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【⽬的要求】
1. 熟悉绝经前后诸证的病因病机。
2. 掌握其定义及辨证论治。
【教学内容】
1．定义：妇⼥在绝经期前后，围绕⽉经紊乱或绝经⽽出现如烘热汗出、烦躁易怒、⾯红潮热、头晕⽬眩、⼼悸失眠、⾯浮肢肿、腰背酸楚、⽪肤蚁⾏样感、情志不宁等症状者。
2．病因病机
本病以肾虚（肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳俱虚）为本，使肾阴阳失却平衡，脏腑⽓⾎不相协调所致。
3. 辨证论治
肾阴虚证：绝经前后⽉经紊乱，经⾊鲜红＋肾阴虚表现，治宜滋养肾阴，佐以潜阳，⽅⽤左归丸合⼆⾄丸加制⾸乌、龟甲； 肾阳虚证：绝经前后⽉经紊乱，经⾊淡黯＋肾阳虚表现，治宜温肾扶阳，⽅⽤右归丸；
肾阴阳俱虚证：绝经前后⽉经紊乱＋阴阳两虚，治宜阴阳双补，⽅⽤⼆仙汤（仙茅、仙灵脾、知母、黄柏、当归、巴戟天）合⼆⾄丸加菟丝⼦、何⾸乌、龙⾻、牡蛎。
绝经前后诸证妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”。
这些症状往往轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年，甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。
病因病机本病以肾虚为本。
肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。
因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多。
由于体质或阴阳转化等因素，亦可变化为肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。
诊断要点1.病史45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早衰；或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能病史。
2.临床表现月经紊乱或停闭，随之出现烘热汗出、潮热面红、烦躁易怒、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状。
3.检查（1）妇科检查：子宫大小尚正常或偏小。
（2）辅助检查：1）血清激素检査：FSH、LH增高，E2水平降低，典型者呈现二高（高FSH、LH）一低（低E2）的内分泌改变。
绝经后E2水平周期性变化消失。
2）阴道脱落细胞涂片检査：雌激素水平不同程度地低落。
类证鉴别癥瘕经断前后的年龄为好发之期，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加诊察，必要时结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。
辨证论治1.肾阴虚证候：头晕耳鸣，头部面颊阵发性烘热、汗出，五心烦热，腰膝酸痛，或月经先期或先后不定，经色鲜红，量或多或少，或皮肤干燥瘙痒，口干，大便干结，尿少色黄，舌红少苔，脉细数。
治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
方药：左归饮加减。
2.肾阳虚证候：面色晦暗，精神萎靡，形寒肢冷，腰膝酸冷，纳呆腹胀，大便溏薄，或经行量多，或崩中暴下，色淡或黯，有块，面浮肢肿，夜尿多或尿频失禁，或带下清稀，舌淡或胖嫩，边有齿印，苔薄白，脉沉细无力。
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绝经前后诸症病案分析
禹x，女，48岁，主诉：近2年经量多，提前、错后、经期不准。
经常头晕，头顶痛甚，剧烈时呕吐，心烦易怒，有时晕倒，夜间难以入睡，睡后多梦。
于1973年3月5日来所治疗。
检查：脑血流图（-）脑电图（-），眼底（-），血压101／69mmHg，神志清楚，瞳孔等大，心律正常，肝脾未触及。
脉弦细，舌红少苔。
证属肝肾阴亏，肝阳上亢。
治以滋阴补肾，清肝凉血。
取穴：内关、神门、印堂、风池、太阳、太冲、血海、三阴交。
平补平泻，每日针1次。
3月8日，经刺8次，精神畅快，头脑清舒，夜梦停止，能睡通宵，诸症消失。
唯月经量尚多，给予知柏地黄口服液，以善其后（毕福高.针灸治验[M].河南：河南科学技术出版社，1980）。
绝经前后诸证教案
病例：龙某，女，48岁。
2004年1月12日初诊。
主诉：烘热出汗皮肤痒反复8个月。
患者近1年来月经不规则，周期先后不定，经期4~6天，经量比前减少。
半年来烘热汗出，以早上为明显，皮肤痒，以四肢为明显，伴心烦失眠，情绪不宁，性交疼痛。
末次月经2003年11月20日。
舌尖红，苔薄白，脉细数。
围绝经期（5分钟）
概念：从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学改变和临床特征起至绝经1年内的时期。
二个阶段：绝经前期（闭经前2~5年），绝经期（闭经第1年）
绝经——妇女一生中最后一次月经，女性必然的生理过程，意味卵巢功能衰退，生殖能力消失。
目的与要求
掌握：绝经前后诸症的定义及辨证论治
熟悉：绝经前后诸症的病因病机及其转归预后
一定义（10分钟）
妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为“绝经期前后诸症”，又称“经断前后诸症”。
西医的围绝经期综合征（原称更年期综合症），或双侧切除或放射治疗后，或早发绝经卵巢功能衰竭，可参考本病辨证论治。
特点
1 发生于特定的年龄阶段。
2 症状多样复杂，月经不调、烘热、出汗及情绪变化是最常见的症状。
3 病程长短不一，数月至数年不等。
二病因病机（10分钟）
发病的条件：生理基础（肾气渐衰天癸渐竭）体质因素（肾阴阳不平衡）发病的诱因：个性特征、情志不调、产育、疾病、营养、劳逸、环境等
肾阴阳平衡
生理基础顺利渡过（不发病或轻微不适）
脏腑正常
病机特点：
1、肾虚是主要病机—表现为肾的阴阳失调。
2、肾虚导致多脏病理改变
肾是他脏阴阳之本
肾阴阳失调心肝脾失常心肾不交
肝肾阴虚
脾肾阳虚
3、以肾阴虚居多
病因病理
1 卵巢功能减退：本病的主要原因。
雌激素减少：部分组织器官发生退行性变及代谢上的变化。
雌孕激素减少：负反馈作用减弱，下丘脑垂体功能亢进，影响植物神经中枢，干扰大脑皮质及影响其支配下的各脏器的功能，而出现一系列植物神经功能失调症状。
三诊断与鉴别诊断（20分钟）
诊断
♌病史：45～55岁的妇女，出现症状；或40岁前卵巢功能早衰；或手术史或其他损伤卵巢功能史。
♌症状：月经紊乱或停闭，烘热、汗出、情绪变化是最早出现的典型特异性症状。
♌检查：妇检、辅助检查、症状评分
内分泌检查：FSH ↑↑LH ↑E↓
鉴别诊断：眩晕、心悸、水肿与内科疾病鉴别
与癥瘕（妇科良恶性肿瘤）鉴别
补充临床症状
1 生殖道征群：
月经的改变：月经紊乱，生殖器官的改变：退行性变，外阴干皱，阴唇变薄，阴道干燥，弹性减退，宫颈子宫缩小，盆底松弛。
2 生殖道外征群：
血管缩舒功能失调烘热、出汗
精神神经症状忧郁、心烦、记忆力下降
心血管系统心悸、眩晕
骨与关节症状腰腿关节痛
泌尿系统症状应力性尿失禁
皮肤变化干燥、瘙痒、老人斑
症状评分
♌Kuppermann评分
♌Greene评分
♌改良Kuppermann评分
四辨证论治（30分钟）
♌主要辨肾的阴阳虚衰以及心、肝、脾的失调
♌治则：平调肾中阴阳
♌在诊治过程中，重视情志因素的关键性。
1 肾阴虚
♌主证：绝经前后，月经紊乱，月经提前量少或量多，或崩或漏，经色鲜红；头目晕眩，耳鸣，头部面颊阵发性烘热，汗出，五心烦热，腰膝酸疼，足根疼痛，或皮肤干燥、瘙痒，口干便结，尿少色黄；舌红少苔，脉细数。
♌治法：滋养肾阴，佐以潜阳。
♌方药：左归丸（方见崩漏）合二至丸+制首乌、龟板
熟地山药山茱萸杞子菟丝子川牛膝鹿角胶龟甲胶
加减：肝肾阴虚，用杞菊地黄丸
♌心肾不交，用百合地黄汤合甘麦大枣汤合黄连阿胶汤
2 肾阳虚
♌主证：经断前后，经行量多，经色淡黯，或崩中漏下，；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清长，夜尿频数，或面浮肢肿；舌淡，或胖嫩边有齿印，苔薄白，脉沉细弱。
♌治法：温肾扶阳
♌方药：右归丸（方见崩漏）
熟地、山药、山茱萸、枸杞、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、制附子3 肾阴阳俱虚
♌主证：经断前后，月经紊乱，量少或多；乍寒乍热，烘热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脉沉弱。
♌治法：阴阳双补
♌方药：二仙汤合二至丸+菟丝子、何首乌、生龙骨、生牡蛎
二仙汤：仙茅仙灵脾巴戟天知母黄柏当归
转归与预后（5分钟）
♌预后：良好（合理的诊治）
预防与调摄
♌预防：定期检查（体格检查、妇科检查、防癌检查、内分泌检查）
维持适度的性生活、调畅情志；适当参加体育锻炼，增强体质；劳逸结合；
饮食调节。
研究进展（5分钟）
中医药防治绝经前后诸症的研究是当今医学界的热门课题。
包括辨证论治、专方专药、作用机理、病证结合微观指标的探讨等。
雌激素替代疗法（HRT）
（hormone replacement therapy）
功与过：治疗围绝经期综合征、预防血管硬化、预防和抑制骨质疏松、延缓衰老、可能与子宫内膜癌、乳腺癌有关
小结（5分钟）
1 绝经前后诸症是对女性生存质量及生殖健康影响较大的功能性疾病，不能单
纯从生物医学模式上研究，应从生物-心理-社会医学模式进行探讨。
2 肾虚是主要的病机
3 中医的辨证论治有特色、有优势，应重视心理疗法的重要性，HRT的使用应严
格掌握适应症。
