城镇职工医疗保险培训课件.pptx

基本本次实际报销为：150000－73167=76833元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费 20000元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本 医疗报销为：0元
该40岁员工三次住院，共花费医疗费25万元，基 本医疗报销了15万元，个人负担10万元。
城镇职工补充医疗保险待遇
住院补充医疗保险按以下公式报销： （一次住院费用－ 起付标准－不在报销范围的费 用－ 基本医疗保险报销额）×90%
十、统筹帐户支付项目
起付标准
根据医疗机构级别分档确定
基本医疗保险统筹帐户的支付
最高支付限额
上年度本市职工社会平均工资 的6倍
支付比例
一般按医院等级由基本医疗保 险统筹帐户和个人帐户支付
十一、住院医疗费计算公式：
住院医疗费按以下公式报销：
（一次住院费用－ 起付标准－个人应负担和不在 报销范围的费用）×报销比例
挂号费、服务项目、社保范围以外的药品费、 不予支付诊疗项目的材料费。
八、个人承担部分：
A、起付标准以下的住院医疗费用； B、起付标准以上、封顶限额以下按比例支付以外
的费用； C、封顶限额以上的费用； D、特殊诊疗项目和“乙类目录”药品应由个人首
先负担15%的费用； E、基本医疗保险支付范围以外的费用； F、个人帐户不足支付的门诊费用。
围
有雇工的城镇个体工商户及其雇工
四、基本医疗保险费的构成
由用人单位和职工共同缴纳
用人单位 缴费比例
职工个人 缴费比例
职工工资 70% 总额的7%左右 30%
统筹基金
本人工资收入 100% 的2%左右
个人账户
其他各类人群的缴费
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位 缴费和个人缴费，均由其再就业服务中心按照当 地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
• 封顶金额为：40万元
自付部分
自付部分 补充赔付
封顶线
自付部分
自付部分
补充赔付
基本医疗报销部分 基本医疗报销部分
起付线
自付部分
自付部分
举例
48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元，在德 阳市医院住院，基本医疗报销： （100000－15000－900）×87%=73167元 本次基本报销占比为：73.17%
补充医疗报销： （100000－15000－900－73167）×90%=9839.7元
该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费130000元， 自费30000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元
基本本次实际报销为：150000－73167=76833元 本次基本报销占比：59.1% 补充医疗报销：
基本医疗保险帐户支付项目
九、个人帐户、统筹帐户支付项目
•在定点医疗机构门诊或持外配处方到 定点零售药店购药的费用；
个人帐户
•统筹基金起付标准以下的医疗费用；
•在住院期间和门诊特定项目发生的统 筹基金起付标准以上至最高支付限额 以下，不属于统筹基金支付部分的医 疗费用
统筹帐户
•在住院期间和门诊特定项目发生的起 付标准以上至最高支付限额以下的主 要医疗费用
自付部分
举例
48岁员工，发生医疗费100000元，自费15000元， 在德阳市医院住院，基本医疗报销： （100000－15000－900）×87%=73167元
该40岁员工本年度内第二次住院，发生医疗费 130000元，自费30000元，在德阳市医院住院，基 本医疗报销： （130000－30000－800）×87%=86304元
企业在撤销、破产时，必须先清偿欠缴的基本医 疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费实际支 出额，为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保 险费。
五、起付标准—“门坎费”
一级医院：400元 二级医院：600元 三级医院：900元 转外地医院：1400元
六、支付限额
上年度职工平均工资的6倍
七、不在报销范围费用（自费）
社保的特征
保障性 强制性
互济性 福利性 社会性
社保与商保
社保——广覆盖、低保障 商保——满足不同人群的不同需求
城镇职工医疗保险
城镇职工基本医疗保险 城镇职工补充医疗保险
一、实施城镇职工基本医疗保险遵 循的四个原则
1、基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平 相适应
2、城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险， 实行属地管理
（130000－30000－800－76833）×90%=20130.3元
该40岁员工本年度内第三次住院，发生医疗费20000 元，自费5000元，在德阳市医院住院，基本医疗报销 为：0元
补充医疗报销：
（20000－5000－700）×90% = 12870元
广泛覆盖：
双方负担、统帐结合
统帐结合：
建立医疗保险
基本医疗保险制度 覆盖所有用人单位和职工
• 统筹基金：主要支付住院 或 大额医疗费用
• 个人账户：主要支付本人门诊 或
小额医疗费用
三、参保范围
国有企业
基
德阳市境内企业
集体企业
本
医
机关
疗
外商投资企业 股份、私营企业
保 险
事业单位
的
覆
社会团体
盖
范
民办非企业单位
报销比例
（1ห้องสมุดไป่ตู้当地医院：在职职工：(75%+（年龄×0.25）%)
退休人员：(78%+（年龄×0.25）%) （2）转外地医院：在职职工：(70%+（年龄×0.25）%)
退休人员：(73%+（年龄×0.25）%) （3）90岁以上人员的报销比例为100%
基本医疗报销部分
自付部分
封顶线
自付部分
起付线
3、基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担 4、基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合
二、职工基本医疗保险制度
基本保障：
基本医疗保险的水平要和中国目前
双方负担：
的生产力发展水平相适应，
基本医疗保险费用由单位和
筹资水平要根据
个人共同合理负担
财政和企业实际
承受能力确定
基本原则：
基本保障、广泛覆盖、
城镇职工医疗保险
什么是社保
社会保险是国家通过立法建立的一种社会保障 制度,目的是使劳动者在因年老、患病、伤残、生育、 失业、死亡等原因丧失劳动能力，暂时中断劳动或 中断就业，本人及其供养的家属失去生活来源时， 能够从社会（国家）获得物质帮助。
社会医疗保障体系
城镇职工医疗保险 城镇居民医疗保险 新型农村合作医疗保险