前置胎盘2020年指南

前置胎盘的诊断与处理指南（2020）推荐内容推荐内容1. 推荐将前置胎盘分为两种类型：前置胎盘和低置胎盘。

2. 推荐使用经阴道超声确诊前置胎盘。

3. 前置胎盘的超声检查“四要素”：（1）胎盘附着的位置；（2）胎盘边缘距子宫颈内口的距离或超出子宫颈内口的距离；（3）覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度；（4）子宫颈管的长度。

4. 妊娠中期发现的前置胎盘，推荐妊娠32周经阴道超声随访和确诊。

5. 妊娠32周仍持续为前置胎盘且无症状者，推荐妊娠36周左右经阴道超声复查，以确定最佳的分娩方式和时机。

6. 妊娠34周前子宫颈管缩短，早产及大出血的风险增加。

7. 尚无有效证据支持子宫颈环扎术可减少出血、改善预后，不推荐使用。

8. 期待治疗过程中对于有阴道流血或子宫收缩的孕妇，推荐住院治疗。

9. 剖宫产术是前置胎盘孕妇终止妊娠的主要方式，首选择期剖宫产术。

10. 无症状的前置胎盘孕妇，推荐妊娠36~38周终止妊娠；有反复阴道流血史、合并胎盘植入或其他高危因素的前置胎盘或低置胎盘的孕妇，推荐妊娠34~37周终止妊娠；无症状、无头盆不称的低置胎盘者，尤其是妊娠35周以后经阴道超声测量胎盘边缘距子宫颈内口11~20 mm的孕妇可考虑自然分娩。

11. 推荐多学科合作处理前置胎盘，由有经验的术者进行手术。

12. 子宫切口的选择推荐避开胎盘，减少孕妇和胎儿失血，有助于安全迅速娩出胎儿及术后止血。

13. 灵活采取手术止血措施，强调选择术者最熟悉的方式为宜。

14. 药物和手术干预无法控制出血，推荐及早进行子宫切除术。

15. 前置胎盘孕妇强调分级诊疗。

16. 前置胎盘和前壁低置胎盘孕妇产后大出血和子宫切除的风险更高，其分娩应在具备当场输血和危重急症抢救能力的产科机构进行。

SOGC2020指南更新：前置胎盘如何诊断和处理重点内容加拿大妇产科医生协会(SOGC)于2020年6月发布了前置胎盘的诊断和管理指南，主要目的是总结当前最新证据并为前置胎盘的诊断，分类及管理提供倡导性建议。

此版指南较2007版有如下更新。

实践中建议的变化01对于前置胎盘或低置胎盘的诊断孕周不应小于18-20周，这种临时诊断应在妊娠32周之后确定诊断。

02超声对于前置胎盘或低置胎盘的评估应包括确定胎盘边缘距宫颈内口的距离（或超过宫颈内口的距离）和胎盘边缘的特点，如胎盘边缘的厚度及胎盘边缘是否存在血窦。

03对于胎盘下缘距离宫颈内口为11-20mm的低置胎盘孕妇，建议阴道试产；对于胎盘下缘距离宫颈内口≦10mm的低置胎盘孕妇，某些无其他高危因素的合适病例可以考虑阴道试产。

04对于低置胎盘的孕妇选择剖宫产分娩前需要近期超声（7-14天内）确定胎盘位置。

05对于7天内有早产高风险的前置胎盘或低置胎盘孕妇，建议给予糖皮质类固醇激素促胎肺成熟。

指南要点01产前出血病史（首次发作<29周，或反复发作≥3次），覆盖/接近宫颈内口部分的胎盘厚（>1cm），宫颈缩短，前次剖宫产分娩史均是增加紧急/早产剖宫产的危险因素。

02对于缺乏高危因素的前置胎盘或低置胎盘孕妇，可疑考虑门诊监测，无需住院。

03当决定分娩地点时，应考虑胎盘位置，其他高危因素（包括厚度，胎盘边缘血窦等），患者病史，地域因素包括分娩单位可利用的资源等。

04对于有高危因素的前置胎盘孕妇剖宫产分娩时机为36周—36周+6；对于无高危因素的前置胎盘孕妇剖宫产分娩时机为37周—37周+6。

05对于有高危因素的低置胎盘孕妇（胎盘边缘距离宫颈内口≦10mm），剖宫产分娩时机为37周—37周+6；对于无高危因素的低置胎盘孕妇（胎盘边缘距离宫颈内口≦10mm），剖宫产分娩时机为38周—38周+6。

凶险性前置胎盘应急预案一、应急预案一1. 密切观察产妇有无阴道出血情况及各项生命体征，观察产程变化。

2. 及时配血及抽血送各种化验，做好抗休克及新生儿复苏抢救的各项准备。

3. 发生阴道出血情况，立即呼救，做好急诊手术准备。

4. 及时与患者家属沟通，交待病情签字。

5. 由产科管床（值班）医师依据产妇情况，决定处理方式。

如出量多，及时通知科主任、医务科，及时备血。

（1）期待疗法：适用于妊娠＜34周，胎儿体重＜2000克，胎儿存活、阴道出血量不多，一般情况良好孕妇。

绝对卧床，左侧卧位，保持心态平衡，保持病室安静；禁止肛检及阴道检查；纠正贫血：及时开辟静脉通道，必要时给予输血；抑制宫缩药物：硫酸镁、硝苯地平片等；促胎肺成熟，地塞米松6mg im bid×4次；密切观察出血情况及胎心，定时测定胎儿成熟度，估计胎儿已能存活即结束妊娠。

（2）终止妊娠指征：孕妇一次出血量大于200ml或反复失血，累计失血量达到或超过400ml，甚至休克，无论胎儿是否成熟；胎龄达36周；胎儿肺成熟。

剖宫产术为主要手段，其指征：完全性前置胎盘、持续大量阴道出血、部分性和边缘性前置胎盘出血量较多、先露高浮、短时间内不能结束分娩；胎心异常。

注意备血，保持静脉通畅，预防感染。

切口选择：术前行胎盘定位，尽量避开胎盘；术中止血：宫缩剂，可吸收线局部8字缝合及宫颈提拉式缝合，热盐水纱垫压迫，宫腔填塞纱条、子宫动脉结扎等，仍出血不止，应考虑子宫切除。

（3）择期剖宫产。

术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施; 术前准备充足的血液制品;建立良好的静脉通道;手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。

腹部切口选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。

2020妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识(第二部分)前置胎盘合并其他严重并发症时，可在34~35周终止妊娠；否则，可在36~37周终止妊娠（推荐等级：B级）。

前置胎盘是一种威胁孕妇和胎儿生命的严重并发症，常见于多次剖宫产、子宫肌瘤、子宫形态异常等情况。

前置胎盘合并其他严重并发症时，如胎盘早剥、胎儿宫内窘迫等，应考虑尽早终止妊娠，一般在34~35周为宜。

如果没有其他严重并发症，前置胎盘的孕妇可在36~37周终止妊娠，以减少早产风险。

3）脐带异常：推荐24单一脐动脉伴有其他异常时，可在36~37周终止妊娠（推荐等级：B级）。

单一脐动脉是指胎儿脐带只有一条动脉，而正常情况下应该有两条动脉和一条静脉。

单一脐动脉可伴随其他胎儿畸形、染色体异常等问题。

如果单一脐动脉合并其他异常，如胎儿生长受限、羊水过少等，应考虑在36~37周终止妊娠，以避免胎儿死亡和其他严重后果。

4）胎盘早剥：推荐25胎盘早剥伴有其他严重并发症时，应立即终止妊娠；否则，可在34~35周终止妊娠（推荐等级：B级）。

胎盘早剥是指胎盘过早脱离子宫壁，常见于高血压疾病、胎盘植入异常、多胎妊娠等情况。

如果胎盘早剥合并其他严重并发症，如胎儿窘迫、羊水栓塞等，应立即终止妊娠，以挽救孕妇和胎儿的生命。

如果没有其他严重并发症，胎盘早剥的孕妇可在34~35周终止妊娠，以减少胎儿缺氧和死亡的风险。

胎儿因素：FGR是指胎儿生长迟缓，是导致妊娠不良结局的重要原因之一。

根据胎儿的孕龄和多普勒脐动脉血流情况，制定相应的处理方案。

对于孕24周~27周+6或估测胎儿体重500~1000g的胎儿，如果出现明确的多普勒脐动脉血流异常（舒张末期血流缺失或反向），应告知不良预后。

如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。

对于孕28周~31周+6的FGR，如脐动脉血流出现异常（舒张末期血流缺失或反向）同时合并静脉导管a波异常（缺失或反向），建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。

前置胎盘的诊断与处理指南（2020）前置胎盘是妊娠晚期出血和早产的重要原因，与围产期母儿并发症及死亡密切相关。

自中华医学会妇产科学分会产科学组2013年发布“前置胎盘的临床诊断与处理指南”[1]及开展指南巡讲以来，对前置胎盘的临床诊断与处理起到了非常好的临床指导作用。

随着对前置胎盘疾病的不断认识及经验积累，结合国内外相关领域最新的循证医学证据，中华医学会妇产科学分会产科学组对2013版“前置胎盘的临床诊断与处理指南”进行了更新出了2020版，旨在规范和指导妇产科医师对前置胎盘的诊治做出更合理的临床决策及处理。

一、前置胎盘的定义前置胎盘是指胎盘下缘毗邻或覆盖子宫颈内口。

应强调在妊娠28周后诊断前置胎盘。

妊娠中期发现的胎盘前置常因胎盘“移行”而发生变化[2]，妊娠20~27周，前壁胎盘移行的速度大于后壁胎盘[3]。

妊娠中期诊断的低置胎盘，妊娠晚期可移行至正常位置；胎盘覆盖子宫颈内口的范围> 15 mm，分娩时前置胎盘的可能性较大[2]。

特别要注意的是，既往有剖宫产术史的孕妇，由于子宫瘢痕影响了胎盘“移行”，前置胎盘的风险增加3倍[4]。

二、前置胎盘的分类在2013版前置胎盘指南的分类中，将前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘和低置胎盘4种类型[1]。

为了使分类简单易行，同时不影响临床处理，本指南推荐将前置胎盘分为两种类型[2,5]：1. 前置胎盘：胎盘完全或部分覆盖子宫颈内口。

包括既往的完全性和部分性前置胎盘。

2. 低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘距子宫颈内口的距离<20 mm。

包括既往的边缘性前置胎盘和低置胎盘。

前置胎盘的分类可随妊娠及产程的进展而变化。

诊断的时期不同，分类也不同，建议以临床处理前的最后1次检查来确定其分类。

三、前置胎盘的高危因素前置胎盘的高危因素包括流产、宫腔操作、产褥感染，既往前置胎盘、既往剖宫产术等病史，多胎、多产、高龄、吸烟、摄入可卡因、辅助生殖技术等[2,6]。