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不同手术时机肋骨内固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效及对患者预后的影响一、手术时机对治疗效果的影响1. 早期手术时机早期手术时机是指在多发性肋骨骨折发生后的48小时内进行肋骨内固定术。
早期手术的主要优势在于减少患者疼痛感和并发症的发生。
由于肋骨内固定术可以恢复受损肋骨的结构和稳定性，因此患者在手术后的呼吸困难和疼痛明显减轻。
早期手术还有助于减少并发症和减少住院时间，有利于患者尽快康复。
研究表明，早期手术时机可以显著降低多发性肋骨骨折患者的呼吸、心血管并发症的发生率，减少住院时间，提高治疗效果。
晚期手术时机是指在多发性肋骨骨折发生后的48小时以上进行肋骨内固定术。
对于一些情况比较复杂的多发性肋骨骨折患者，晚期手术时机可能更为适合。
由于多发性肋骨骨折伴随着其他器官的严重损伤，例如气胸、血胸等，因此需要在初期进行其他相关的救治措施。
在其他器官损伤得到有效控制后，在48小时后进行肋骨内固定术可以更好地保护患者的生命安全。
由于晚期手术时机下患者的自身条件可能更加稳定，手术的安全性大大提高，有利于手术的顺利进行。
晚期手术时机也是一种有效的治疗选择。
不同手术时机下的肋骨内固定术对多发性肋骨骨折的治疗效果和患者预后都有着不同的影响。
早期手术时机可以降低患者疼痛感和并发症的发生，提高治疗效果，改善患者的预后；而晚期手术时机则可以更好地保护患者的生命安全，有利于手术的顺利进行。
在选择手术时机时，应该综合考虑患者的具体情况和手术的可行性，以达到最佳的治疗效果和患者预后。
希望未来的研究可以进一步探讨不同手术时机下的肋骨内固定术治疗多发性肋骨骨折的疗效和患者预后的影响，为临床治疗提供更为科学的依据。
多根多处肋骨骨折患者行切开内固定术的临床护理干预摘要：目的：探讨多根多处肋骨骨折患者行切开内固定术的围手术期护理干预。
方法：通过对76根多处肋骨骨折病人切开内固定术的围手术期护理，总结其护理经验。
结果：76例行肋骨内固定手术治疗病人，均治愈出院，效果满意。
结论：行肋骨内固定手术治疗病人，经过围手术期的护理干预，可以有效的提升临床治愈率，减少并发疾病的出现，促进机体恢复，临床意义重大。
关键词：肋骨骨折内固定护理干预【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1671-8801（2013）02-0152-01肋骨骨折指以肋骨局部微肿疼痛，深呼吸、咳嗽或喷嚏时疼痛加剧，甚则伛偻难仰，局部压痛明显等为主要表现的骨折。
该病是胸部伤中常见疾病，多由外力造成，易出现血气胸，尤其是直接外力。
由于同时并存血气胸及大量失血、休克、纵隔摆动、移位及严重的呼吸困难、乏氧。
笔者结合自己在南昌大学第一附属医院心胸外科的工作经历结合其他医生及患者的反馈意见，对本研究做了大量的研究、对比预分析。
1临床资料1.1主要研究资料。
分别调查了一共76人，男65人，女11人，平均年龄在24-78之间，其中包含：右侧肋骨骨折、双侧肋骨骨折、开放性肋骨骨折，肋骨骨折程度为4-12根。
术前经x线胸片检查，明确多根多处肋骨骨折并移位。
合并其他部位损伤者58例，包括颅脑损伤、肝脏损伤、脾脏损伤、骨盆骨折、肩胛骨、锁骨或胸腰椎、四肢骨折等。
1.2护理方法。
1.2.1术前护理。
1.2.1.1急救护理：①闭合创口：将患者平放，迅速情清洗创口，进行消毒，病情分析；开放性患者，即用医用消毒方巾将伤口闭合，迅速稳定病情，观察体征，带情况稳定后行闭式引流；②纠正休克：迅速建立输液通道，予以补液，以纠正出血引发的血容量不足现象，合理调控输液速度，避免其过快引发肺部水肿，加重心脏负荷。
1.2.1.2术前做好健康宣教。
本组病例为急性创伤且多数存在复合伤，情况比较严重，且术后恢复和护理比较慢，容易出现并发症等。
多发性肋骨骨折内固定的分析与体会目的：分析肋骨骨折内固定的手术适应证。
方法：回顾性分析105例肋骨骨折的临床资料，按治疗方法分成内固定组（n=52）与保守组（n=53），并比较两组的治疗效果。
结果：在住院时间、V AS疼痛评分及骨折愈合时间方面，内固定组明显低于保守组，内固定组显著降低了肺部感染、胸廓畸形及迟发性血胸的发病率。
结论：肋骨骨折内固定术有极大的优越性，对有适应证的患者应积极采取内固定治疗以提高治疗效果。
标签：肋骨骨折内固定镍钛合金环抱器手术适应证随着现代社会的不断发展，各种外伤较前明显增加，特别是交通事故导致的外伤。
肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，约占胸部闭合性损伤的85%，其中第4～9肋是骨折的好发部位。
三根以上肋骨同时有两处或有两处以上的骨折称为多根、多处肋骨骨折，当导致胸壁浮动时称为连枷胸[1]。
因胸壁不稳定导致呼吸、循环病理生理改变，严重时出现呼吸、循环功能障碍，甚至衰竭。
国外部分临床医生对多根、多处肋骨骨折治疗存在一定争议[2-3]。
个性化的处理统损伤的程度方法取决于创伤后患者的心肺功能和其他器官系统损伤的程度[4]。
目前国内医生更倾向于手术内固定治疗肋骨骨折[5]。
本研究回顾性分析兰州陆军总医院2010年3月至2014年1月105例肋骨骨折患者的临床资料，旨在探讨内固定的手术适应证。
1 资料与方法1.1 一般资料105例患者中，男56例，女49例；单根多处骨折11例，多根单处骨折61例，多根多处骨折27例，单根单处骨折7例；单侧骨折76例，双侧骨折28例；反常呼吸23例，胸壁塌陷畸形23例，合并血（气）胸81例，合并脑外伤12例，肝破裂7例，脾破裂3例，四肢骨折12例，锁骨骨折6例。
按治疗方法分成两组，内固定组：52例，其中男29例，女23例，年龄（50.3±16.2）岁，AIS 评分（4.1±0.5）分，ISS评分（17.6±5.7）分。
保守治疗组：53例，男29例，女24例，年龄（51.3±10.3）岁，AIS评分（4.3±0.6）分，ISS评分（17.8±6.9）分。
肋骨骨折内固定术及手术时机临床疗效探讨摘要：目的探究肋骨骨折患者采用肋骨骨折内固定术治疗的治疗效果以及治疗手术时机选择。
方法选取本院2019年1月~2020年9月接受手术治疗的肋骨骨折患者100例作为该文的试验对象。
将所有患者平均分为2组，每组患者50例，对照组患者采取非手术固定治疗，观察组患者采取肋骨骨折内固定术治疗。
将所有患者的治疗效果、并发症发生率进行比较分析，差异有统计学意义（x2=6.428，P＜0.05）。
关键词：肋骨骨折；内固定术；临床效果1资料与方法1.1.一般资料方法选取本院2019年1月~2020年9月接受手术治疗的肋骨骨折患者100例作为该文的试验对象，每组患者50例。
对照组男性患者为21例，女性患者为29例，年龄最小为13岁，最大年龄为67岁。
研究组男性患者为27例，女性患者为23例，年龄最小为21岁，最大年龄为69岁。
将患者的年龄、性别以及致伤原因等一般资料数据进行分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。
具有可比性。
所有患者均知情并签署知情同意书，且该研究经伦理委员会批准。
1.1.方法对照组患者采取非手术固定治疗，即用胸带固定作为外固定方式，同时给患者使用基本药物治疗，主要治疗患者的镇痛、止血以及抗感染等临床症状。
观察组患者采取肋骨骨折内固定术治疗。
即对肋骨骨折患者采用内固定术进行治疗，运用镍钛记忆合金环抱器实施手术。
要对患者实施全麻，通过胸部CT三维检查患者肋骨骨折的部位、骨折数量情况，并根据胸部CT三维肋骨检查情况设计切口进行肋骨重建。
切开患者的胸壁组织，从而将骨折折断的肋骨充分的暴露在外面。
医务人员根据患者肋骨的大小、宽度、骨折类型以及肋骨弯曲度进行环抱器的选择，将选择后的环抱器放置到冰水中加以浸泡。
泡至完全松软程度即可。
将环抱器放置在患者的肋骨处扣压。
利用准备好的热盐水纱布对患者进行湿敷护理，环抱器遇热后，会逐渐的缩紧，卡在患者的肋骨骨折处。
医护人员根据患者手术后的实际情况进行引流装置的安装，即在手术后为患者置放胸腔闭式引流管。
手术记录
住院号:3xx 科室:普外科病房号：床位号：10
姓名:xx 性别:男年龄:52岁手术日期：2019年09月11日术前诊断：1.胸部闭合伤胸骨体及双侧多发肋骨骨折左侧气胸左肺挫伤前纵膈血肿2.腰1横突骨折？
拟施手术：左侧多发肋骨骨折切开复位内固定术+左侧胸腔闭式引流术。
术后诊断：1.胸部闭合伤胸骨体及双侧多发肋骨骨折左侧气胸左肺挫伤前纵膈血肿2.腰1横突骨折？
已施手术：左侧多发肋骨骨折切开复位内固定术+左侧胸腔闭式引流术。
手术名称：左侧多发肋骨骨折切开复位内固定术+左侧胸腔闭式引流术。
麻醉方式：全麻麻醉医师：xx
麻醉开始时间：09时35分麻醉结束时间：10时45分共计：1时10分
手术开始时间：09时35分手术结束时间：10时45分共计：1时10分
手术人员：主刀xx 助手xx
手术过程： 1、麻醉成功后，患者取右侧卧位，常规手术野皮肤消毒铺巾。
2、以右侧第5、6肋骨上缘腋前线至右侧锁骨中线切口，长约8cm，逐层切开达肋骨，见第4肋骨一处骨折，5、6、肋骨前端及后端均骨折，分离出肋骨断端并复位，从预先无菌冰生理盐水中取一合适记忆型环抱器接骨器固定右侧第4肋断端两侧，固定牢靠后，热生理盐水浇注，检查固定牢靠。
用同样的方法，固定第5、6肋骨处骨折。
3、于左侧腋中线第7-8肋间隙切口，长约2cm，穿刺入胸腔，安置引流管于合适位置后连接胸瓶，留置胸管长约12cm，胸瓶内放入500ml生理盐水。
检查敷料及器械数目无误后逐层缝合，关闭胸部各切口。
敷料外包扎。
手术顺利，术中出血约20ml，术中生命体征平稳，术后患者清醒，安返病房。
主任医师：。
图1 肋骨骨折切开复位固定的实践指南
陷阱：当需要进行手术治疗时，在患者到达创伤中心之后应尽快进行切开复位固定手术，理想的时间为入院后2~3 天，但是也没有文献可以准确的推荐一个时间段进行手术。
切开复位固定的目的是通过减少机械通气的可能来降低肺炎的风险，从而完成充分的肺部气体交换。
因此，如果患者可以耐受手术，从逻辑上看越早进行手术效果越好。
影像学检查和骨折的定位
普通的X 线检查在确诊肋骨骨折时不具备足够的灵敏度。
2 维CT 检查可以用于诊断肋骨骨折并对骨折特征进行观察。
一些医疗中心使用了胸部3 维CT 来评估肋骨骨折的性质与位置。
有一项研究比较了2 维CT 和3 维CT 诊断肋骨骨折的效果，结果发现2 维CT 在确诊识别是否存在肋骨骨折方面具有优势，而3 维CT 则可能在术前计划时比较有帮助。
陷阱：根据CT 影像对肋骨骨折定位比较困难，因为患者躺在手术台上的体位可能与进行CT 检查时不同。
因此将肩胛骨作为参考标志物就需要特别注意。
当患者卧位或者俯卧位进行手术时需要外展上肢，肩胛骨会有一定程度的旋转，肩胛骨边缘与特定肋骨骨折部位之间的距离就会发生变化。
因此，采用固定的点，如脊椎来定位后方肋骨骨折就会比较实用。
但是由于肋骨存在弧度无法通过直线进行评估，因此对于侧方或者前方肋骨的定位就比较困难。
可以采用胸骨作为更好的固定点来评估判断CT 片子上前方肋骨的位置。
如果有可能的话，对胸壁进行手部触诊了解稳定性或者捻发音作为准确判断手术切口的有效方法。
胸腔镜可以用于评估骨折部位和清除血胸的方法，在进行手术切口设计时也会很有帮助。
陷阱：使用胸腔镜的时候必须使用双腔气管插管或者支气管插管。
标准的肋骨骨折切开复位固定手术需要在双肺充气下进行。
由于基本功能降低以及对侧肺部的损伤，患者可能无法耐受单侧肺通气。
患者体位和骨折暴露
患者卧位可以更方便医生处理侧方和后方的肋骨骨折。
陷阱：对于双侧连枷胸和胸廓极度不稳定的患者，先从前方入路在损伤较轻的患侧进行钢板固定提高稳定会比较好。
然后再将患者翻转进行对侧手术，采用联合前方/ 后方入路来处理更为严重的损伤。
陷阱：虽然并未有相关报道，但是对于双侧连枷胸的患者以及胸壁极度不稳定的患者采用俯卧位或侧卧位进行手术很有可能会造成通气功能障碍。
因此，如果有可能的话，在将患者摆放为俯卧位或侧卧位之前应对一侧的胸壁损伤应先采用前外侧入路进行固定。
通常来讲，平行肋骨的切口要优于垂直切口，它可以减少术后胸壁皮肤感觉麻木的发生。
如果有可能的话，应使用肌肉游离技术来减少术后疼痛和改善术后康复。
自动牵开器对于暴露骨折非常有帮助。
也可以使用它来向上牵开肩胛骨和肩胛带以暴露第3、第4 肋骨。
陷阱：一个水平切口可以暴露修复3~4 根肋骨。
大的切开和皮瓣可以显露更多的肋骨，但是广泛的剥离会形成血肿，术后需要进行引流，存在增加手术部位感染风险的可能。
假如骨折线位于同一水平，在固定超过4 根以上肋骨骨折时，垂直切口可能更为实用。
但是由于需要为骨折的钢板固定提供位置，该切口也存在较高的血肿发生率。
陷阱：对于连枷胸的患者，如果骨折部位相互距离很远（例如一个位于侧方一个位于后方），采用2 个独立的切口要比一个长的切口和皮瓣损伤小。
解剖学上的考虑
肋骨和长骨在许多方面存在不同，因此它的手术治疗也有其特殊的地方。
首先，肋骨的皮质很薄，只有0.5~1.5 mm 厚。
陷阱：肋骨的皮质较薄，因此无法使用螺钉作为杠杆来进行骨折复位。
必须使用持骨钳、直角钳或者外科医生的手指进行直接复位。
对肋骨皮质过度牵引会造成新的骨折或者皮质劈裂。
陷阱：虽然肋骨皮质较薄，但是也可以使用锁定螺钉双皮质固定钢板。
当钢板放在肋骨前方时，可以使用双皮质螺钉固定。
而采用U 型钢板的一个潜在好处就是螺钉可以从前向后或者从后向前进行固定（图2a 和2b）。
虽然并没有研究对这两种钢板系统进行比较。
但是U 型钢板可能更为稳定和牢固，尤其是对于那些骨质疏松的患者。
图2 a 注意在骨折的两端各有3 枚螺钉进行固定。
b 骨折两端各有2 枚螺钉进行固定。
最上方的U 型钢板的还使用了2 枚骨折端螺钉用以固定骨折块
陷阱：对骨膜的剥离应尽可能的小，以减少骨骼血供的破坏。
同时，需要对肋骨进行充分的显露来进行骨质复位和置入螺钉。
钢板跨越的空间其本身并不需要将所有的软组织进行清理。
由于U 型钢板自身就可以从前向后包裹肋骨，因此需要比较少的螺钉来进行固定。
肋骨的另外一个特点就是每根肋骨的曲率与角度都随着其长度发生变化。
肋骨的后外侧弯曲度较大，而插入肋软骨的部位相对较直。
陷阱：需要将钢板塑形以便与肋骨或者骨折部位相贴服。
有些钢板的边缘比较特殊，有些钢板边缘则是平的，但无论选用哪种钢板，最重要的是钢板边缘要与肋骨平齐。
大多数的肋骨骨折发生在肋骨的外侧腋中线附近。
陷阱：在腋中线区域进行解剖时需要特别小心不要损伤胸长神经或者胸外侧动脉。
陷阱：由于背部和脊柱附近的肌肉阻挡，位置比较偏后的肋骨骨折相对难以显露。
不应切开竖脊肌而应将其牵开。
在脊柱附近不建议使用尖锐的牵开器，盲视下插入牵开器有可能损伤脊髓。
骨折线非常靠前位于锁骨中线区域的肋骨骨折非常少见，它的手术治疗也比较困难，有时需要将钢板侧固定到胸骨。
每根肋骨下方均有伴行的肋间神经血管束。
陷阱：在使用复位钳进行骨折复位时，不能跨过肋骨的上/ 下方进行钳夹。
相反，可以在肋骨的中央部位进行钳夹。
陷阱：U 型钢板应沿着肋骨的前面放置，而前侧钢板应放在肋骨的中央部位以避免损伤神经血管束。
胸壁的稳定性大部分是由第4~9 肋骨来维持。
对这些肋骨进行固定就可以最大程度的缓解疼痛和改善肺功能。
陷阱：对第1~2 肋骨进行显露需要在肩胛骨下方进行解剖，这一部位的肋骨骨折由于存在较为厚重的肌肉并不会影响功能所以并不是必须进行处理的骨折。
同样道理，对于第10~12 肋骨的手术固定也很少能够改善疼痛评分提高肺功能。
肋骨的骨痂可以存在细小缝隙，虽然理想状态下骨折块应进行复位，骨痂紧密相连。
陷阱：有时很难对肋骨骨折进行完美的解剖复位。
当前方钢板跨过骨折线放置妥当后，骨折端有可能存在一点间隙。
对于这些骨折间隙可以使用骨移植。
新的肋骨钢板系统可以对骨折进行桥接固定，现在这种钢板已被用于临床实践，但是对于这种装置的长期疗效还缺少相关数据。
骨折复位与稳定
肋骨骨折的手术治疗从定位开始，然后是复位和以适当型号的钢板/ 螺钉系统进行固定。
陷阱：肋骨骨折手术治疗的一个关键优势是它不需要进入胸腔。
这显著降低了并发症和术后疼痛的发生率。
手术时不需要损伤胸膜，但是原始损伤或者骨折端可能会有少量的胸膜破裂。
如果进行胸膜切开，则应采用最小的损伤已减少术后疼痛。
此外，胸膜切开手术的大小与规模应根据肋骨骨折固定手术完成后是否留置胸腔引流管来决定。
陷阱：和前方钢板相比，U 型钢板环绕肋骨更容易造成医源性胸膜损伤。
因此在使用U 型钢板固定的时候应特别注意避免对肋骨后方进行广泛剥离。
陷阱：U 型钢板的骨折两端分别应至少使用2 枚螺钉进行固定，而前方钢板的两端则至少需要3 枚螺钉。
如前文所述，螺钉必须穿过两层皮质，但也需要注意不要将螺钉置入斜行骨折线。
陷阱：如果使用前方钢板，需要特别注意将钢板放置在肋骨中央部位。
这样可以保证螺钉可以牢固的抓持肋骨皮质，同时螺钉也不会穿入刺破肋骨下方神经血管。
U 型钢板在设计上就已将螺钉孔的位置定位在肋骨的中央或偏上的区域，可以减少上述风险。
陷阱：对于节段性骨折可以采用钢板和骨块间螺钉的方式进行固定（图3）。
骨折两端的螺钉都必须固定在肋骨的可靠部位。
图3 钢板中间的那枚螺钉是用于固定节段性骨折块。
螺钉位于肋骨的可靠部位，远离骨折线
术后护理
是否常规使用胸腔引流管还存在争议。
并没有研究来推荐常规预防性使用胸腔引流管。
当使用胸腔引流管时，需要在术后48 小时拔除。
采用长效药物肋神经阻滞以及局部麻醉（硬膜外或椎椎管麻醉）可以减少术后疼痛，进一步的增加早期气管拔管的可能。
陷阱：如果放置了胸腔引流管，则需要经过和钢板固定不同的单独切口以减少感染的风险。
术后只需要给与围手术期抗生素治疗即可。
没有必要进行长期持续的抗生素治疗，即使是留置胸腔引流管以及其他引流管的情况下。
总结
大量的研究显示对于严重胸壁损伤的患者，进行肋骨骨折切开复位固定可以很好的降低疼痛、提高肺功能和减少住院时间。
但是，只有通过选择合适的患者、熟练掌握手术技巧才能降低手术并发症发生率取得良好疗效。
采用标准的治疗流程和手术策略可以大大降低并发症发生风险提高手术疗效。
