二级医院评审标准解读第五章护理共80页

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评审表述方式
评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 A- 优秀 B- 良好 C- 合格 D- 不合格 E- 不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合 “C- 合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先 符合“B-良好”档的要求。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（可选，县医院为必选）
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第六章 医院管理（8个单元） 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 七、医德医风管理 十、院务公开管理 十一、社会评价
第一部分 评审相关工作内容解读
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医院等级评审原则、重点、原理
政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”主题 符合医改政策与医改的总体目标 涵盖了近几年来的法律办法规范； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心，以质量安全和运行管理为主线 遵循PDCA循环原理（P即plan，D即do，C即check，A即action） 分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增（划分等级） 标准只升不降，内容只增不减
内蒙古自治区二级综合医院 恭评祝审各标位准领实导施全细体则同解仁读：
身体康泰！幸福快乐！
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刘嘉吉
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前言
2012年7月12日，自治区卫生计生委下发了《关于进 一步做好医院评审工作的通知》，要求各医院在完成至 少半年以上自评工作的基础上，填写《内蒙古自治区医 院评审申请书》，完成自评报告，一式三份，向各盟市 卫生局提出评审申请。另外该文件还要求：“各盟市卫 生局组织初评，初评后将各医院提交的《内蒙古自治区 医院评审申请书》及评审结论，一式两份，报自治区卫 生计生委。

护士熟练掌握应用，病人评价满意，效果好。
6.1.6开展中医特色护理质量评价工作。
检查、评分方法： 查阅上年度相关资料； 未开展中医特色护理质量评价工作，不得分； 记录不完整，扣1分。
准备要点： 中医护理质量评价标准； 中医护理质量评价内容按<中医院护理工作指南>要求； 评价原始记录、分析、改进材料；
6.2.1制定中医护理常规并组织实施。
检查、评分方法： 现场抽查2个病区的相关资料。 中医护理常规少于2个，每个病区扣3分； 未组织实施，每个病种扣1分。
准备要点： 科室有<中医护理常规 技术操作规程》 科室优势病种 优势病种等常见病中医护理常规 全院各科室优势病种中医护理常规
6.2.2积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特 色的康复和健康指导。
准备要点： 有护理人员分级管理制度及实施方案 有各层级护理人员岗位职责及工作要求
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致， 有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调 配护理人力资源的预案。（4分）
5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、 专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重 程度相符的原则。
6.1.7建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中 医护理工作的协调机制，并定期〔至少每年1次〕召开会议。
检查、评分方法： 查阅相关资料； 无会议记录，不得分； 协调机制落实不到位，扣1分。
准备要点： 有定期协调机制； 有会议记录、协调机制落实到位。
6.2执行<中医护理常规 技术操作规程》，积极开 展辨证施护。（17分）
检查、评分方法： 查阅相关资料并抽查1项措施的落实情况; 无相关计划和措施，不得分； 措施未落实，每项扣1分。

合理调配人力资源
❖ 〔六〕护士培训 ❖ 1.有护理人员在职连续教育培训和考评 ❖ 2.落实专科护理培训要求，培育专科护理人才
❖
❖〔七〕护士长 科护士长治理 ❖ 护理部政策、打算知晓并能贯彻 ❖ 依据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有
护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 ❖ 依据各专业特点，有细化、量化的优质护理效劳
检查主要方式
❖ 传统检查方法
❖ 访谈法
❖ 追踪法〔个案追踪法、系统追踪法〕
❖
相结合
重点： 1、通过看排班 是不是扁平化包病人？ 是不是责任到护士？ 2、通过询问病人 是不是护理到位？ 是不是护士做护理工作？
重点： 3、通过了解责任护士 对病人病情把握 查看护理质量怎么样？ 4、通过护士长和护士 了解医院护理治理怎样？
❖ 【Ａ】符合“B”，并与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机 制。〔至少每半年一次〕
❖ 对开放床位＞300张的医院，应执行三级〔护理部-科护士长-护士长〕 护理治理组织体系。
❖ 5.1．2．2依据《护士条例》的规定，实施护理 治理工作。
❖ 【Ｃ】
❖ 1．依据《护士条例》的规定，制定相关制度， 实施护理治理工作。
查内外各一个科； ❖ 2、第一天下午和其次天上午：二个人分头检查，完成其
他各科室检查追踪检查； ❖ 3、其次天下午：核对必备技术指标达标状况和相关统计
指标； ❖ 4、第三天上午，补缺补差，依据标准全部检查完全部工
程； ❖ 4、第三天下午：集中汇报检查状况，并进展评分，撰写
检查总结。
检查内容及方法
❖ 第五章 护理治理与质量持续改进 ❖ 第一节、确立护理治理组织体系10项 ❖ 其次节、护理人力资源治理13项 ❖ 第三节、临床护理质量治理与改进13，核心工程1项 ❖ 第四节、护理安全治理10项 ❖ 第五节、特殊护理单元质量治理与监测12项

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问题整改
针对评审中发现的问题，医院应制定整改计划并 积极落实。
持续改进与提升
定期复审
定期对医院进行复审，确保各项改进措施得到有效执行。
培训教育
加强医护人员的培训和教育，提高医疗技术和服务质量。
创新发展
鼓励医院在管理、技术和服务等方面进行创新，不断提升 医院的综合实力。
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评审标准与医院发展
评审标准与医院战略规划
感染培训与教育
关注医院对医务人员的感染防控培训和教育情况 。
病案管理
病案管理制度
评估医院是否建立了完善的病案管理制度，包括病案的收集、整 理、保管和利用等方面。
病案信息化
检查医院是否实现了病案信息化管理，提高病案管理的效率和安全 性。
病案质量监控
评估医院对病案质量的监控措施，确保病案信息的准确性和完整性 。
医疗质量管理
诊疗规范
医疗安全
检查医院是否制定并执行了规范的诊 疗流程和操作规范。
关注医院的医疗安全措施，如防止医 疗事故、处理医疗纠纷等。
病历管理
评估医院的病历管理是否规范，包括 病历的书写、保管和利用等方面。
护理管理与服务
护理团队建设
评估医院的护理团队是否具备足 够的人力资源和技术力量。
护理服务质量
二级综合医院评审标准解读课件
• 二级综合医院评审标准概述 • 评审标准解读 • 评审标准的实施与改进 • 评审标准与医院发展
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二级综合医院评审标准概述
定义与目的
定义
二级综合医院评审标准是国家对二级 综合医院进行评估和审核的标准，旨 在规范医院管理，提高医疗服务质量 ，保障患者安全。
目的
通过实施二级综合医院评审标准，促 使医院加强自身管理，提高医疗技术 水平，推动医院可持续发展，为患者 提供更加优质的医疗服务。

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五、实行护理目标管理
规划、计划、总结
有护理工作 发展规划
上下同步
有年、季、 月工作计划
目标明确 措施可行 有进度安排
有年、季、 月工作总结
总结与计划 对应
达标有依据
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年计划书写示范
目标
措施
完成时限
病人满意 度 ≥90%
三基考试 合格率 100%
1、开展健康教育 2、每月召开工休会一 次
有“全院护理人力资源数据平台” ，有各 种数据信息。
有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表
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4、护士岗位资质、技术能力及工作标准
明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和 工作标准。（护理部主任、病房护士长、病 房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生 儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的 护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士）
院长重视
完善护理 管理体系 护理部： 1正 1副 1干事
实行二级管理
岗位职责明确
研究解决 护理问题
院长--护理部 --护士长
护理部主任 负责制
护理 部 护士长
切合实际 具体可行
有记录 一次/季
用体系图表示
有能力水平 能行使职权 资质符合要求
有花名册
履行职责
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二、护理管理人员的任用
护理管理人员任用
聘任制
ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急 诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有 “资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训， 考核合格后，发给“资质证书”。
由“资质认定委员会”评定下发。

等级医院创立的准备
评审资料目录的编制主要包括二局部： 各科室的根底资料目录〔各职能科室、临床医技
科室〕 等级办公室的医院评审资料目录 二个根本标准： 1、科室目录要求尽量系统、完整 2、医院评审目录要求分类细化，条目清晰。
等级医院创立的准备
对各科室上交的评审材料提出三项严格要求 1、真实、准确地反映医院工作的全貌 2、内容详实完整，门类齐全 3、为保证资料的标准化、标准化，严把资料质
实时考试。病历质量书写不标准、格式不统一的， 培训其严格按照卫生部病历书写标准执行。
等级医院创立的准备
三基知识：考试试卷和现场提问。要求 人人掌握，主要掌握重点，如医院感染 控制、常见的医学知识，不要偏离“根 底〞。
各种应急演练工作记录、图片资料：内 容翔实、有具体时间、工作人员、结果 等。
现场提问。
等级医院创立的准备
一律要求提供原件的五项内容 1. 科研成果 2. 业务数据报表 3. 病历 4. 院务会议纪录 5. 总值班记录等
等级医院创立的准备
上报材料根本管理方法 1、对各科室移交的资料，需先经各科室负责人
签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一 式二份，从而保证了资料的准确和完整 2、进行资料分类登记造册 3、将聚集的全部评审材料按档案管理要求进行 管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类 指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。 4、 对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三 色的档案盒来区别和排列 5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记 6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存 放
力争。如重点专科建设。 三、即使全院职工努力，仍不能得到的分数，
如科室人员结构，放弃。 四、很多资料首先要解决有没有的问题，只要
有，就能得到一定分数，而没有那么扣分较多； 然后才解决好不好的问题。

供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员 评价要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长 评价要点： 感染控制，氧气等危 险品管理，护理病历， 医嘱处理，危急值， 抢救车等 访谈人员：
ICU
评价要点：
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追踪折射出问题
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【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质
第二部分
护理重点条款解读
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护理重点条款
第 第
三 五
章 章
----患者安全十大目标 ----护理管理与质量持续改进 （核心条款 ----落实优质护理服务）
第
七
章
----日常统计学评价护理相关条款 ----ICU、门诊、急诊、血透室、介入
重点专科
依法执业、人力资源、院内感染、输血、药事、器械
......
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护理重点条款（一）患者十大安全目标
第三章
序号
患者安全
安全目标
目标一 确立查对制度，识别患者身份★
目标二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 目标三 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式 发生错误★
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“系统追踪”---体现"系统管理"的思想
1.通过资料查阅、现场检查、员工访谈、追踪检查评价医院对评
审标准、环节要点的遵从程度，评价医院及工作人员对规章制度、管理
流程、诊疗常规、操作规范的执行力。 2.考察医院的管理系统是否健全、配套、周密、高效运行、有无 疏 漏；评价医院各个系统的完整性。

医疗质量管理组织 医疗质量管理与持续改进 临床路径和单病种质量管理与持续改进 医疗技术管理 医院感染管理与持续改进 门诊管理与持续改进 急诊管理与持续改进 住院诊疗管理与持续改进 手术治疗管理与持续改进 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
（21） 医疗质量管理制度：
制度更新完善； 六本台账（交接班 、疑难 、危重、 死亡 、业务学习 、差错登记本）
（22） 医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标； 过程管理； 定期评价； 改进措施；
科室沟通； 医技科室征求临床科室意见； 重点部 门与岗位工作人员职责
（23） 医疗风险管理： 制度； 流程； 培训； 检查
体现核心要求
第四类指标--技术标准
反映服务能力
第一类指标— 必备标准
➢ 强调按区域卫生规划决定医院功能任务 ➢ 坚持正确办院方向 ，体现医院公益性 ➢ 依法执业 、规范执业
由执法负责审核 ，必须逐条通过
第三类指标 －基本标准
第一部分 第二部分 第三部分 第四部分 第五部分 第六部分
改进医院服务管理 患者安全目标
解读
➢ 全球性的公共卫生议题 ➢ W H O 不断深入推进的基本要求 ➢ 体现以患者为中心的理念
➢ 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关 精神和要求
属于最基本 、必须做到 、而且应该做好的内容 避免给患者不必要的伤害
第三部分 医疗质量安全管理与持续改进
十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 二十三 二十四 二十五 二十六
（4） 投诉管理： 纠纷处置预案； 专职接待部门及人员； 投诉处理； 第三方调解
（5） 严格执行查对制度： 患者身份识别； 标本 、给药 、输血识别核对； 术前 患者 、部位及术式核对

管理岗位职责明确并实行考核。
➢管理体系健全，实施二级（或三级）护理管理。
➢按照标准配置各层次护理岗位和人员，有护理人员岗位 职责及工作规范，岗位职责明确，实行责任制护理并落实。
➢有护理管理岗位工作标准要求和评分表。
➢定期对各层次护理管理者进行考核（考核评分情况提供 原始资料）。
第16页/共37页
第五章 护理质量管理（35分）
➢各层级护理人员工作标准要求及评分标准。
➢各层级护理人员工作标准要求及评分标准考核情况（原 始资料） 。
➢抽考在岗两名护士对本岗位职责知晓情况。
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第五章 护理质量管理（35分）
评价指标
评价方法
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单 元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的 预案。（4分）
评价指标
评价方法
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确 岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方 查阅相关资
案。
料。
➢建立护理垂直管理体系。方案内容应该体现：全院护理 人员由护理部统一调配；护理部参与护士薪酬的分配，建 立护理人员绩效考核体系，建立激励奖惩体制；护理部对 护理管理人员自上而下层层把关，环环控制；成立护理质 量三级质控网络。
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第五章 护理质量管理（35分）
评价指标
评价方法
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确 岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。（6分）
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护 查阅相关资
理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。

? 评审(pínɡ sBhěn)要点：
1. 定期开展财务管理制度的培训与教育(jiàoyù)，对更新 后财务管理制度有培训(péixùn)的记录。（岗前培训(p 制度的培训、新业务流程的培训、管理理念的培 训、持续改进的培训）
2.财务监督实行事前、事中、事后监督相结合，
日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部 门监督。 财务监督的主要内容有预算监督、收入 监督、支出监督、资产监督、负债监督等，财务 监督有内部监督制度和经济责任制度
第十六页，共56页。
? 评审(pínɡ sBh】ěn符)要合点(f【Cúh”é，)并“
1. 财务部门负责人有会计师以上专业技术(jìshù)职务
格或至少从事会计工作 5年以上经历。
2.有人员业务培训计划和执行记录。（培训的签
到，培训的内容，培训的考核）
第十七页，共56页。
? 评审(pínɡ sAh】ěn符)要合点(f【úBh”é，)“并
? 六、固定资产管理制度
? 七、门诊收费工作制度
? 八、住院结算工作制度
? 九、病人退费管理制度
? 十、财务会计档案管理制度
? 十一、负债管理制度
? 十二、预算管理制度
? 十三、重大经济事项集体决策及责任追究制度
? 十四、基本建设财务管理制度
? 十五、医保结算管理制度
? 十六、财务内部稽查制度
第九页，共56页。
C级
100%
1O0%
核心条款 B级 ≥ 70% ≥ 60%
A级
≥ 20%
≥ l0%
第一页，共56页。
财务管理的重要性
是医院各项业务工作(gōngzuò)顺利进行的重要保证 是提高医院(yīyuàn)经济效益和社会效益的重要手段

❖ 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动 医务人员积极性。
第十四页，共171页。
评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。
❖ 质量 质量上持续改进。质量只有更好没有最好。追求
医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺陷。
❖安全 维护患者的健康权，安全上更有保障。建立 和完善医疗安全事件报告制度、告诫谈话制度、事 件通报制度、责任追究制度等。
“可选”条款：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的 限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即
可开展的项目，用“可选”标注
“县医院必选”条款：鉴于城市二级医院所在区域医疗资源相对充
足，因此，设置了部分“县医院必选”，突出“县医院”在县域
内所承担的医疗服务或学科建设等方面的功能任务
❖
证等）。
❖ 3．上级卫生行政部门或主管机构核准的各种中心、
❖
学（专）科、基地、其他资质准入的批文或证明
❖
文件，以及有关的表彰文件、材料。
第三十六页，共171页。
❖ 4．对各级卫生行政部门不定期重点评价和检查整改
❖ 意见的改进措施及效果（包括专科评价、技术评估，
❖ 地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制 ❖ 组织的检查评价）
第五页，共171页。
评估结果表达
遵循PDCA循环原理，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果
“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设置的项目 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，
要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
第六页，共171页。
地点写在目录清单上，以便评审员到放置地点查看，也可放 置医院为评审员准备的办公室，方便评审员查阅

二级医院评审第五章护理第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点检查要点责任科室责任人不达标原因，下一步整改措施5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。

【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。

（）2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。

（）5.1.1.1【C】级材料：1.护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，并有具体实施方案。

2.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，有定期针对护理问题分析、改进会议制度，并有记录。

3.有明确护理管理工作文件和各护理管理岗位责任，并有督导记录。

【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

（）【B】级材料：检查落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。

【A】符合“B”，并护理管理体系有效运行。

（）【A】级材料：有支持护理管理体系有效运行资料。

5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。

【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。

（）25.1.1.2【C】级材料：1. 有护理管理工作中长期规划、年度计划和年度总结，体现于医院总体规划一致。

2.检查相关人员知晓规划、计划的主要内容。

（院办、护理部等）【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

（）【B】级材料：检查有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。

【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。

（）【A】级材料：1.定期（至少每年二次）召开会议，对组织管理系统中存在的问题进行分析，并提出改进意见，督促落实。