住院患者外出协议书

疫情外出就医安全协议书
在当前的疫情防控形势下，外出就医不仅涉及到个人的健康安全，也关联到公共健康领域。

为了最大限度地降低感染风险，保障患者与医护人员的健康，特制定此安全协议书。

一、基本要求
1. 患者在外出就医前应自行测量体温，如有发热（体温≥37.3℃）或呼吸道症状，应按照
当地疫情防控要求先行电话咨询预定医疗机构，并遵循专业指导进行隔离或就医。

2. 患者应当全程佩戴医用口罩，避免乘坐公共交通工具，尽可能选择步行、骑行或乘坐私
家车前往医院。

3. 患者应携带身份证明及医保卡等相关证件，并遵守医院的防疫流程，如实填写个人信息
及健康状况申明。

二、就医过程中的防护措施
1. 患者到达医疗机构后，应主动接受体温检测和必要的流行病学调查，并出示健康码和行
程码。

2. 在等候就诊期间，患者应保持至少1米的社交距离，避免与他人近距离接触和交谈。

3. 患者应按医嘱前往指定区域就诊，尽量减少在医院内的活动范围和时间。

4. 如非必要，患者不应携带陪同人员进入诊疗区；若需家属陪同，陪同人员同样须遵守所
有防疫规定。

三、信息记录与报告
1. 患者应如实告知近期的旅行史、接触史等关键信息，若有隐瞒造成疫情传播风险的，将
依法承担相应责任。

2. 患者在就医过程中若出现异常情况，应及时向医务人员报告，并配合执行相应的防控措施。

四、后续行动与追踪
1. 患者在完成就医后，应严格按照医嘱进行自我健康管理，如有病情变化应及时联系医疗
机构。

2. 患者应关注自身健康状态，如接到疫情防控部门的联系，应积极配合做好后续的健康管
理与追踪工作。

医院外出免责安全协议书《医院外出免责安全协议书》甲方（医院）：________________乙方（患者/家属）：________________鉴于乙方因疾病或其他原因需要接受医院治疗，为确保乙方在治疗期间的人身安全，经甲乙双方友好协商，特订立本协议书，共同遵守。

第一条甲方责任1.1 甲方应当为乙方提供安全、优质的医疗服务，确保乙方在医院内的安全。

1.2 甲方应当对乙方进行安全教育，告知乙方在医院内的安全注意事项。

第二条乙方责任2.1 乙方应当遵守甲方的规章制度，服从甲方的管理。

2.2 乙方应当遵守医院内的安全规定，注意个人安全。

2.3 乙方不得在医院内进行影响其他患者治疗和医院秩序的活动。

第三条免责事项3.1 乙方在医院治疗期间，因疾病本身或其他不可抗力因素导致的人身损害，甲方不承担责任。

3.2 乙方在医院治疗期间，因个人原因造成的人身损害，甲方不承担责任。

3.3 乙方在医院治疗期间，因第三方原因造成的人身损害，甲方不承担责任。

第四条争议解决4.1 凡因本协议书引起的或与本协议书有关的任何争议，甲乙双方应友好协商解决。

4.2 若协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第五条其他5.1 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份。

5.2 本协议书自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方治疗结束之日止。

甲方（医院）：________________乙方（患者/家属）：________________签订日期：________________请注意，本协议书仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在签订协议书前，请务必咨询专业律师意见。

住院患者外出协议书3篇住院患者外出协议书1尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。

在住院期间，请你不要随意离开医院。

医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。

但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。

如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。

甲方：乙方：__床号：__住院号：__联系电话：乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。

甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。

乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。

鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：1、乙方离开医院时间从__年__月__日__时__分至__年__月__日__时__分,离院期间医疗服务合同履行中止。

在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。

2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。

3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。

4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。

5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。

6、此协议自双方签字后发生法律效力。

甲方：__医生签名：年__月__日__时__分乙方（病人或监护人签名）：__与患者关系：__年__月__日__时__分__ 病人返回时间：__年__月__日__时__分值班医生或护士签名：__年__月__日__时__分病人或监护人签名：__年__月__日__时__分住院患者外出协议书2尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的'服务。

甲方：[医疗机构名称]乙方：[患者姓名]鉴于甲方为乙方提供医疗服务，乙方因治疗需要住院，现乙方拟在住院期间外出，为明确双方的权利义务，特订立本协议如下：一、协议背景1. 乙方因[疾病名称]需在甲方处接受治疗，并已办理住院手续。

2. 乙方因特殊情况需在住院期间外出，为确保乙方外出期间的人身安全及医疗责任，双方经协商一致，订立本协议。

二、协议内容1. 乙方在住院期间外出，应提前向甲方医护人员说明外出原因、时间及目的地，并取得甲方书面同意。

2. 乙方外出期间，应遵守国家法律法规、社会公德及甲方相关规定，不得从事违法、违规活动。

3. 乙方外出期间，如发生意外事故或疾病，甲方不承担任何法律责任，乙方自行承担相应后果。

4. 乙方外出期间，如需继续治疗，应及时返回甲方接受治疗，否则甲方有权终止乙方住院治疗。

5. 乙方外出期间，甲方医护人员应保持通讯畅通，以便在乙方遇到紧急情况时提供帮助。

6. 乙方外出期间，如需使用甲方提供的医疗设施或药品，应事先征得甲方同意，并承担相应费用。

7. 乙方外出期间，如需他人陪同，陪同人员应具备相应监护能力，并承担相应的监护责任。

8. 乙方外出期间，如需乘坐交通工具，应确保交通工具安全，并遵守交通规则。

三、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方出院之日止。

四、协议解除1. 本协议经双方协商一致，可予以解除。

2. 乙方违反本协议约定，甲方有权解除本协议，并追究乙方相应责任。

五、争议解决1. 双方在履行本协议过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商解决。

甲方（医疗机构名称）：________________乙方（患者姓名）：________________代理人（或监护人）：________________日期：________________见证人：________________日期：________________。

医院住院患者外出告知书患者姓名性别年龄病区床号住院号身份证号恭敬的患者：您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病状况不宜外出。

而且医保报销也有规定：患者办理住院手续期间离院不在医院住院治疗，医保不予以报销费用。

外出有以下风险，有可能对您疾病、健康甚至生命造成不利影响：1、您的病情加重或者恶化甚至危及生命；2、您原有治疗取得的效果可能丧失；3、您病情变化时不能得到及时诊治；4、您可能失去最佳诊治疾病的时机；5、您可能浮现医疗以后的其他意外；6、其他：综上所述，我们建议您住院期间不要外出。

告知人签名：签名时间：年月日患者意见：医务人员已将外出可能发生的风险向我告知，我明白本人的外出行为可能出现上述风险及其它不可预知的风险，但本人仍然坚持外出，本人愿意承担外出引发的一切风险、后果以及由此带来的法律责任。

患者签名：“我已经了解外出风险，我坚持外出”(患者誊写)患者近亲属/法定监护人签名：与患者关系：联系电话：患者近亲属/法定监护人身份证号码：年月日时分签名地点：签名时间：甲、乙双方根据有关法律、法规的规定，经友好商议，就甲方将其所持***** 公司(下称“目标公司”) ***%的股权转让给乙方之相关事宜，达成一致，特签订本合同，以使各方遵照执行。

一、转让标的甲方向乙方转让的标的为：甲方合法持有目标公司***%的股权。

二、各方的陈述与保证1、甲方的陈述与保证：(1)甲方为依法成立并合法存续的公司法人，具有独立民事行为能力；(2)甲方为目标公司的股东，合法持有该公司***%的股权；(3)甲方承诺本次向乙方转让其所持有的目标公司的股权未向任何第三人设臵担保、质押或者其他任何第三者权益，亦未受到来自司法部门的任何限制；(4)甲方承诺其本次向乙方转让股权事宜已得到其有权决策机构的批准；(5)甲方承诺积极协助乙方办理有关的股权转让过户手续；在有关手续办理完毕之前，甲方不得处臵目标公司的任何资产，并不得以目标公司的名义为他人提供担保、抵押；(6)甲方确认在本合同签订前，目标公司及其自身向乙方作出的有关目标公司的法人资格、合法经营及合法存续状况、资产权属及债权债务状况、税收、诉讼与仲裁情况，以及其他纠纷或者可能对公司造成不利影响的事件或者因素均真实、准确、完整，不存在任何的虚假、不实、隐瞒，并愿意承担目标公司及其自身披露不当所引致的任何法律责任。

【医院病人外出协议书】协议编号：__________甲方（医院名称）：__________________乙方（病人姓名）：__________________鉴于：1. 乙方因病情需要，经医院诊断，同意乙方外出。

2. 甲方为保障乙方外出期间的人身安全和医疗权益，特制定本协议。

根据上述情况，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经协商一致，达成如下协议：一、乙方外出期间，甲方应承担以下责任：1. 甲方应向乙方提供一份详细的病情说明，包括病情诊断、治疗方案、注意事项等。

2. 甲方应向乙方提供一份医疗建议书，内容包括乙方外出期间可能遇到的健康风险及应对措施。

3. 甲方应告知乙方外出期间需要携带的药物、医疗器械等，并确保乙方能够正常使用。

4. 甲方应密切关注乙方的病情变化，如有需要，及时调整治疗方案。

5. 甲方应确保乙方在回家期间，如有病情恶化，能够及时得到救治。

二、乙方外出期间，应遵守以下规定：1. 乙方应按照甲方的建议，合理安排行程，避免过度劳累。

2. 乙方应保持良好的生活习惯，按时服药，不得擅自停药。

3. 乙方应遵守交通规则，确保自身安全。

4. 乙方应主动向家人、朋友告知自己的病情和外出情况，以便及时得到关心和帮助。

5. 乙方应保持手机畅通，以便甲方随时联系。

三、违约责任：1. 若乙方在协议期内擅自停药、违反交通规则等，导致病情恶化或发生意外，乙方自行承担责任。

2. 若甲方未履行协议约定，导致乙方病情恶化或发生意外，甲方应承担相应的法律责任。

四、协议解除：1. 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。

2. 在协议有效期内，如遇以下情况，协议自动解除：（1）乙方病情恶化，需住院治疗；（2）乙方死亡；（3）双方协商一致。

五、争议解决：本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

六、其他：1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

一、协议双方甲方：_________医院（以下简称“医院”）乙方：_________（以下简称“患者”）二、协议背景为确保患者在外出期间的人身安全，维护医院及患者的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，就患者外出期间的相关事宜达成如下协议。

三、协议内容1. 患者同意在治疗期间，根据医生建议，在规定的时间和范围内外出活动。

2. 患者外出期间，需遵守国家法律法规，不得从事违法活动。

3. 患者外出期间，应遵守医院的相关规章制度，服从医院的管理。

4. 患者外出期间，如因自身原因导致的人身伤害、财产损失等，由患者自行承担责任。

5. 患者外出期间，如因不可抗力因素导致的人身伤害、财产损失等，由双方协商解决。

6. 患者外出期间，如因医院未尽到安全保障义务导致的人身伤害、财产损失等，由医院依法承担责任。

7. 患者外出期间，如因第三方责任导致的人身伤害、财产损失等，由第三方依法承担责任。

8. 患者外出期间，应保持通讯畅通，如遇紧急情况，应及时与医院取得联系。

9. 患者外出期间，如需入住酒店、餐厅等场所，应选择正规、安全的场所，并注意个人财物安全。

10. 患者外出期间，如需乘坐公共交通工具，应遵守交通规则，注意个人安全。

四、协议期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为_________年。

五、协议解除1. 在协议期限内，如患者病情恶化或出现其他特殊情况，经医院同意，本协议可提前解除。

2. 在协议期限内，如患者因故无法继续履行协议，经医院同意，本协议可提前解除。

3. 在协议期限内，如甲乙双方协商一致，可提前解除本协议。

六、争议解决1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律法规。

2. 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向患者所在地人民法院提起诉讼。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

患者外出协议书背景在患者接受医疗治疗期间，外出是一个常见的需求。

然而，患者外出可能会对治疗进程和患者健康带来一定风险。

为了确保患者的安全和医疗治疗的有效性，制定一份患者外出协议书是非常必要的。

目的本患者外出协议书的目的是明确患者外出的流程、注意事项以及责任分工，以确保患者在外出期间能够得到必要的照顾和监护，并最大限度地减少患者的风险。

协议内容1.患者信息–患者姓名：–年龄：–性别：–联系方式：–医疗记录号码：–主治医生：2.外出事由和时间–外出事由：–外出时间：–预计返回时间：3.监护人信息–监护人姓名：–与患者关系：–联系方式：4.外出前准备–提供患者当前病情和治疗进程的详细说明。

–提供患者当前服用的药物清单及其使用方法。

–提供医疗保险信息和紧急联系人信息。

5.外出期间的注意事项–患者在外出期间需遵守医生的治疗建议和禁忌事项。

–如果患者在外出期间出现不适，应立即与监护人联系，并及时就医。

–患者在外出期间需定时服药，监护人负责提醒和确保其按时服药。

–患者在外出期间应避免参加潜在危险的活动，比如驾驶车辆或进行高强度运动。

6.患者责任–患者需保持与医生和监护人的及时沟通，及时报告身体状况的变化。

–患者需遵守医生和监护人的要求，并按时服药。

–患者需遵守法律法规，避免参与违法活动或危险行为。

7.监护人责任–监护人需确保患者的安全，提供必要的照顾和监护。

–监护人需遵守医生的指导，及时与医生沟通患者的病情和治疗进展。

–监护人需提醒患者按时服药，确保药物的正确使用。

协议生效与解除1.本协议自签署之日起生效，并在外出期间持续有效。

2.当患者返回医疗机构时，本协议自动解除。

3.如患者在外出期间发生意外或紧急情况，医疗机构有权解除本协议。

免责声明1.医疗机构和医生对患者外出期间发生的意外或紧急情况概不负责。

2.患者及其监护人需自行承担外出期间的风险和责任。

签署我已仔细阅读并理解本患者外出协议书的所有条款，并同意遵守协议中的规定。

病人外出协议书范本甲方（医疗机构）：_____________地址：_____________联系电话：_____________法定代表人/负责人：_____________乙方（患者/患者家属/监护人）：_____________患者姓名：_____________身份证号/患者关系：_____________联系电话：_____________住址：_____________鉴于患者_________（身份证号：_________）目前在本医疗机构接受治疗，因个人需求/特殊原因需暂时离开医院外出。

为确保患者安全及明确双方责任，经甲乙双方友好协商，达成如下协议：一、外出事由及时间1.患者因_________（具体事由）需外出，预计外出时间为____年____月____日____时至____年____月____日____时。

二、甲方责任1.甲方在患者外出前，应对其进行必要的健康评估，并告知外出可能存在的风险及注意事项。

2.甲方应记录患者外出的具体时间、原因及联系方式，以备不时之需。

3.甲方在患者返回后，应及时进行身体检查，评估外出对患者病情的影响。

三、乙方责任1.乙方应确保患者外出期间有专人陪同，并负责患者的安全及日常照护。

2.乙方应保证患者按时返回医院，不得无故延长外出时间。

3.如患者在外出期间发生任何意外或病情变化，乙方应立即联系甲方，并尽快将患者送回医院接受治疗。

4.乙方应如实向甲方报告患者外出期间的详细情况，包括但不限于活动范围、接触人员、饮食情况等。

四、风险告知1.乙方已充分了解患者外出可能带来的风险，包括但不限于病情恶化、意外伤害等，并愿意承担由此产生的一切后果。

2.甲方已尽到告知义务，对于因患者外出而导致的任何不良后果，甲方不承担任何责任。

五、其他约定1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效，至患者安全返回医院并接受甲方检查确认无异常后终止。

患者外出免责协议书
本人_______（患者姓名），身份证号码________，现因____________________（病情描述），需要外出就医或其他私人事务。

在此特向____________（医院/
医生/家属）申明如下：
1. 本人自愿外出，承担一切风险和责任，与____________（医院/医生/家属）无关。

2. 外出期间如发生任何意外或紧急情况，本人将尽最大努力保护自己，并
及时与____________（医院/医生/家属）联系。

3. 外出期间如需进行治疗或药物使用，本人将按照医嘱执行，如产生任何
后果，本人将自行承担。

4. 外出期间如有违法行为或违反医嘱导致病情恶化，本人将独立承担责任，并无权要求____________（医院/医生/家属）赔偿或承担任何责任。

5. 外出期间如有其他不可抗力因素导致本人无法按时返回或联系，
____________（医院/医生/家属）有权采取必要措施，保障本人的安全和健康。

6. 本人保证提供的个人信息真实有效，如有不实，将承担相应法律责任。

特此声明。

患者签字：________ 日期：________
见证人签字：________ 日期：________。