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2014美国心脏病学院/美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南梁峰胡大一沈珠军方全一、瓣膜性心脏病（VHD）诊治总则1、疑似VHD患者的诊治评价VHD患者可能表现为心脏杂音、相关症状、或胸部影像学检查或无创性检查时偶然发现瓣膜异常。
无论临床表现如何，已知或疑似VHD的患者均应进行初始详细的病史采集和体格检查、以及X线-胸片和心电图检查。
应进行全面的二维和多普勒超声心动图（TTE）检查，证实最初临床评估得出的初步印象。
TTE同样可提供其他临床信息，如瓣膜病变对心腔和大血管的影响，以及评价同时合并的其他瓣膜病变。
可能需要其他辅助检查以确定VHD患者最佳的治疗选择，包括经食道超声心动图检查(TEE)、CT或心脏核磁共振（CMR）成像、负荷试验、评价血流动力学的心导管检查。
如果预期手术干预治疗，应对每一位患者可能的手术进行风险评估，以及其他影响因素如伴发病和虚弱的可能性和严重程度。
对这些患者的随访非常重要，对多数稳定患者应该坚持每年进行病史和体格检查；如果患者症状发生变化，对患者的评价可能需要更早而非每年。
某些瓣膜病变虽无症状，可能对左室产生无法预测的不良后果，需要更频繁的随访。
临床检查的重复次数如超声心动图，取决于瓣膜病变的严重性和对左右心室的影响，以及已知瓣膜病变的自然进展情况。
2、瓣膜病变严重程度的定义瓣膜病变严重程度的分类应该依据多种标准，包括体格检查最初发现，与超声检查结果相关。
手术治疗应主要针对符合文中其他标准的严重VHD患者。
该文提出VHD 4期的进展分类，与2013年美国心衰指南分期相似。
VHD手术的适应证依据：1）症状是否发生，2）VHD的严重程度，3）左室和/或右室对VHD导致容量和压力负荷过重的反应，4）对肺或体循环的影响，5）心脏节律的变化。
分期考虑所有这些因素（表1）。
每一具体瓣膜病变的分期标准文中详细叙述。
表1：VHD进展的分期瓣膜手术干预的目的是改善症状和/或延长寿命，以及使VHD相关的并发症降至最低，如：无症状不可逆左心室功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤（AF）。
ACC/AHA瓣膜性心脏病处理指南I、导言I类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。
II类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。
II a类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。
II b类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。
III类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害的操作和治疗。
Ⅱ、总则A、主动脉瓣狭窄（AS）主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议适应症分类1、出现症状的重度AS患者。
Ⅰ2、行冠状动脉旁路外科手术的重度AS患者。
Ⅰ3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度AS患者。
Ⅰ4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外Ⅰ科手术的中度AS患者。
5、无症状的重度AS患者伴左室收缩功能不全Ⅱa对运动的异常反应（如低血压）Ⅱa室性心动过速Ⅱb显著或过分的左室肥厚（≥15mm）Ⅱb瓣膜面积﹤0.6cm2 Ⅱb6、无5项中的表现，对无症状患者预防猝死。
Ⅲ成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议适应症分类1、对血流动力学不稳定且对AVR有高度危险者是Ⅱa一种外科手术的过渡。
2、减轻患者严重的狭窄情况。
Ⅱb3、需紧急非心脏外科手术者。
Ⅱb4、替代AVR术。
ⅡbB、主动脉瓣关闭不全（AR）慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议适应症分类1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或Ⅰ非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。
2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。
Ⅰ3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。
Ⅰ4、AVR术后存在持续左室收缩功能不全患者长期ACEI治疗。
Ⅰ5、在行AVR术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者Ⅰ为改善血流动力学而长期治疗。
6、轻、中度AR和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。
Ⅲ7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行Ⅲ长期治疗。
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
近日，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的实践指南工作组发布了最新的非心脏手术患者围手术期心血管评估与治疗指南。
相关全文于8 月1 日同步发布在JACC 和Circulation 上。
一、简介该指南的证据主要来自临床经验和观察性研究，少部分来自前瞻性随机对照研究，同时也兼顾注册研究、队列研究、描述性研究以及系统回顾等，指南主要为接受非心脏手术成人患者的围手术期心血管评估和治疗提供指导，包括围手术期风险评估、心血管检测和围手术期药物治疗以及监测等，具体包括：1、围手术期风险评估，指导手术的选择或操作；2、评估相关治疗是否有改变的必要，为治疗的更改作出决策；3、明确需要长期治疗的心血管疾病或危险因素。
尽管既往的危险分层模式将手术风险分为低危、中危和高危，而在最新的指南中，指南编写委员会将其简化归类为低风险（主要心脏不良事件风险<1%）和风险升高（主要心脏不良事件风险≥1%）。
编写委员会认为，相互合作的“围手术期团队”是围手术期评估的基石，它依赖于外科医生、麻醉医生及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。
应该让患者参与这种合作关系，尊重患者的选择权和目标，促进决策共享。
二、临床危险因素瓣膜性心脏病临床上怀疑中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者在以下情况应进行超声心动图检查：1、既往1 年内无超声心动图检查；2、较最近一次评估时体格检查或临床状态出现明显变化（I，C）。
在评估症状及瓣膜狭窄或反流程度的基础上，对于符合瓣膜介入治疗适应症的成人，择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗可有效降低围手术期风险（I，C）。
对于风险升高的择期非心脏手术患者，以下患者进行术中和术后血流动力学监测是合理的：（1）无症状的严重主动脉瓣狭窄（IIa，B）（2）无症状的严重二尖瓣反流（IIa，C）（3）无症状的严重主动脉瓣反流但左室射血分数正常（IIa，C）（4）无症状的严重二尖瓣狭窄、但瓣膜形态不适合经皮二尖瓣球囊分离术（IIb，C）三、围手术期心脏测试方法1、多因素危险指数验证有效的风险预测工具可有效预测非心脏手术患者围手术期MACE 的风险（IIa，B）。
AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读（全文）美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）发布了《心脏瓣膜病患者管理指南》。
新指南更加强调早期干预、全程关注，强调团队合作，风险评估，并对心脏瓣膜病进行了重新分期。
在某些瓣膜病分级的诊断及治疗方案上也进行了更新及细化。
该指南在疾病的干预效果的随访、预后及生存质量的评估方面进行了较详细的阐述。
其中关于血栓形成、瓣膜性栓塞及脑卒中等并发症的防治方面。
下面就指南中的重要内容进行解读，并重点关注瓣膜病与血栓栓塞事件的防治及心源性脑栓塞相关的内容。
一、瓣膜病人诊治一般原则（一）瓣膜病人的拟诊及评估不管临床表现，所有确诊瓣膜病还是疑似瓣膜病都必须详细询问病史，体格检查，并行胸片和心电图检查。
通过心脏彩超可以获得一些有用的信息，例如瓣膜损害程度，对心腔、大血管的影响，心脏功能等。
其他辅助检查，如经食管心脏彩超（TEE），CT，磁共振，应激试验，诊断性心导管检查（还可以治疗瓣膜疾病病人）也常被采用。
对于存在外科风险的，尤其是存在并发症的病人，推荐进行心脏介入检查。
应定期对这类病人进行随访，随访应包括病史、体格检查等。
当病人出现症状加重时，随访的频率应该大于每年一次。
在无症状的左心衰，某些瓣膜可能导致无法预料的结局，这都迫使提高随访频率。
重复检查频率（心脏彩超）取决于瓣膜狭窄程度、对左右心室的影响以及瓣膜状态。
（二）评价瓣膜疾病严重程度新版指南参照2013年心衰管理指南，依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期（见表1），疾病的分期对治疗方式和选择具有重要的指导意义。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
分期标准包括：(1)存在或者无临床症状；(2)瓣膜疾病的严重性；(3)因瓣膜病变导致心室腔的容积或者压力变化；(4)对体循环和肺循环的影响；(5)心音的改变。
2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南近日，美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）发布了“2014年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。
相关内容同步发表于《美国心脏病学杂志》（J Am Coll Cardiol）和《循环》（Circulation）上。
该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等，具体包括术前评估危险因素，以指导手术的进行或选择；评估是否需要改变管理方案；明确需要接受长期治疗的心血管疾病和危险因素。
指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。
指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。
指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：Ⅰ级、Ⅱa级、Ⅱb级和Ⅲ级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A 级、B级和C 级。
指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。
该指南主要就以下方面提出了具体建议：临床危险因素瓣膜性心脏病1. 对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以下情况，应进行超声心动图检查：①既往1年内未进行过超声心动图检查；②与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（Ⅰ/C）。
2. 对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（Ⅰ/C）。
3. 对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（Ⅱa/B）。
2014年心脏瓣膜病患者管理指南下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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《2014心脏瓣膜病患者管理指南》外科治疗更新解读王春生【期刊名称】《浙江医学》【年(卷),期】2014(000)020【总页数】3页(P1671-1673)【作者】王春生【作者单位】200032 上海，复旦大学附属中山医院心外科【正文语种】中文2014年3月3日，美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心脏病学院（American College of Cardiology，ACC）发布了《2014心脏瓣膜病患者管理指南》（以下简称“指南”）[1]。
这是该指南2008年版的更新，有以下几个方面值得我国心脏外科医师重视。
本指南的重要更新之一，是将心脏瓣膜病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期（表1），在治疗上更加重视早期干预。
指南认为，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心力衰竭终末期），不如了解更多关于瓣膜病进展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”。
指南还首次引入手术危险评分系统（表2）。
该评分系统在美国胸外科医师学会评分基础上增加了3个要素：患者虚弱程度、手术不能改善的主要器官损害和手术操作相关障碍，将患者的手术风险分为低危、中危、高危和禁忌。
但指南也指出，除评分外，还应强调个体化评估和决策。
指南提出，外科手术和经导管手术均可行主动脉瓣置换，具体选择何种方法需进行综合风险评估。
对于行主动脉瓣置换术为低危或中危的患者，相对于经导管手术，外科手术仍是最佳选择（A级证据，Ⅰ类推荐）。
但对于外科手术禁忌、预期寿命超过12个月的主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣植入术为Ⅰ类推荐；对于外科手术高危的主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣植入术是一种合理的替代方法，为Ⅱa类推荐。
对于有症状的严重主动脉瓣狭窄患者，当经导管手术和外科手术难以权衡时，具体选择何种方法需通过心内科、心外科、影像科、麻醉科进行综合风险评估来确定，但目前尚无有力证据支持。
2014AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南推荐要点这是自2008年来该指南的首次更新，内容囊括了各种类型的获得性成人瓣膜疾病，提供的建议含盖了疾病分期、诊断、药物治疗及介入（手术和微创）治疗。
此外，还包括人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎诊断和治疗以及妊娠、心脏和非心脏外科手术等特殊情况。
相关报道：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南发布指南全文：2014年AHA/ACC心脏瓣膜病患者管理指南一、早期干预，关注瓣膜病全程联合主席、美国西雅图华盛顿大学的Catherine Otto博士表示，AHA/ACC指南反映了专项疾病早期干预的趋势，“与其讨论瓣膜病终末期的治疗（就像心衰终末期），不如去了解更多关于瓣膜病发展的信息，并进行全程干预，以期更好地预防和治疗并发症”二、瓣膜病分期与风险评估瓣膜病的分期包括风险期、进展期、无症状严重期和有症状严重期4期。
指南还推荐了危险评分系统。
过去所依赖的STS评分不适合非外科手术治疗患者的风险评估，包括微创经导管瓣膜置换术。
该评分在胸外科医师学会（STS）评分基础上增加了3个要素：体弱、主要器官损害术后未改善和操作相关障碍。
这意味着没有一个简单的风险评分可供医生使用，单纯的数字不会告诉我们一切。
我们强调个体化的评估和决策。
三、欧美指南的异同2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南的共同之处包括：无法接受手术的高危主动脉狭窄患者，经导管主动脉瓣置换（TAVR）为Ⅰb级推荐；能手术但手术高危患者，TAVR是一个合理的替代方法（reasonable alternative），为Ⅱa级推荐。
两部指南均不推荐手术较低风险的患者使用TAVR。
Catherine Otto说，在中度手术风险的患者，手术仍然是“金标准”，指导我们获取经导管瓣膜置换术的长期获益数据，而目前我们还不清楚其长期耐受性。
去年获得FDA批准的经导管植入装置MitraClip，也在第一时间被纳入新指南。
2012年欧洲指南也推荐了MitraClip。
2014年AHA/ACC心脏瓣膜病管理指南解读
作者：中国医学科学院阜外心血管病医院刘庆荣吴永健
随着经济发展和人口老龄化，老年型钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的发病率呈现上升趋势，成为仅次于冠心病和高血压的心血管疾病。
我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38％。
随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。
主动脉瓣狭窄（AS）的有效治疗治疗方式曾经只有采取外科主动脉瓣置换术，由于常规外科手术风险高，创伤大，需要体外循环，而且大部分患者因年龄，左室功能及其他并发症而不得不放弃手术治疗。
2002年法国的Criber教授首次报道采用介入方法经导管置入人工主动脉瓣膜（TAVI）的新技术。
为不能行外科换瓣手术的严重AS患者的带来了新的治疗方式。
此后十几年来，经验的累积和器械的改良，不断推进TAVI技术的发展，目前在近40个国家的500多个心脏中心相继开展，目前已完成90000例。
ACC和AHA在2006年8月刊发的《心瓣膜疾病治疗指南（2006修订版）》，包含了心脏瓣膜病的最新研究进展，疾病的临床诊断与治疗等。
2012年8月欧洲心脏病学会（ESC）年会时，首次由ESC和欧洲心胸外科协会（EACTS）共同制定完成的心脏瓣膜病管理指南发布，指南首次明确了TAVI指征，着重介入医师和外科医师共同参与适应症评估，选择最优干预手段。
2014年3月3日美国心脏协会和美国心脏病学会（AHA/ACC）专家协同美国胸外科协会（AATS）、美国超声心动图学会（ASE）、美国心血管造影和介入协会（SCAI）、美国心血管麻醉师协会（SCA）和美国胸外科医师协会（STS）等协会专家共同完成并发布了《2014年心脏瓣膜病患者管理指南及执行摘要》，该指南将正式刊登于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。
该指南是继2008年指南发布之后，AHA/ACC首次对心脏瓣膜病的分期，诊断，治疗，管理及一些特殊情况（人工心脏瓣膜，非心脏外科手术治疗等）给出指导，并更新部分推荐意见。
新版指南以大量的路线图及图表形式展现，方便了临床医生快速高效的参考阅读。
（1）新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心
以前瓣膜病只能通过外科行瓣膜置换手术治疗，而现在不能耐受外科手术或是恐惧手术的患者可以经导管置入人工主动脉瓣膜，这就要求术前由介入医师、心血管影像医师、心血管外科医师、麻醉医师、心脏超生医师及护士等人员组成的团队，术前充分的对瓣膜病变进行评估，讨论，选择最优的干预方式（修补/置换，外科手术/介入手术）。
随着TAVI的发展，越来越多的主动脉瓣狭窄可以通过介入治疗，这就需要一个心脏中心来共同完成对患者瓣膜病变的诊断，评估，干预治疗及术后管理，期间许多工作需要由心内、心外科协同完成，此时更加突显建立心脏瓣膜团队的重要性。
（2）对瓣膜病进行动态分期，便于更好的了解瓣膜病的进展并进行不同时期的干预。
新版指南依据瓣膜血流动力学改变及其结局和相关症状，瓣膜的形态改变对心脏瓣膜病进行分期，不同分期采取不同的治疗方式。
指南将瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期。
对瓣膜病分期划分更为细致，部分疾病分期还会有亚分期。
（见表1）
新指南更加关注瓣膜病的的动态发展，相比2012年的欧洲指南要求无症状的重度二尖瓣反流（MR）患者应在出现肺动脉高压或左房扩大之后行外科修复治疗，Ⅱb类推荐，新指南强调在瓣膜病发展的早期即进行不同的治疗，尽早手术干预治疗。
研究显示二尖瓣修补术后的耐受性好，在出现肺动脉高压或左室扩张之前施行手术治疗，患者更加受益。
因此，新指南指出当左室处于代偿期时即EF ＞60％、LV＜40mm且无症状的重度MR患者（C1期），如果瓣膜可修补（成功修补、无残留MR的可能性＞95％）、预期手术死亡率很低（＜1％），进行早期干预
手术也是合适的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
2012年 ESC指南与新指南均推荐对有症状的重度瓣膜病变患者行手术治疗，但是对于无症状的重度狭窄患者的治疗推荐却存在一定的差异，例如无症状重度主动脉瓣狭窄，2012年ESC指南的要求是主动脉瓣血流速度＞5.5m/s ，新指南的推荐是＞5m/s，行主动脉瓣置换术（AVR）。
外科瓣膜置换手术仍是瓣膜病治疗的首选，但是当患者因手术风险而不能接受外科手术时，2012年ESC指南和新指南均推荐TAVI为手术的的合理替代治疗，以期提高患者的生活质量，延长术后生存时间。
2014AHA/ACC指南撰写联合主席来自西雅图华盛顿大学的Otto教授，她指出在考虑到心脏瓣膜病转归，疾病的评估，降低并发症及死亡率，改进瓣膜治疗的干预方式的情况下，尽早干预病变，以期使患者受益最大化。
干预时机应综合考虑干预的风险和对手术耐受性。
（3）手术风险评估
2014AHA/ACC指南首次增加了手术风险评估，随着TVT的发展，需要更准确的评估患者的手术风险，以利于判断患者是适合外科手术还是TVT。
较2012年ESC指南更为细致，该评估在STS评分基础上增加了身体虚弱程度，术后不能改善的主要受累器官，手术难度等要素，使得手术风险评估更加精确。
（见表2）
（4）主动脉瓣狭窄（AS）特征及经导管治疗适应症
主动脉瓣狭窄的特征描述有如下重要修改：
(a)“非常严重”的主动脉瓣狭窄定义为主动脉瓣最大流速（Vmax）≥5 m/s 或平均压差≥60mm Hg；(b)有症状的重度主动脉瓣狭窄细分为：i.高压力阶差（Vmax ≥4 m/s 或平均压差≥40 mm Hg）；ii.低流速低压力阶差且EF值下降（瓣叶重度钙化且运动减弱、有效瓣口面积≤1.0cm2伴Vmax＜4m/s或平均压差＜40mmHg伴EF＜50％，或在多巴酚丁胺负荷下超声心电图测得有效瓣口面积≤1.0cm2）；iii.EF正常的低流速低压力阶差或矛盾性低流速低压力阶差（瓣叶重度钙化伴运动减弱、有效瓣口面积≤1.0cm2和Vmax＜4m/s,或压差＜40mmHg、EF ≥50％）。
经导管治疗适应症首次扩大：
(a)低外科手术风险的极重度AS（IIa级）；(b)无症状的重度AS伴运动耐量下降或运动相关的血压下降（IIa级）；(c)有症状的重度AS且EF＞50％的患者，临床表现，血流动力学和解剖学支持瓣膜狭窄是导致症状的因素。
（5）不同时期AS患者手术治疗推荐方案
外科主动脉瓣置换手术仍是中低危手术风险患者的首选（推荐级别I级），有外科主动脉瓣置换指征但有手术禁忌的患者，指南推荐TAVI（推荐级别I级）。
具有外科手术高风险的患者，TAVI可用于替代外科主动脉瓣置换（推荐级别IIa 级）。
有症状的重度AS患者的外科手术或TAVI术的过渡治疗可采取经皮主动脉球囊扩张术做为过渡治疗。
在治疗过程中需要心脏瓣膜团队的成员协作，提供最佳治疗方案。
2014AHA/ACC指南与2012ESC指南异同详见下表（表3-4）。
（6）二尖瓣反流（MR）
新指南对MR进行再定义。
原发性MR指瓣膜形态结构的病理学改变（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌），重度慢性原发性MR的介入指征仍依据症状、左室功能障碍（EF≤60％和/或LV≥40mm）。
继发性MR主要继发于左心室功能异常。
重度的MR可以考虑介入治疗（IIa 级），而中度MR则不考虑（IIb级）。
外科手术治疗主要限制在心衰症状加重，药物治疗后症状持续不缓解的重度患者（心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ）（IIb级）。
与2012ESC指南相似的是，新指南对慢性重度原发MR患者（D期），有明显症状（NYHA分级，Ⅲ/Ⅳ），预期寿命较长，外科手术禁忌的患者推荐行经导管二尖瓣修补术，对继发性MR则未推荐。
2014 AHA/ACC指南将二尖瓣修补列为Ⅱa级推荐，而欧洲指南为Ⅱb级。
对于瓣膜可修复，预期手术死亡率低的MR患者新指南建议早期干预治疗。
总结
2014AHA/ACC新指南和2012欧洲指南都强调团队合作，建立心脏瓣膜病中心，为患者提供最佳的治疗方案。
新指南对疾病进行动态分期，便于更好的指导
对不同时期的瓣膜病变进行外科或介入治疗的干预。
提供了术前风险评估。
新指南强调在患者受益最大化的前提下，早期进行干预治疗，并推荐了干预治疗方式，首次扩大了心脏瓣膜病介入治疗的适应症。
相信2014AHA/ACC指南对刚刚起步的中国心脏科医生具有重要的指导作用，能为心脏瓣膜病患者带来更好的诊断和治疗，同时降低不可逆性的心脏损伤及临床不良事件的发生率，提高患者的生命质量，延长寿命。
