内科学——巨幼贫

巨幼红细胞性贫血巨幼红细胞性贫血是体内叶酸和维生素B12缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍所致的贫血。

本病的特点是细胞核发育障碍，与胞浆发育不同步，导致细胞未成熟便在骨髓中破坏，即无效生成。

常表现为全血细胞减少伴胃肠道症状。

维生素B12缺乏明显时，可同时出现神经系统症状。

本病多发生于经济不发达地区，在较少进食新鲜蔬菜、肉类的人群中发病率高于普通人群。

偏食或过长时间烹煮食品、患自身免疫性疾病、胃肠道疾病及肿瘤等，是该病的高危因素。

病因：【1】.叶酸缺乏叶酸属水溶性B族维生素，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中，主要在十二指肠及近端空肠吸收。

以下多种原因均可导致叶酸缺乏：①摄入减少：主要是食物加工不当。

食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%～90%。

其次是偏食，如不食肉类或极少进食新鲜蔬菜；②需要量增加：婴幼儿、生长发育期青少年、妊娠和哺乳期妇女等需要量增加而未及时补充；甲状腺功能亢进症、慢性感染、溶血性疾病、某些皮肤病、肿瘤等消耗性疾病患者，叶酸的需要量也增加；③吸收障碍：腹泻、小肠炎症、肿瘤和手术及某些药物影响叶酸的吸收；④利用障碍：抗核苷酸合成药物可干扰叶酸的利用。

⑤叶酸排出增加：血液透析、酗酒可增加叶酸排出。

【2】维生素B12缺乏维生素B12也属于水溶性B族维生素，又叫做钴胺。

式存于肝脏及其他组织。

人体每日所需维生素B12主要来源于动物肝脏、肾脏、肉类、鱼、蛋及乳制品等。

维生素B12缺乏主要有以下原因：①摄人减少：完全素食者因摄入减少导致缺乏；②吸收障碍：是维生素B12缺乏最常见的原因，可见于内因子缺乏（如恶性贫血、胃切除等）、胃酸和胃蛋白酶缺乏、胰蛋白酶缺乏、肠道疾病、药物(如对氨基水杨酸、新霉素、二甲双胍、秋水仙碱和苯乙双胍等)影响、肠道寄生虫或细菌大量繁殖消耗；③利用障碍：如先天性转钴蛋白缺乏。

一、临床症状1.症状：①血液系统表现：起病缓慢，常有面色苍白、乏力、活动耐力下降、头晕、心悸等贫血症状；②消化系统表现：口腔黏膜萎缩，舌乳头萎缩、色红，舌面呈“牛肉样舌”或镜面舌，可伴食欲不振、恶心、腹胀、腹泻或便秘；③神经系统表现和精神症状：对称性远端肢体麻木、记忆力及智力下降。

巨幼细胞性贫血病因病理、临床表现及诊断要点巨幼细胞性贫血是指骨髓中出现大量巨幼红细胞增生而引起的一类贫血，是因DNA合成障碍，以至细胞核的分裂发生障碍。

其发生可以是维生素B12叶酸缺乏或其他原因所引起。

在外周血和骨髓内除了出现红细胞形态巨大、畸形和细胞功能异常等改变外，白细胞系列和巨核细胞系列也有原形改变。

我国在山西、陕西、河南、山东等地因叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血较多见，维生素B12缺乏所致者很少见，恶性贫血尤为罕见。

总之，目前本病呈下降趋势，一般预后良好，但症状性巨幼红细胞贫血需维持治疗。

本病属于中医学“萎黄”、“黄胖”、“冷劳”病范畴。

【病因病理】一、西医1．病因 巨幼细胞贫血的发生大部分是由维生素Biz或叶酸缺乏所致，造成缺乏的因素与这两种物质的摄入不足、吸收不良、利用障碍、需要增加等各种因素有关。

(1)摄入不足：食物中缺少动物蛋白而致维生素B12缺乏；婴儿喂养不良，食物烹调不当，慢性酒精（乙醇）中毒而致叶酸缺乏。

(2)吸收不良：胃粘膜缺乏内因子：如萎缩性胃炎、胃全部或大部分切除术后、胃癌、胃息肉、胃糜烂。

肠道缺陷：如短二叶裂头绦虫、憩室细菌感染、肠盲段综合征、回肠切除、回肠炎、先天性“接受器”缺乏、麦胶肠病、乳糜泻。

药物诱发：如新霉素、秋水仙碱、对胺水杨酸。

肠腔内因素：低pH、低钙（胰腺炎）。

还有吸收不良综合征、脂肪性腹泻等均可导致维生素B12或叶酸的缺乏。

(3)需要量增加：妊娠、溶血性贫血、感染、甲状腺功能亢进、生长期婴儿和儿童、恶性肿瘤、白血病等。

(4)代谢障碍：维生素B12合成障碍：如运钴胺Ⅱ缺乏、运钴胺I过多（慢性）；先天性代谢异常：如维生素B12辅酶产生缺乏、维生素B12反应性甲基丙二酸尿、乳清酸尿症；与叶酸代谢有关的酶缺乏；维生素C缺乏等。

2．病理 维生素B12和叶酸在细胞核的DNA合成过程中是重要的辅酶。

在正常情况下细胞核的分裂，须DNA增加到2倍时才开始。

DNA前体合成受到障碍，则DNA在细胞核内的复制发生困难，使细胞分裂中的“S”期延长，细胞周期发生紊乱，不能正常进行。

内科主治医师考试血液病学辅导：巨幼细胞性贫血的临床表现一般起病缓慢，叶酸缺乏与维生素B12缺乏共同的表现为巨幼细胞性贫血和消化道症状，而维生素B12缺乏尤其是恶性贫血患者可出现神经系统症状。

一、巨幼细胞性贫血贫血常较严重，主要有嗜眠、衰弱、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、眼花、耳鸣等一般性贫血的症状。

部分病人可有轻度黄疸、皮肤由于苍白伴有轻度黄疸，故呈特殊的柠檬黄色（蜡黄）。

二、消化道症状厌食、消化不良、食后腹胀、腹泻、呕吐、便秘、舌炎、舌痛、舌乳头萎缩、舌面光滑（镜面舌）、舌质绛红如瘦牛肉样（牛肉舌）等。

三、神经系统症状典型的表现为足与手指感觉异常，麻刺感、麻木、伴有大体感觉障碍，最早的体征是第二趾位置感丧失，音叉震动感消失。

进一步发展为痉挛性共济失调，因脊髓侧索和后索退行性变性改变所引起一称为亚急性联合变性。

站立和行路不稳、腱反射尤其膝腱及跟腱反射减弱、消失或亢进、蹴趾反射（Babinski征）和其他锥体索体征阳性。

除周围神经和脊髓外，维生素B12缺乏也影响大脑。

嗜睡、味觉、嗅觉和视觉异常，痴呆、精神抑郁，妄想狂样的精神分裂症，最常见的异常是步态紊乱，精神症状发生较少。

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------经鼻插管术的操作方法1.插管前1小时，将固态导管浸泡入温水中，并尽量使其不浮出液面，对水灌注式导管也应如此处理，以使导管柔软，插管时患者会感到较舒服。

2.患者坐直位。

3.让患者从不同鼻孔吸气，以决定那一个鼻孔更通畅，插管应经较通畅侧的鼻孔进行。

4.刺激悬雍垂或口咽部，检测呕吐反射，该反射差的患者发生肺部吸入的危险性大。

5.鼻部局麻（如利多卡因喷雾或凝胶）。

事先应征询患者的意见，不愿使用者或麻醉药过敏者，可不使用局麻。

巨幼细胞贫血 2015-08-10 69671 0叶酸或维生素B12( Vit B12)缺乏或某些影响核苷酸代谢的药物导致细胞核脱氧核糖核酸( DNA)合成障碍所致的贫血称巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia，MA)。

本病的特点是呈大红细胞性贫血，骨髓内出现巨幼红细胞、粒细胞及巨核细胞系列。

此类贫血的幼红细胞DNA合成障碍，故又有学者称之为幼红细胞增殖异常性贫血。

根据缺乏物质的种类，该病可分为单纯叶酸缺乏性贫血、单纯维生素B12缺乏性贫血及叶酸和维生素B12同时缺乏性贫血。

根据病因可分为：①食物营养不够：叶酸或维生素B12摄入不足；②吸收不良：胃肠道疾病、药物干扰和内因子抗体形成（恶性贫血）；③代谢异常：肝病、某些抗肿瘤药物的影响；④需要量增加：哺乳期、孕妇；⑤利用障碍：嘌呤、嘧啶自身合成异常或化疗药物影响等。

【流行病学】该病在经济不发达地区或进食新鲜蔬菜、肉类较少的人群多见。

在我国，叶酸缺乏者多见于陕西、山西、河南等地。

而在欧美，Vit B12缺乏或有内因子抗体者多见。

【病因和发病机制】（一）叶酸代谢及缺乏的原因1.叶酸代谢和生理作用叶酸由蝶啶、对氨基苯甲酸及L-谷氨酸组成，属维生素B族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中。

食物中的叶酸经长时间烹煮，可损失50%~90%。

叶酸主要在十二指肠及近端空肠吸收。

每日需从食物中摄入叶酸200μg。

食物中多聚谷氨酸型叶酸经肠黏膜细胞产生的解聚酶作用，转变为单谷氨酸或双谷氨酸型叶酸后进入小肠黏膜上皮细胞，再经叶酸还原酶催化及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)作用还原为二氢叶酸( FH2)和四氢叶酸(FH4)，后者再转变为有生理活性的N5 -甲基四氢叶酸(N5-FH4)，经门静脉入肝。

其中一部分N5-FH4经胆汁排泄到小肠后重新吸收，即叶酸的肠肝循环。

血浆中N5-FH4与白蛋白结合后转运到组织细胞（经叶酸受体）。

在细胞内，经Vit B12依赖性甲硫氨酸合成酶的作用，N5 -FH4转变为FH4，一方面为DNA合成提供一碳基团如甲基（——CH3）、甲烯基(—CH2——)和甲酰基（——CHO）等；另一方面，FH4经多聚谷氨酸叶酸合成酶的作用再转变为多聚谷氨酸型叶酸，并成为细胞内辅酶。

巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血概述（巨幼细胞性贫血是什么病？）：巨幼细胞性贫血（MegA）是由于叶酸、VitB 12 缺乏或其他原因引起的脱氧核糖核酸（DNA）合成障碍，细胞分裂受阻所致的一组大细胞性贫血。

特点为红细胞平均体积（MCV）和红细胞平均血红蛋白量（MCH）均高于正常，骨髓中出现巨幼红细胞系，粒细胞及巨核细胞亦有巨幼样变。

注意起病缓急，贫血进展情况，营养情况。

有无手足麻木、感觉异常、行走困难等表现。

女性应询问妊娠史及哺乳史。

巨幼细胞性贫血症状体征（巨幼细胞性贫血症状是什么？）：1.巨幼细胞贫血的一般临床表现(1)贫血：贫血起病隐伏，特别是维生素B12 缺乏者，常需数月。

而叶酸由于体内储存量少，可较快出现缺乏。

某些接触氧化亚氮者、ICU 病房或血液透析的患者，以及妊娠妇女可在短期内出现缺乏，临床上一般表现为中度至重度贫血，除贫血的症状如乏力、头晕、活动后气短、心悸外，严重贫血者可有轻度黄疸。

可同时有白细胞和血小板减少，患者…［显示］巨幼细胞性贫血诊断检查（确诊巨幼细胞性贫血需要做什么检查？）：诊断：1.有叶酸、维生素B12 缺乏的病因及临床表现。

2.外周血呈大细胞性贫血（MCV＞100fl）、大多红细胞呈大卵圆形，中性粒细胞核分叶过多，5 叶者＞5%或有6 叶者出现。

3.骨髓呈现典型的巨型改变巨幼红细胞＞10%，粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型改变。

无其他病态造血表现。

4…［显示］巨幼细胞性贫血治疗方案（巨幼细胞性贫血如何治疗？）：1.治疗基础疾病，去除病因。

2.营养知识教育，纠正偏食及不良的烹调习惯。

3.补充叶酸或维生素B12 (1)叶酸缺乏：口服叶酸5～10mg，3 次/d。

胃肠道不能吸收者可肌内注射四氢叶酸钙5～10mg，1 次/d，直至血红蛋白恢复正常。

一般不需维持治疗。

(2)维生素B12 缺乏：肌内注射维生素B12 …［显示］巨幼细胞性贫血预防及预后（如何预防巨幼细胞性贫血？）：预后：巨幼细胞贫血的预后与原发疾病有关。