护理核心制度(二)

护理工作核心制度护理部2015年10月修订目录一、医嘱、护嘱执行制度 (1)二、交接班制度 (4)三、查对制度…………………………………………………、5四、护理查房制度 (8)五、护理会诊制度…………………………………………、、、、10六、危重患者抢救制度 (11)七、分级护理制度 (11)八、护理不良事件报告处理制度……………………………、13九、患者告知制度 (14)十、护理文书书写制度 (15)一、医嘱、护嘱执行制度1.医嘱执行制度1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证(医师资格证与执业证)与处方权的医师开具方可执行。

医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。

为避免错误,护士不得代录入医嘱。

2) 医师开出医嘱后,护士应及时、准确、严格执行医嘱,不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处,应及时向医师提出,明确后方可执行。

3) 临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单,并交由管床的责任护士核对执行;责任护士执行医嘱后,在医嘱执行单上签署执行时间与姓名。

4) 在执行医嘱的过程中,必须严格遵守查对制度,以防差错与事故发生。

执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

5) 一般情况下,护士不得执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时,护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后,护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间与执行人姓名。

6) 临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。

方法就是:临床科室护士站的文员(由助理护士担任)打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后,交给当班组长与另一位责任护士一起,将打印出的医嘱执行单与医嘱进行一次总核对。

对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱,必须经第二人核对后方可执行。

7) 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。

医嘱执行单在科室专项保存。

2.护嘱执行制度1) 护嘱就是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标,根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。

核心制度六、患者身份确认制度目的:杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理不良事件，确保医疗安全。

适用范围：全院护理单元1、严格执行查对制度，准确识别患者身份，凡门诊、急诊、住院患者进行各种标本采集（包括病理标本）、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等各种诊疗活动前必须严格执行查对制度，至少使用床号、姓名、年龄、性别、出生日期、身份证号、住院号、腕带等两项身份识别方式核对患者身份,准确无误后方可从事诊疗活动。

禁止以房间号或床号作为识别的唯一依据。

2、能有效沟通的患者，实行双向核对，病区医护人员除核对床尾卡与腕带外还必须与患者或家属进行有效沟通作为对患者身份的最后确认。

询问患者姓名时,须由患者说出自己的姓名(您叫什么名字？）,不能直呼患者的姓名3、对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外,必须核对腕带，识别患者的身份。

4、严格执行腕带使用制度。

定期检查腕带使用情况，科室每月督导并有记录。

5、完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、ICU产房、新生儿）的患者识别措施、交接程序与登记制度.6、在检验、放射、CT、MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接与患者当面接触的科室都应进行患者身份识别制度。

七、护患沟通制度目的：通过正确的沟通交流方式、方法,取得患者及家属的信任和配合，为患者提供优质的护理服务.适用范围：全院护理单元1、护士仪表端庄，态度热情,语言文明，表情亲切、诚恳、尊重对方。

2、护患沟通方式：床旁沟通、集中沟通、出院访视沟通、分级沟通(根据患者病情轻重、复杂程度及预后，由不同级别的护理人员沟通,尤其对已发生或有可能发生纠纷的,要重点沟通)。

3、真诚、耐心地倾听患者及家属的表述,尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。

第三节护理核心制度分级护理制度（修订）根据国家卫生计生委《护理分级》卫生行业标准，患者在住院期间，医护人员应根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别，以医嘱的形式下达，分为特级、一级、二级和三级护理四个级别，在患者床头卡和病员一览表上标识。

（一）分级方法1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。

2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级。

3.依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。

4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

（二）分级依据1.符合以下情况之一，可确定为特级护理：1.1维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

1.2 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

1.3 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

2.符合以下情况之一，可确定为一级护理：2.1病情趋向稳定的重症患者。

2.2病情不稳定或随时可能发生变化的患者。

2.3手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

2.4自理能力重度依赖的患者。

3.符合以下情况之一，可确定为二级护理：3.1 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

3.2 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。

3.3 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

4.病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

（三）护理要求1.特级护理：1.1根据病情，在2小时内经评估后，制订出“护理医嘱”。

1.2设专人24小时照护，严密观察病情变化，根据病情监测生命体征，每日至少监测6次，体温在38.5℃以内者，每日监测 4次（23︰00和凌晨3︰00如患者熟睡可免测）。

1.3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并观察效果和反应。

1.4准确监测出入量，及时填写危重患者护理记录。

1.5备齐急救药品和器材，以便随时急用。

1.6根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，保持患者舒适和功能体位，实施安全措施。

临床护理工作核心制度(其中八项核心制度)（一)护理查对制度1.医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名.电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名.（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱.（3）一般境况下，医生不得下达口头医嘱。

抢救患者时,医生下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对无误后方可执行,并保留用过的空安瓿。

抢救结束后医生及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间.（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的规定. （5）护士长应组织和/或参与医嘱查对，每日检查医嘱执行情况，非电脑医嘱每周总查对2次，并有记录。

2.服药、注射、输液查对制度(1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意".1)三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查2）八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期3)一注意:注意用药后不良反应（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝,安瓿有无裂缝，药物有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。

静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用.（4)对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时,要反复核对,用后保留安瓿备查。

（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系.3.输血查对制度（1)取血时、输血前，均须两人共同做好“三查十二对",“三查”即查血的有效期、血的质量(血液有无凝血块或溶血、血袋有无泄露)、输血装置受否完好；“十二对”即对姓名、床号、性别、年龄、住院号、输血治疗同意书、血瓶(袋）号、血型、交叉配血实验结果、血液种类、剂量、采血时间.(2）留有可追踪的记录，取血时，取血护士与输血科工作人员共同在取血登记本上签名;输血时，执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名,并保存在病历中。

一、首问负责制度一、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。

二、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。

三、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。

四、具体要求：1.属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；2.属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；3.不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；4.对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。

二、护士值班与交接班制度一、值班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地实施。

二、值班护士必须在交班前写好交班报告（病室动态）。

填写各项护理记录，完成各项护理工作，处理好用过的物品，为下一班护士准备好消毒敷料、抢救器械、药品、标本器皿、被服等。

三、各级护理人员，各个班次必须按时交接班；如遇抢救时，双方须共同完成抢救工作后再完善交接班。

四、每班必须按规定时间交接班，接班者需提前10—15分钟到岗，按要求对物品、病人治疗、护理、特殊需要进行交接。

遇有特殊情况，交班者必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

五、交接班过程中如发现病人病情变化、护理任务未完成、物品数目不符等应立即采取措施。

接班时发现的问题，由交班者负责，接班后发现的问题，由接班者负责。

六、白班交班报告（病室动态）由代班或责任护士书写，夜班报告和记录由夜班护士书写。

非本院工作人员不得书写交班报告及护理记录。

七、交班内容包括：病人总数、出入院、转院、转科、手术、分娩、死亡人数。

新入、转入、手术、抢救、危重、大手术前后、特殊治疗检查、及心理活动异常的病人，写明床号、姓名、诊断，在相应的护理记录中记录医嘱及护理计划执行情况、危重病人出入量、标本采集情况。

护理核心制度(完整版)第一章护理核心制度(2022.8 修订)一、护理质量管理制度 1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，及时反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将改进意见汇报护理部，以达到持续改进的目的。

护理部根据质控情况每季度召开护理质量分析会，每年进行护理质量总结并向全体护理人员通报。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的并作为各级护理人员的考核内容，同时也作为护士长管理考核重点。

2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清晰地介绍住院规则。

3、保持病区肃静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

4、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，精密贵重仪器要专人保管整齐划一，未经护士长允许，不得随意搬动。

保持床单位被服清洁卫生。

5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。

病区内禁止吸烟。

6、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。

进行无菌操作时必须戴口罩。

7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，应做好交接手续。

8、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。

9、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在室聊天、打闹、会友等。

病房冰箱不许放置私人物品。

11、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

12、定期召开工休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进。

护理核心制度一、分级护理制度[2009卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》]（一）特级护理指征：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理内容：1.严密观察患者病情变化，监测生命体征；2.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3.根据医嘱，准确测量出入量；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.保持患者的舒适和功能体位；6.实施床旁交接班。

(二)I级护理指征：1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理内容：1.每小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

(三)Ⅱ级护理指征：1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。

护理内容：1.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.提供护理相关的健康指导。

(四)Ⅲ级护理指征：1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。

护理内容：1.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2.根据患者病情，测量生命体征；3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4.提供护理相关的健康指导。

【监督机制】1．要求各级护理管理人员深入病区，了解分级护理制度的落实情况。

护理核心制度护理核心制度1一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放七、对于所发生的护理差错，可是应及时组织讨论，并上报护理部。

八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的.发生。

九、工作场所及病房内严禁患者使用费医院配制的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

护理核心制度2一、在科主任的领导下，病房管理有护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。

主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。

三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。

工作时间内必须按规定着装。

病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。

治疗室、护士站不得存放私人物品。

原则上，工作时间不接私人电话。

六、患者被服、用具基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。

如有遗失，及时查明原因，按规定处理。