴张器从导丝处放入，扩张后将双腔导管套导入颈内静脉，再将双腔导管自导管套内植入并边送边撤去双腔导管硬质层，拔出导丝，抽吸通畅后按导管标记的容量用肝素封管，缝合伤口，固定导管，用无菌敷料覆盖。
永久性颈内留置导管在维持性血液透析中的护理目的:探讨永久性颈内留置导管在血液透析中的护理方法,以减少导管并发症的发生,延长导管的使用寿命。
方法:2005年11月~2009年12月,对7例颈内留置永久性带涤纶双腔导管患者行保证有效透析,预防各种并发症等护理措施。
结果:7例患者中2例死于并发症,1例改行腹膜透析,4例仍在使用,能满足透析需要。
讨论:坚持科学、有效的护理,是延长永久性颈内留置导管使用寿命的关键。
标签：永久性颈内留置导管;血液透析;护理血管通路是进行血液透析的必需条件,也是维持性血液透析患者的生命线,随着社会的老龄化,各种原因导致不能使用自体内瘘的患者增多,永久性双腔留置导管在维持性血液透析患者中的应用逐渐广泛[1]。
其中,颈内静脉留置永久性双腔导管就是其中一种方法。
自2005年11月~2009年12月,我科为7名维持性血透患者行带涤纶套双腔深静脉导管置管术来建立长期透析通路,取得了满意的效果,现将护理体会总结如下:1资料与方法1.1一般资料7例患者均为住院的慢性肾功能不全患者,年龄最小30岁,最大85岁,其中,男2例,女5例。
原发病为:糖尿病肾病4例,原发性高血压良性肾小动脉硬化2例,慢性肾小球肾炎2例。
其中3例患者做过至少一次的内瘘成行术,因无法再建立自体动静脉内瘘才建立永久留置导管。
1.2置管方法采用美国Quinton公司Permeath带涤纶套单针双腔静脉导管。
用Seldinger 法作右侧颈内静脉置管。
患者取去枕仰卧位,肩部垫高,头部偏向左侧45°,取喉结水平线与胸锁乳突肌内缘、颈内动脉搏动外侧0.5 cm左右交点为穿刺点。
常规消毒,局麻试穿,见回血后按Seldinger技术置入导引钢丝,沿穿刺点外上方作一弧形隧道,长度根据导管长度调整,以保持导管涤纶套距皮肤出口2～3 cm,经撕脱扩张导管法置入导管至上腔静脉右心房端,肝素封管,缝合皮肤,固定导管,敷上无菌纱布。
留置导管术一般在透析治疗前一天施行。
长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的应用
发表时间：2016-05-03T16:42:46.570Z 来源：《医药前沿》2015年11月第32期作者：徐燕
[导读] （江苏省苏州吴江区第一人民医院 215200）分析维持性血液透析患者长期颈内静脉留置导管的经验及预防并发症的方法。
徐燕
（江苏省苏州吴江区第一人民医院 215200）
【摘要】目的：分析维持性血液透析患者长期颈内静脉留置导管的经验及预防并发症的方法。
方法：回顾性分析2012年1月～2014年1月来我院行维持性血液透析并长期留置颈内静脉导管患者36例的临床资料，对其血栓率、感染率进行统计分析。
结果：本组病例均一次性置管成功，血流量为250～300ml/min，本组病例中8例有血栓形成，发生率为22.22%，血栓经溶栓后完全治愈；有5例发生导管感染，发生率为13.89%，治疗有效率为100%，导管感染多发生在长期导管留置1年后。
结论：颈内静脉留置导管是维持性血液透析患者理想的选择，正确使用和维护留置导管，可降低血栓形成、感染并发症的发生。
【关键词】维持性血透；颈内静脉留置导管；并发症
【中图分类号】R459.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）32-0074-02
维持性血液透析是维持生命体体征的有效血管通路。
近年来，随着社会老龄化的增加，高血压、糖尿病造成的慢性肾病发病率逐年提高。
采用内瘘有时难以维持，而长期颈内静脉留置双腔导管对肢体血管条件差、多次行内瘘造成肢体血管耗竭的长期维持性血液透析患者有着独特的优势[1]。
由此，我院对2012年1月～2014年1月来我院行维持性血液透析并长期留置颈内静脉导管患者进行分析，现总结如下：1.资料和方法
1.1 一般资料
选择2012年1月～2014年1月来我院行维持性血液透析并长期留置颈内静脉导管患者36例，其中男21例，女15例，年龄29～82岁，平均（61.2±3.4）岁；原发病：高血压病4例，糖尿病肾病17例，慢性肾炎12例，梗阻性肾病3例。
血液透析年龄1～82mo，平均（5.61±1.24）mo。
置管原因：高龄、预期生命有限的尿毒症患者29例，血管条件差无法建立瘘管7例。
1.2 方法
选择美国Quinton公司生产的CUFF（Permcath带涤纶套）长期双腔导管，应用体表标记透视位置，采用Seldinger技术，采用撕脱型扩张导管置管法，于右颈内静脉置入导管，将留置导管按需要调整距离并插入皮下隧道。
用体位标记长期留置导管出口位置，使导管的涤纶套距离出口1～2cm，并使导管的尖端位置位于右心房入口处。
每次透析结束时，首先使用20～25ml生理盐水快速进行冲管，随后使用5000U/ml纯肝素封管，并更换肝素帽（血液穿刺针的封盖）[2]。
本组病例均为每周进行2次血液透析或每周3次血透。
2.结果
2.1 血栓发生情况
本组病例均一次性置管成功，血流量为250～300ml/min。
血液透析前发现有血凝块形成，即可诊断为导管血栓形成，本组有8例患者发生36例次，发生率为22.22%，经发现后均应用10000U/ml尿激酶封管溶栓，直至引血通畅。
有2例患者在2年带管期间因血栓形成而多次进行溶栓，3次更换导管，现如今仍继续使用导管透析，其余病例留置导管通畅。
2.2 导管感染发生情况
本组病例中有5例发生导管出口感染、隧道感染、导管腔内感染16例次，发生率为13.89%，其中4例均在透析2～4h后出现发热、畏寒等菌血症症状，在非透析日体温均正常，局部未发现有脓性分泌物、红肿等感染症状，而另外1例先后发生导管感染3次，均得到有效控制。
通过血培养，分离出细菌12株，其中溶血葡萄球菌1株，占8.33%，表皮葡萄球菌6株，占50.00%，人葡萄球菌2株，占16.67%，金黄色葡萄球菌3株，占25.00%。
使用生理盐水和肝素混合液封管、万古霉素导管内静滴控制感染，继续采用导管通路透析，之后未再出现菌血症，导管相关性感染多发生在长期导管留置1年后。
3.讨论
本研究根据1997年NKF-DOQI，考虑到右颈内静脉较两侧锁骨下静脉、左侧颈内静脉血栓形成、血流量不足、血管狭窄等并发症少，主张选择右颈内静脉。
与内瘘相比，两种方法都具有一定的透析充分性，但颈内静脉长期留置双腔导管可提供一个安全有效、能相对长期应用的无痛性血管通路。
而导管相关性感染、血栓形成是导管留置的常见并发症，故正确使用和维护导管，预防并发症发生的关键。
在导管使用中，应注意以下几点：①预防血栓形成。
指导患者保持正确头位，避免发生导管弯曲，血流不畅；在临床治疗中，导管应专管专用，避免输血、输液及采血；若治疗过程中出现抽吸不畅，应充分考虑到导管内血栓的形成，根据KDOQI指南提出：于静脉端注入浓度为10000U/ml尿激酶1.6ml，于动脉端注入1.5ml，浸泡半小时后抽出血凝块，该方法可重复进行，尽量轻轻推注，避免血栓脱落[3]。
②预防感染，本研究结果表明，导管相关性感染发生率为13.89%，且多发生在导管放置1年后。
为减少导管相关性感染的发生，笔者认为，首先应注重强调导管的规范性操作因此，应严格执行无菌操作，注意观察局部皮肤有无液体渗出、红肿现象，消毒导管及周围皮肤并使用无菌纱布覆盖；一旦发现患者发生导管相关性感染，考虑到长期留置导管，在不拔除导管的情况，应给予抗生素治疗，并根据血培养结果合理调整用药，可达到一定的效果[4]。
总的来说，维持性血液透析成为挽救生命的重要治疗措施，目前临床上推荐采取长期静脉留置导管的方法，其是安全有效的。
通过严格执行无菌操作、对血栓、感染等并发症进行及时有效的处理，均可延长长期导管的使用寿命。
近年来，随着血管条件差患者的增加，必将有更多的患者会得益于皮下隧道留置带涤纶套长期导管。
【参考文献】
[1] 田梅，刘永.长期颈内静脉留置导管在维持性血透中的应用及观察[J].遵义医学院学报，2010，33(3):241-242.
[2] 周雪飞.持续质量改进减少维持性血透导管相关感染的效果观察[J].中华临床感染病杂志，2011，04(2):121-122.
[3] 郑玉成.颈内静脉长期留置血透导管在维持性血透患者的效果评价[J].现代诊断与治疗，2013，8(7):1600-1601.
[4] 李永生，张霭玲，朱兴华等.中心静脉长期导管在血液净化中的应用研究[J].国际医药卫生导报，2012，18(14):2016-2018.。
