男性迟发性性腺功能减退的诊断、治疗及监测——ISA、ISSAM、EAU、EAA及ASA推荐

通过治疗，睾酮缺乏的症状和体征得到改善。 ５治疗结果的评估及后续治疗的选择 及胰岛素样生长因子一ｌ（水平２，级别Ａ）。 醇、脱氢衷雄酮、硫酸脱氢表雄酮、黑皮素、生长激素 内分泌紊乱，不推荐检测雌二醇、甲状腺激素、皮质 显著。除非根据患者的临床症状和体征怀疑有其他 生长激素及脱氧表雄酮）的改变，但这些改变并不 ４．９伴随衰老可出现其他内分泌系统（如雌二醇、 平３，级别Ｂ）。 成年男性的参考范围，本文尚不推荐广泛应用（水 法学上还未标准化，末获得大多数医院或实验室中 唾液睾酮检测可替代游离睾酮检测，但由于方 ４．８ 达成共识。 平衡物及白蛋［Ｊ用于改良的游离睾酮的计算方法已 特征及基于人群的参考范围。睾酬与ｓＨＢＧ结合的 衡透析法测定游离睾酮的国际参考标准、方法学的 法确定的推荐范围已得到发展。目前还需要通过平 睾酮检测标准及通过液相色谱一质谱（Ｌｃ／Ｍｓ） 很好的相关性。 游离睾酮水平与平衡透析测定的游离睾酮水平具有 可计算游离睾酮水平（水平２ｂ，级别Ａ）。计算出的 不建议采用。而同时检测ｓＨＢＧ及ｆｆｆＬ清总睾酮水平 应用广泛，由于不能提供准确的游离睾酬水平，囚此 依赖于类似物置换的免疫分析法检测游离睾酮尽管 ４．７平衡透析法是检测游离睾酮水平的金标准。 检测方法有一定关系，阈值范围尚未确定。 治疗（水平３，级别Ｃ）。生物可利用的睾酮水平与 ｐｍｏＬ／Ｌ，就应该给予睾酮 果游离睾酮水平低于２２５ 游离睾酮水平的正常下限值。然而有证据表明，如 物町利用的睾酮。日前尚没有诊断性腺功能减退的 胖男性的性腺功能减退时，可考虑测定游离的或生 当血清总睾酮水平的改变不能诊断特别是肥 ４．６ 血清睾酮的检测。 准确、精确（水平２ｂ，级别Ａ），已被越来越多的用于 别性腺功能是否减退。然而，基于质谱法的技术更 目前应用免疫测量分析技术测量睾酮即可鉴 ４．５ 靠的实验室方法并参照本实验室的睾酮范围（水平 由于检测方法各不相同，临床医师应该采用可 ４．４ 水平具有重要的提示作用（水平３，级别Ｂ）。 ｎｍｏＬ／Ｌ或怀疑继发性性腺功能减退时，血清催乳素 继发性性腺功能减退，当血清睾酮水平低于５．２ ４．３血清黄体生成素的测定可帮助鉴别原发性与 ２ｂ，级别Ａ）。 平衡透析法测量游离睾酮（见下文４．５及４．７，水平 据性激素结合球蛋白（ｓＨＢＧ）计算游离睾酮或通过 ｎｍｏＬ／Ｌ，应重复测量总睾酮水平，并根 平介于８～１２ 睾酮替代治疗可能会从中获益。如果血清总睾酮水 ｎｍｏＬ／Ｌ者接受 成共识，认为血清总睾酮水平低于８ ｎｍｏＬ／Ｌ。同样，根据年轻男性的资料达 平应高于１２ 缺乏达成共识的正常下限值，现酱遍认为总睾酮水 性腺功能减退的测量指标是血清总睾酮水平，但尚 睾酮水平（水平２ａ，级别Ａ）。目前广泛接受的诊断 ４．２应根据０７：００～１１：ｏｏ采集的血清样本测定总 慢性病也应予以诊断及治疗（水平４，级别Ａ）。 川Ｖ相关疾病）、肥胖、代谢综合征及血色病。这些 病、慢性阻塞性肺病、炎性反应性关节病、肾病及 性性腺功能减退的危险囚子包括慢性疾病（如糖尿 继发）可发生在任何年龄段包括老年男性。老年男 血清睾酮水平短暂的降低。性腺功能减退（原发或 床评估及反复的激素测量，排除由于急性病引起的 全身及牛化检查（水平４，级别Ａ）。通过仔细的临 对高危或怀疑为性腺功能减退的患者，应进行 ４．１ ４实验室诊断 断性腺功能减退（水平３，级别Ｂ）。 分（ＡＭｓ）及老年男性雄激素缺乏（ＡＤＡＭ）问卷诊 由于缺乏特异性，不推荐使用老年男性症状评 ３．２ 引起（水平３，级别Ａ）。 外，必须明确这些症状是否由血清睾酮水平降低所 症状，但如有这些症状可考虑足否有睾酮缺乏。另 郁情绪。上述症状没有一个是低雄激素状态的特殊 体脂增加、骨密度降低及骨质疏松、活力降低并：有抑 他表现还包括：勃起功能障碍、肌肉量和力量降低、 有关的症状主要是性欲降低（水平３，级别Ａ）。其 的症状和体征（水平３，级别Ａ）。与性腺功能减退 目前，性腺功能减退的诊断主要根据睾酮缺乏 ３．１ ３临床诊断及调查问卷 功能。 致生活质量显著下降，并可影响多个器官系统的 年男性推荐范围）的临床及生化综合征。本病可导 特征的，同时血清睾酮水平缺乏（低于健康年轻成 乏综合征（ＴＤｓ），是一种年龄相关的、症状具有明显 迟发性性腺功能减退，也指年龄相关的睾酮缺 ２定义 冒隧凼盆鳖岱谢盘盍！Ｑ塑生！旦筮！！鲞筮！塑！堕』垦！ｉ竺旦！！！丛！！生：丛！婴ｂ！鲤！：！尘：！！：些！：１
【ｓｕ唧ａｒｙ】Ｔｈｅ ｒ∞ｏ栅ｅｎｄａｔｉｏ吣 ——ＩＳＡ、ＩＳＳＡＭ、ＥＡＵ、ＥＡＡ及ＡＳＡ推荐 男性迟发性性腺功能减退的诊断、治疗及监测 ・临床诊治指南－
在 ｃ Ｂ 验所作的推荐 基 Ａ 推荐级剐 ４ 例报告 证 ３ 证据来自至少一项其他类犁设计合理的准实验设计研究 ２ｂ 证据来自一项设计合理的非随机对照试验 ２ａ １ｂ证据来自至少一项随机试验 ’正据朱自随机试验的荟萃分析 ｌａ 证据水平 表ｌ该指南的征据水平和推荐级别 级别进行了分类（表１）。 健康关怀和研究机构对推荐指南的证据水平及推荐 根据美国卫生与公共服务部、公共健康服务部、美国 次修订。修订后的指南引用了一定参考文献，同时 年后，撰写组成员增加了泌尿学专家。该指南经多 科学学会组织专家分别代表各学会进行撰写。２００５ 增加，ＩＳＡ、ＩＳＳＡＭ、ＥＡｕ及欧洲男科学学会、美国男 临床医师对在老年男性中使用睾酬治疗认识的逐渐 杂志》、《老年男性》及《欧洲泌尿学》杂志。考虑到 这些指南分别刊登在《国际泌尿学杂志》、《男科学 诊断、治疗及监测”的指南。为了面向更多的渎者， 写委员会，准备出版关于“迟发性性腺功能减退的 （ＩＳＡ）、ＩＳＳＡＭ及欧洲泌尿学协会（ＥＡＵ）成立了撰 雄） 部（刘欣）；３００２“天津医科大学第二医院内分泌代谢病科（郑少 作者单位：３０００７０天津医科大学《国际内分泌代谢杂志》编辑 ＤＯＩ：ＩＯ．３７６（）／Ｐ啪．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３４１５７．２００９．０２．（）２２ 断、治疗及监测指南。２００５年，国际男科学学会 究协会（ＩＳＳＡＭ）出版ｒ迟发性性腺功能减退的诊 性性腺功能减退的指南。２００２年国际老年男性研 从专业协会即可获得最新睾酮用于治疗年轻男 １制定指南的过程 风险方面的资料。 乏睾酮治疗对患者前列腺及心血管系统带来的潜在 的脆弱或改善生活质量方面关键的数据，另外也缺 面的资料。尚缺乏睾酮延缓老年人身体和精神方面 治疗对老年人的作用仪有对机体组成及骨量影响方 男性的短期益处与年轻人相似。目前有关长期睾酮 多个器官均有益，而近期的研究显示睾酮对于老年 已证实雄激素用于男性件腺功能减退的治疗对 获益，睾酮治疗会带来怎样的风险？ 老年男性性腺功能减退是否可以从接受睾酮治疗中 岁）的正常下线水平。这些研究提出的主要问题是 的６０岁以上男性血清睾酮水平低于年轻人（２０一３０ 队列资料显示，睾酮水平随年龄逐渐降低，相当比例 注的问题，在世界范围内引起了争论。病例对照及 例逐年增加。老年男性雄激素缺乏已经成为日渐关 人口统计学资料显示目前世界上老年人群的比 （胁．，眈如ｃ一加ｆ胁￡ｎ６，２００９，２９：１４ｌ一１４４） ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ；ＭａＩｅ ｈｙｐｏｇｏｎａｄｉｓｍ；Ｔｅｓｔｏｓｔｅｒｏｎｅ ｗｏｒｄｓ】Ｌａｔｅ－ｏｎｓｅｔ 【Ｋｅｙ ｄｅｎｃｉｅｎｃｙ． ｔｅｓｔｏｓｔｅｍｎｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｏｎｓｅｔ，ａｇｅ ａｄｕｌｔ ｐａｔｉｅｎｔｓ诵ｔｈ ｔｒｅａｔ ｄｉａｇｎｏｓｅ ｗｈｏ ｎｉｃｉ蜘８ ｃｌｉ— ｆｏｒ ｉｎｆｏｒｎｌａｔｉｏｎ ｅｖｉｄｅｎｃｅ－ｂａｓｅｄ ｕｐｄａｔｅｄ ｐｒｏｖｉｄｅ ｍａｌｅｓ ｈｙｐｏｇｏｎａｄｉｓｍ ｌａｔｅ—ｏｎｓｅｔ ｏｆ 缺乏质量较高的直接实施的临床研究的情７兑下所作的准荐 ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ ｍｅｎｔ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ，ｔｒｅａｔ－ ｔｈｅ ｏｎ 于良好监控之下的临床研究ｆＥｉ缺乏随机临床试验所作的推荐 １．ｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｆｍｓ ＡｓＡ ＩｓＡ，ＩｓｓＡＭ。ＥＡｕ，ＥＡＡ ｎｅｗ于质龋和一致性较好的临床研究并至少包括一项随机试 如ｕｍ口ｆ矿Ｅ，舶ｃ矗∞妞ｙⅡ利肌￡ｎ６Ｄｆ括ｍ”。讹彬，ｌ胁幽州№妇瑙毋，死ｎ彬几３０００７０，傩ｉ舢 Ｕ￡，瓜忍’，拼，Ｅ＾临鼽∞一戈如昭．‘删ｎ洲谢舶ｎ以矿”砌ｅｍ耐ｉｏ，ｚｎＺ ＡＳＡ ＥＡＡ锄ｄ ｍａｌｅｓ：塔Ａ．ＩＳＳＡＭ，ＥＡＵ， ｉｎ 据来自专家委员会的报告、建议或权威机构的ｌ晦床经验 ｈｙｐｏｇｏｎａｄｉｓｍ Ｉａｔｅ－ｏｎ鼬ｔ ０ｆ 据来自设计合理的非实验研究如比较研究、相关研ｔｉＯｎ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 【关键词】迟发性性腺功能减退；睾酮缺乏；男性 荐指南，为临床医师诊断、治疗成人发病、年龄相关的睾酮缺乏提供了以ｌ临床研究为基础的证据。 ＩＳＡ、ＩｓｓＡＭ、ＥＡｕ、ＥＡＡ及ＡｓＡ关于男性迟发性性腺功能减退的诊断，治疗及监测的推 【提要】 刘欣译郑少雄审校 圈匪臼坌婆ｉ生进苤查！Ｑ塑生３旦筮！！鲞笙！塑！！！』曼！ｉ丝堕！！！丛！！坐：丛！堡！！Ｑ塑，！型：！！：盟！：三
增加或通过对以上危险因子进行计算得出），应考 如果患者前列腺癌风险相当高（ＤＲＥ检查可疑、ＰｓＡ 治疗后至少每年监测前列腺疾病（水平３，级别ｃ）。 ｌＯ，３接受睾酮治疗后，应于３～６个月、１２个月及 查或活检。 Ｂ）。但是不推荐在治疗前常规进行前歹Ⅱ腺超声检 师认为危险很高，应作进一步评估（水平２ａ，级别 ＬＯＤ／ＴＤＳ患者并未得到相关验证。如果患者及医 医师评估前列腺癌的危险。这些工具是否适用于 出多种工具（如在线前列腺癌风险计算）帮助临床 测因子如年龄、家族史及种族的影响。目前，已研制 癌的风险。然而，治疗前的评估可能受其他危险预 血清前列腺特异抗原（ＰｓＡ）水平评估患者患前列腺 １０．２接受睾酮治疗前应根据直肠指检（ＤＲＥ）及 Ａ）。 治疗当中应密切监测前列腺的变化（水平３，级别 治疗前被告知睾酮治疗的潜在风险与益处，同时在 老年男性（＞４５岁）性腺功能减退患者应该在接受 的资料，用以确定睾酮替代治疗所产生的额外风险。 得大量有力的、设计合理的病程较长的前列腺疾病 的局部生长及远处转移（水平２ａ，级别Ａ）。还未获 平４，级别Ｃ）。然而，已明确睾酮町促进前列腺癌 疗使亚临床前列腺癌转变为临床显性前列腺癌（水 前列腺癌或ＢＰＨ的风险。也没有证据表明睾酮治 目前尚没有结论性证据表明睾酮治疗可增加 １０．１ ｌＯ前列腺癌和良性前列腺增生（ＢＰＨ） 益的作用（水平２ａ，级别Ｂ）。 腺功能减退症状之外可能对其他代谢状态也产生有 谢综合征的男性患者给予睾酮治疗，在控制常见性 还不成熟。但对性腺功能减退伴糖尿病和（或）代 症状时推荐代谢综合征或糖尿病患者接受睾酮治疗 尚不明确。在缺乏实验窜及其他Ｉ临床性腺功能减退 ９．２睾酮治疗对男性糖尿病患者血糖控制的作用 水平（水平２ｂ，级别Ａ）。 性２型糖尿病如有睾酮缺乏的症状应检测血清睾酮 谢综合征和２型糖尿病与低血浆睾酮水平有关。男 的男性肥胖者ＪＩｉＬ清总睾酮或游离睾酮水平降低。代 性中肥胖与低血清睾酮水平密切相关。２０％～６４％ 及胰岛素抵抗）。大量流行病学资料发现在健康男 的许多组分（肥胖、高血压、高脂血症、糖调节受损 男性件腺功能减退患者也可出现代谢综合征 ９．１ ９睾酮与肥胖、代谢综合征及２型糖尿病 酶－５抑制剂或睾酮，或者二者的联合治疗。 功能障碍患者的初始治疗应采用单独的磷酸二酯 治疗。目前尚不明确对于男性性腺功能减退并勃起 单一治疗没有反应的性腺功能减退男性应考虑联合 段，需要进一步探讨。对于有勃起功能障碍，对其他 剂（水平１ｂ，级别Ｂ）。但这些研究仍处于初级阶 边缘的男性中联合应用睾酮与磷酸二酯酶－５抑制 ８．４有研究建议在性腺功能减退或处于件腺功能 级别Ｂ）。 该有安慰剂作对照，以持续评估治疗效果（水平２ａ， 疗没有反应，应终止治疗。对于长期治疗的患者，应 临界值，可进行短期的治疗性试验。如果对睾酮治 ８．３如果有睾酮缺乏的症状且血清睾酮水平处于 碍的常见原因（见下文８．４）。 睾酮治疗的反应不明显应再次评估引起勃起功能障 缺乏的男性可接受睾酮治疗（水平２ａ，级别Ａ）。对 ８．２具有勃起功能障碍和（或）性欲降低以及睾酮 物治疗）有关（水平２ａ，级别Ａ）。 症、代谢综合征、膀胱出口梗阻、周围ⅡｆＬ管病变或药 睾酮缺乏）可能与共患病（如糖尿病、高催乳素血 应该检测血清睾酬水平。这些功能异常（伴或不伴 ８．１所有勃起功能障碍和（或）性欲降低男性首先 ８睾酮与性功能 密度，所有骨量减少男性均应检测血清睾酮水平。 究。建议男性性腺功能减退患者每两年检测一次骨 资料，因此对于长期应用睾酮的益处还需进一步研 均可增加（水平ｌｂ，级别Ａ）。目前尚未获得骨折的 性性腺功能减退患者在接受睾酮替代治疗后骨密度 老年男性性腺功能减退患者中均很高。各年龄段男 骨量减少、骨质疏松及骨折的发生率在年轻及 ７骨密度及骨折率 但仍需大样本的研究加以证实。 肌肉功能及代谢、心血管功能紊乱具有继发的益处， Ａ）。已有研究指出机体构成的这些改变对于力量、 体构成（脂肪量降低，瘦体质量增加）（水平１ｂ，级别 男性性腺功能减退患者接受睾酮治疗可改变机 ６机体构成 １ｂ，级别Ａ）。 止治疗，并进一步寻找引起症状的其他原因（水平 需要更长的时间）临床表现没有明显改善，应该停 脂的改善在３～６个月即町显现，而骨密度的改善则 在一定的时间间隔内（性欲、性功能、肌肉功能及体 国匪直佥登岱盟盈盛！Ｑ塑生！旦筮１２鲞筮！塑堕！』垦！生竖：臣！！！坐！尘：丛！丝！！Ｑ堕：Ｙ型：丝：型！：至