湖北省门急诊病历质量考核评分标准(2010版)

门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。

通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。

评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。

- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。

- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。

- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。

2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。

- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。

- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。

3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。

- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。

- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。

4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。

- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。

- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。

5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。

- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。

以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。

请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。

感谢您的合作！。

门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。

评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。

医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。

评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。

2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。

3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。

4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。

5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。

必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。

3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。

4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。

5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。

6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。

7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。

使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。

评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。

评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。

以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。

湖北省病历质量考核评分标准
说明：
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2..终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<60分。

4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。

主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。

Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。

Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。

Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。

患者姓名科室总分:书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分:一般项目xx。

封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写一般项目急诊就诊时间填写具体到分5有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”诊疗过程中发现新xx药物时应增补，注明时间并签名。

未填写过敏史，诊疗过程中发现新xx药物时，未填写过敏史未注明时间，未签名。

551 /项缺项或填写不规范要求0.5 /项二、首诊记录、复诊记录30分得分:1.简明扼要，不超过20个字，主能导出第一诊断；诉2.主要症状、体征及持续时间无主诉主诉不规范无现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有现重要的鉴别诊断资料，叙述层次病清楚。

诊治经过涉及其它医疗机史构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。

病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程无重要鉴别资料诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过无既往xx记录不规范1021555首诊记录303/项既既往健康情况，有无特殊疾病及往家族史。

xx51/处1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。

2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。

无记录记录不规范未记录新出现的症状与体征及诊疗反应特殊检查（治疗）后无记录无上级医师或专科医师会诊205/处10复诊记录30复诊记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。

10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。

三、xx25分得分:无体征记录xx无生命体征25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。

无阳性体征无重要阴性体征体征记录不规范复诊时体征变化及新出现体征未记录2551052/处5/处四、辅助检查5分得分:辅助检查记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。

湖北省病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。

2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。

3.运行病历评价总分85分。

甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。

4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。

5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。

6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。

7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。

急诊病历质量评分标准
注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向
说明：
（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。

（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。

（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。

（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。

门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。

以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。

评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。

注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。