下载文档原格式
国家基本公共卫生服务规范(2011年版)高血压糖尿病部分及填表说明高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。
二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民,每年为其免费测量一次血压(非同日三次测量).2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压.建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理.对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3。
如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压, 并接受医务人员的生活方式指导：(1）血压高值(收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg)；（2)超重或肥胖,和（或）腹型肥胖: 超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2。
7 尺)，女≥85cm（2。
6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）;（4）长期膳食高盐；(5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6)年龄≥55 岁.(二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。
(2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI). (4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等. (5）了解患者服药情况。
核查表（1）居民健康档案真实性核查表被评价的样本机构共随机抽查10名已经复核居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。
(其中老年人2名、高血压患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的高血压患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2. 被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日2型糖尿病患者健康管理规范性核查表1.被评价机构随机抽查10名管理的糖尿病患者，核查规范性，原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价时间：年月日核查表居民健康档案动态使用情况核查表1.被评价的样本机构随机抽查10名202 年以前建立居民健康档案，根据档案记录情况，核查其健康档案在202 年是否有动态使用情况。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访记录、健康教育、诊疗记录。
高血压患者健康管理真实性和控制性核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的高血压患者，核查真实性，并现场测量患者血压。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者。
2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
2型糖尿病患者健康管理真实性和血糖控制情况核查表1.被评价机构随机抽查5名管理的糖尿病患者，核查真实性，并现场测量患者血糖。
原则上不超过1份高血压或糖尿病双患患者2.被访谈者核实姓名后，填写档案编号，根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。
评价人（签字）：评价日期：年月日评价人（签字）：评价时间：年月日。
公共卫生慢病管理质控表格正式版表2 高血压患者健康管理工作情况核查表被检查单位名称：检查时间：注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：表3 糖尿病患者健康管理工作情况核查表注：真实性核查：灰色填充部分为或面访结果，白色部分为档案记录情况；规范性核查：灰色填充部分为核查结果，白色部分为档案记录情况。
检查人签名：被检查单位负责人签名：学生健康体检及健康档案管理制度一、学生健康体检制度：1、学校对新入学的学生报名时，需携带儿童入学入托预防接种证，并做好登记工作。
2、学校每年定期组织一次学生全面体检,体检年级为一-六年级全体学生，体检结果记入学生健康档案。
3、学生体检项目包括：身高、体重、胸围、视力、五官、内外科、肺活量等.4、每年度的体检工作由校长室统一安排，卫生室具体协助配合做好此项工作。
5、在定期体检的基础上，对已检查出的问题，作进一步专科检查.（学校通知家长，由家长带子女去医院)６、体检的结果记入统一的健康记录卡内，及时进行体检资料的整理，用统计数来分析学生的健康状况，作出评价与建议。
二、健康档案管理制度1、学校有专业医疗机构负责学生体检、专人负责建档工作.2、学校应做到一生一档,并根据学生体检情况作出相应的评价及时准时掌握每个学生健康状况。
３、做好学生九种常见病的防治工作,坚持做到早发现、早治疗、早矫正。
4、加强技术防范措施,资料要经常通风、防潮、防蛀虫。
5、六年级学生毕业将健康档案上交学校档案室保存。
白桑关镇九年一贯制学校学校晨检及报告制度为增强学校疾病预防与控制力度，提高师生防病意识，保障师生身体健康，防止各类传染病的发生,做到早发现、早报告、早隔离、早治疗,结合当前防疫形势及学校的实际情况，重新修订学校晨检制度。
一、学生晨检工作制度：1、每天早上学生进班后，由班主任作为检查人负责进行晨检工作.晨检主要采取询问、观察、触摸等形式,如发现学生身体不适，特别是出现发烧、咳嗽、咽痛等流感样症状以及不能确定的其他症状时,立即通知级部、校卫生室及学生家长,同时将学生送医院进行检查确诊.2、对未到校的学生,班主任应及时进行电话联系,问清原因并尽量与学生本人通话,以确定学生的真实情况.如果学生有病要问明病情及去向，如实登记到晨检统计表上，并做好过程跟踪了解，直至学生痊愈。
附件3-2 高血压患者健康管理核查表
考核单位：
1.从考核地区的高血压患者健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查已管理的高血压患者，核查真实性。
2. 调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，并将选项序号填在“回答”栏中。
3. 调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查高血压患者健康管理服务的真实性。
4.调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查高血压患者健康管理服务及相应档案记录是否符合国家规范要求。
1基础资料
1.1访谈对象类型
①产妇②0~6岁儿童家长③高血压④糖尿病⑤65岁及以上老年人
1.2档案编号：—1.3档案类型：①纸质档案②电子档案
1.4姓名：—1.5性别：①男②女
1.6居住地：县区乡镇（社区）
1.7联系方式：①面对面核查②电话核查(电话: )
1.8实足年龄（岁）：—
1.9户口是否在本县区①是②否
2访谈记录
2.1联系结果
①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到 3.1）
③未联系上（失访，跳转到 3.1）④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到 3.1）
2.2请问您是（被访者名字）本人吗？
①本人②家属（含保姆）③其他（失访，跳转到 3.1）
2.3您知道自己（或被访者名字）有高血压吗？
①高血压②高血压和糖尿病③高血压和其他疾病④否认高血压（跳转到3.1）⑤不知道（失访，跳转到3.1）
2.4去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗（有没有测量血压、听诊心肺）？
①体检过(进行了血压测量和心肺听诊)（跳转到2.6）②没有体检③记不清（失访，跳转到 3.1）
2.5没有体检的原因是：
①不知道有体检，没有通知②知道有体检，但没时间或觉得没必要③其他原因：
2.6去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况？
（包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；医生仅通过电话询问的不算在内）
①大约每月随访一次（含不到一个月）②大约每两个月随访一次③大约每季度随访一次
④大约每半年随访一次⑤大约每年随访一次⑥没有随访过（跳转到2.8）⑦记不清（失访，跳转到 3.1）
2.7去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？
（除⑥以外，其他选项可多选；除⑥以外，选择其他选项后跳转到 3.1）
①测量血压②询问您近期身体情况③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等）④询问您服药情况⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导）⑥没有提供这些服务
2.8没有随访的原因是：
①不知道有随访，没有通知②知道有随访，但没时间或觉得没必要③其他原因：
3访谈基础情况
3.1访谈基础情况①不失访②失访（结束问卷）③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷）4真实性核查（不真实同时判定为不规范）
4.1是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？（在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？）
①有（为不真实，跳转到 4.3）②没有
4.2根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实）
①访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致
②访谈情况与健康档案不符：非高血压患者③访谈情况与健康档案不符：未体检，有体检记录
④访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录⑤访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血压，有血压记录
4.3是否真实：①真实②不真实（跳转到
5.6）5规范性核查
5.1根据访谈记录，未按服务规范要求提供的服务有
（除⑨以外，其他选项可多选；出现3项及以上的服务未提供，为不规范，跳转到 5.6）
①没有提供年度健康体检②没有提供随访服务③随访次数没有达到规范要求④随访中没有测量血压⑤随访中没有了解近期身体情况⑥随访中没有了解生活方式⑦随访中没有了解服药情况⑧随访中没有进行健康指导⑨上述服务均提供
5.2根据档案记录，2017年健康体检记录中，填写空项、错项或漏项的栏目
（除⑥以外，其他选项可多选；出现任何一种情况均为不规范）
①血压未填写②现存主要健康问题未填写③危险因素控制不正确④健康指导未填写⑤超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价⑥无空项、漏项或错项
5.32017年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（除⑧以外，其他选项可多选，出现2项及以上，或血压值未填为不规范）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导
⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况⑧无空项、漏项或错项
5.4根据档案记录，2017年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？
①是②否（跳转到 5.6）
5.5根据档案记录，2017年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？
①是②否（视为不规范）
5.6是否规范：①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：年月日考核单位负责人：如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
