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中医内科学——血证一、概念凡血液不循常道，或上溢口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
在古代医籍中，亦称为血病或失血。
二、病因病机1.外感六淫2.酒食不节3.情志过极4.劳倦过度5.病后诱发三、诊断要点鼻衄：凡不因外伤或女性不因逆经所致血从鼻窍溢出者，都可诊断为鼻衄。
齿衄：血从牙龈齿缝间溢出，并可排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
咳血1.咳血前常有胸闷、喉痒等感觉，经咳嗽而出，其血由肺或气道而来，或纯红鲜血，间夹涎沫，或痰血相兼，痰中带血。
2.患有慢性咳嗽，喘证或肺痨等肺系疾患的病史。
3.必要时可进行胸部X线、CT检查、支气管镜或造影检查，白细胞计数及分类、血沉、痰细菌培养、痰抗酸杆菌检查和脱落细胞病理检查等均有助于明确咳血的原因。
吐血1.发病较缓，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等先兆症状。
血从胃或食道而来，随呕吐而出，常夹有食物残渣等胃内容物，血多呈紫红、紫暗色，也可呈鲜红色，大便常色黑如漆或呈暗红色。
2.有胃痛、嗳气、吞酸、胁痛、黄疸、徵积等宿疾。
3.实验室检查呕吐物、大便潜血试验、上消化道钡餐造影、纤维胃镜和B超检查等有助于明确诊断。
便血1.大便下血可发生在便前或便后，色鲜红、暗红或紫暗，甚至色黑如漆。
2.有胃痛、胁痛、积聚以及泄泻、痢疾等宿疾。
3.实验室检查，大便潜血阳性者。
尿血1.小便中混有血液或夹血丝、血块，但尿道不痛。
2.部分病人虽无肉眼血尿，但经尿常规检查，镜下有红细胞或隐血实验阳性者也可诊断。
紫斑1.四肢及躯干部肌肤出现瘀点或青紫瘀斑，甚至融合成片，压之不褪色，常反复发作。
2.临床应做血小板计数、出凝血时间、血块退缩时间、凝血酶原时间、束臂实验等检查，必要时作骨髓穿刺以明确诊断。
四、鉴别诊断鼻衄1.外伤鼻衄：有明确的外伤史，如碰撞或挖鼻等原因而导致鼻衄者，其血多来自外伤一侧的鼻孔，经治疗后一般不再复发，也无全身症状。
2.经行衄血：其发生与月经周期密切相关，一般在经前或经期内出现，也称逆经或倒经。
中医内科学——血证(2)真题演练1、尿血宜与何种淋证鉴别A.膏淋B.血淋C.石淋D.劳淋E.热淋2、治疗尿血肾气不固者，应首选A．六味地黄丸B．十灰散C．春泽汤D．保真汤E．无比山药丸3、患者小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌红，脉数。
其治法是A．清肝凉血，化瘀止血B．清利湿热，凉血止血C．清热泻火，凉血止血D．清心泻火，宁络止血E．清热生津，宁络止血4、患者便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治疗应首选 A．当归补血汤B．归脾汤C．黄土汤D．无比山药丸E．黄芪建中汤5、紫斑的病位在A.颜面B.躯干部C.臀部D.四肢E.皮肤答案：BECCE知识点：五、便血便血系胃肠脉络受损，出现血液随大便而下，或大便显柏油样为主要临床表现的病证。
肠道湿热：便血色红，大便不畅或稀溏，或有腹痛，口苦，舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治以清化湿热，凉血止血之法。
方用地榆散合槐角丸。
气虚不摄：便血色红或紫黯，食少，体倦，面色萎黄，心悸，少寐，舌质淡，脉细。
治以益气摄血之法，方用归脾汤。
脾胃虚寒：便血紫黯，甚则黑色，腹部隐痛，喜热饮，面色不华，神倦懒言，便溏，舌质淡，脉细。
治以健脾温中，养血止血之法。
方用黄土汤。
六、尿血小便中混有血液，甚或伴有血块的病症，称为尿血。
随出血量多少的不同，而使小便呈淡红色、鲜红色，或茶褐色。
下焦湿热：小便黄赤灼热，尿血鲜红，心烦口渴，面赤口疮，夜寐不安，舌质红，脉数。
治以清热泻火，凉血止血之法，方用小蓟饮子。
肾虚火旺：小便短赤带血，头晕耳鸣，神疲，颧红潮热，腰膝酸饮，舌质红，脉细数。
治以滋阴降火，凉血止血之法，方用知柏地黄丸。
脾不统血：久病尿血，甚或兼见齿衄、肌衄，食少，体倦乏力，气短声低，面色不华，舌质淡，脉细弱。
治以补脾摄血之法，方用归脾汤。
肾气不固：久病尿血，血色淡红，头晕耳鸣，精神困惫，腰脊酸痛，舌质淡，脉沉弱。
治以补益肾气，固摄止血之法，方用无比山药丸。
中医内科学--血证第二节血证【概述】一、定义凡由各种原因引起火热熏灼或气虚不摄，致使血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤所形成的一类出血性疾患，统称为血证。
二、沿革1、《内经》有关篇章对血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等病证作了记载，并对引起出血的原因及部分血证的预后有所论述。
2、《金匮要略》记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂。
3、《医学正传》率先将各种出血病证进行归纳，并以“血证”之名，为许多医家所采用。
4、《先醒斋医学广笔记》提出了著名的治吐血三要法，强调了行血、补肝、降气在治疗吐血中的重要作用。
5、《景岳全书》将血证的病机概括为“火盛”及“气虚”两个方面。
《血证论》是论述血证的专书，提出了止血、消瘀、宁血、补血的治血四法。
三、与现代医学的关系西医学中多种急慢性内科疾病，凡以出血为主要表现者，均可参考本节辨证论治。
【病因病机】一、病因1、感受外邪；2、情志过极；3、饮食不节；4、劳欲体虚；5、久病。
二、病机1、基本病机：（1）火热熏灼，迫血妄行；（2）气虚不摄，血溢脉外。
2、病性：由火热亢盛所致者属于实证；由阴虚火旺及气虚不摄所致者，则属于虚证。
虚实之间常可相互转化。
3、病位：根据出血部位，分属不同脏腑。
【诊查要点】一、各类血证的诊断依据（一）鼻衄凡血自鼻道外溢而非因外伤、倒经所致者，均可诊断为鼻衄。
（二）齿衄血自齿龈或齿缝外溢，且排除外伤所致者，即可诊断为齿衄。
（三）咳血血由肺、气道而来，经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷，一咯即出，血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。
多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等病史。
（四）吐血血随呕吐而出，常伴有食物残渣等胃内容物，血色多为咖啡色或紫暗色，也可为鲜红色，大便色黑如漆，或呈暗红色，吐血前多有恶心、胃脘不适、头晕等症。
（五）便血大便色鲜红、暗红或紫暗，甚至黑如柏油样，次数增多。
（六）尿血小便中混有血液或夹有血丝，排尿时无疼痛。
