目录第一部分护理核心制度一、护理质量管理制度 (4)二、病房管理制度 (5)三、护理查对制度 (5)四、分级护理制度 (8)五、健康教育制度 (10)六、患者身份识别制度和程序 (11)七、护士值班、交接班制度 (12)八、护理文书书写与质量监管制度 (12)九、医嘱制度 (13)十、护理查房制度 (14)十一、护理会诊制度 (15)十二、护理病例讨论制度 (15)十三、病房消毒隔离制度 (16)十四、护理缺陷管理制度 (18)（一）护理安全（不良）事件主动报告制度 (18)（二）护理投诉管理制度 (19)十五、护理制度、操作常规变更批准制度 (19)第一部分护理核心制度一、护理质量管理制度1.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长、护士长组成的护理质量管理委员会，成立三级质量控制小组，各护理单元成立护理质量管理小组，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施控制与管理。
2.护理质量实行病区、科室、护理部三级控制和管理。
2.1. 病区护理质量控制组(一级)：由3-5人组成，病区护士长参加并负责。
按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。
检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写护理质量检查月报表 ,报上一级质控组。
2.2. 科护理质量控制组(二级)：由5-10人组成，科护士长参加并负责。
每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。
填写护理质量检查月报表,报上一级质控组。
2.3. 护理部护理质量控制组(三级)：由10-15人组成，护理部主任参加并负责。
每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。
及时研究、分析、解决检查中发现的问题。
每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。
3.建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。
每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表,上报护理部。
4.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。
5.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月5日以前报护理部、科护士长处，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。
6.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。
7.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。
二、病房管理制度1.病房由护士长负责管理。
2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4.定期对患者进行健康教育。
定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5.保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6.医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
三、护理查对制度1.临床科室1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝；给予多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
2．手术室2.1择期手术，在手术前的各项准备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已完成后方可手术。
2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。
2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格按照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后双方签字确认。
2.4手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前，手术开始前和患者和离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。
2.5实施手术安全核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必须全部到齐。
2.6实施手术安全核查内容及流程2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。
2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。
2.6.3 患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。
2.6.4 三方核对人确认后签字。
当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。
2.7 手术安全核对必须按照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。
2.8 确保手术前预防性抗生素规范使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。
2.9 临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术安全核查制度与持续改进活动管理的第一责任人。
2.10 医务部、护理部、质量安全部门应当根据各自的职责，认真履行对手术安全与核查制度实施情况的监管与督查，并有提出与落实持续改进的措施的记录。
2.11 《手术安全核查表》完成后须归入病案中保存。
3.输血查对制度3.1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh 因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
3.2.查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3.3.查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh 因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3.4.输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh 因子），无误后方可输入。
3.5.输血完毕应保留血袋24 小时，以备必要时送检。
3.6.输血单应该保留在病历中。
4.康复科及针灸科4.1 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
4.2 低频治疗时，附加查对极性、电流量、次数。
4.3 高频治疗时，附加检查体表、体内有无金属异常。
4.4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
5. 供应室5.1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
5.2 发器械包时，查对名称、消毒日期。
5.3 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
5.4 高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
6. 建立使用“腕带”作为识别标志的制度。
6.1 对无法有效沟通的患者应当使用“腕带”作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应当在重症监护病房、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施，手术患者进手术室前都应当佩戴“腕带”作为标识。
6.2 “腕带”填入的识别信息必须经2人核对后方可使用，若损坏需要更新时同样需要经2人核对。
四、分级护理制度1.分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2.确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依椐，并根据患者的情况变化进行动态调整。
3.临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理业务技术服务。
4.护士实施的护理工作，包括：4.1 密切观察患者的生命体征和病情变化；4.2 正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；4.3 根据患者病情和生活自理能力的提供照顾和帮助；4.4 提供康复和健康指导。
5.分级护理原则5.1 特级护理5.1.1具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：5.1.1.1病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；5.1.1.2重症监护患者；5.1.1.3各种复杂或者大手术后的患者；5.1.1.4严重创伤或大面积烧伤的患者；5.1.1.5使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；5.1.1.6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；5.1.1.7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
5.1.2 护理包括以下要点：5.1.2.1严密观察患者病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；5.1.2.2 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.1.2.3 准确测量24小时出入量；5.1.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施，实施安全措施；5.1.2.5 保持患者的舒适和功能体位；5.1.2.6 实施床旁交接班。
5.2 一级护理5.2.1 具备以下情况的患者，可以确定为一级护理：5.2.1.1病情趋向稳定的重症患者；5.2.1.2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
5.2.2 护理包括以下要点：5.2.2.1 每小时巡视患者，观察患者病情变化；5.2.2.2 根据患者病情，每日测量患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.2.2.3 根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.2.2.4 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管道护理等护理措施，实施安全措施；5.2.2.5 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
5.3 二级护理5.3.1 具备以下情况的患者，可以确定为二级护理：5.3.1.1病情稳定，仍需卧床的患者；5.3.1.2生活部分自理的患者；5.3.1.3 行动不便的老年患者。
5.3.2 护理包括以下要点：5.3.2.1每2-3小时巡视患者，观察患者病情变化；5.3.2.2根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；5.3.2.3根据医嘱，正确实施治疗、用药；5.3.2.4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5.3.2.5对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
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