内科学课件：肺部感染性疾病 (2)

新的病原菌（如军团菌）肺炎发生率逐年增加。
[非典型病原体肺炎]
嗜肺军团菌、肺炎支原体、衣原体
[病毒性肺炎]
腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等
[真菌性肺炎]
白色念珠菌、曲菌、放线菌、肺孢子菌。
[其它病原体所致肺炎]
立克次体、弓形虫、寄生虫等。机体免疫力低下（AIDS） 易伴发卡氏肺孢子虫、结核菌、弓形虫、奴卡菌等。
（从ห้องสมุดไป่ตู้、纤支镜刷取物、灌洗液中获取病原体） 肺炎的病因有：感染性、理化性、免疫性、变态性
以感染性病因最常见 其中细菌性肺炎约占肺炎80%。
1、感染性*（infection）：细菌△、病毒、真菌、支 原体、立克次体衣原体、衣原体、寄生虫等。
2、理化性（physicochemical）：类脂性lipid、毒气 toxic gas、毒物poison、药物drug、放射线radiation 等。
：入院时不存在、也不处于潜伏期，而在入院48小时后 在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
HAP：呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP） 卫生保健相关性肺炎（healthcare associated pneumonia，HCAP）
诊断依据：X线出现新、或进展的肺部浸润影，加上以下两个或 以上临床征候群。1）T>38 ℃；2） WBC增多或减少； 3）脓性分泌物。
化验：血WBC 49.3X109/L，N88%,
RBC2.7X109/L、Hb88g/L; 血培养(二次)：金黄色葡萄球菌（MRSA）
X-ray：双肺阴影，有融合，左肺空洞含气液平，
右肺气囊肿 。
超声心动图：右房、右室扩大，三尖瓣增厚、
有2.3X1.8cm大小的赘生物。
诊断：金葡菌败血症、金葡菌肺炎、心内膜炎。 治疗：万古霉素（稳可信）有效。 手术后须用敏感抗生素6-8周，三次血培养阴性后停药。
以上1~4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病。
CAP常见病原菌：肺炎球菌（40%）、金葡菌、流感嗜 血杆菌（3-12%）、军团菌、支原体、衣原体和病毒。
G–菌（20%，主要肺炎克雷白杆菌）。 病原体入侵途径：①空气吸入；
②血流播散；
③邻近感染部位蔓延；
④上呼吸道定植菌的误吸。
医院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP）-又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia，NP）
06-4-24
06-4-24
06-5-12
06-5-12
06-5-12
第三章 肺部感染性疾病 第一节 肺炎概述
1、定义：肺炎（pneumonia）：指病原微生物或其 它因素所致肺实质〔包括终末气道（呼吸性细支气 管-肺泡管）、肺泡腔及肺间质等〕 炎症。
2、病因：感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、 过敏及药物。
❖ 予以更昔洛韦+百炎净+大剂量免疫球蛋 白+抗生素+支持治疗
❖ 病情好转 ❖ 40多天后好转出院
05-11-23
尿 毒 症 性 心 肌 病 06-1-26
06-4-4
06-4-11
06-4-17
06-4-21
06-4-30
06-9-25
06-4-4
06-4-4
06-4-4
06-4-24
3、流行病学：
抗生素使用之前肺炎威胁大→抗生素的发展→肺炎 病死率有所下降→近几年肺炎总的病死率不再↓，甚至 有所↑，特别是落后地区的儿童肺炎、老年性肺炎、免 疫功能低下并发的肺炎。
WHO统计：急性呼吸道感染在全球人口死因中排序 第2位，肺炎病死率占呼吸道急性感染病死率75.5%； 我国：肺炎第五位。
肺部感染性疾病
Case1 男性，26岁，发热，咳嗽，铁锈色痰，
胸痛，血白细胞总数和中性粒细胞升高， 查体：右肺叩诊浊音，语颤增强，呼吸 音减低
Case2：
患者，男， 22岁。
畏寒、高热（39-40℃）、咳嗽、咳痰（脓痰、 痰中带血）二周。
有静脉注射海洛因（自来水稀释）史一年。
查体：神志恍惚，巩膜黄染，双前臂皮肤有密集 小针眼，右胸语颤增强、叩诊浊音、双肺可 闻及水泡音，心界扩大，肝脾无肿大。
B、按患病环境（获得方式）分类：
社区获得性肺炎（院外肺炎）（community acquired pneumonia CAP）：在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包 括：有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发 病的肺炎。
诊断依据：1）新近咳、痰或原有呼吸道疾病加重，伴脓性痰或 胸痛；2）发热；3）肺实变体征和（或）湿罗音；4） WBC﹥10×109/L或﹤4×109/L ，伴或不伴核左移；5）X线 显示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸水。
❖ 吴XX，女性，56岁。尿蛋白阳性22年，规则透析17 月，于06-1-6行同种异体肾移植术，术后一直服用 免疫抑制剂和强的松，因咳嗽、气促3天于06-4-3入 住我科。4/4呼吸困难加重予人工呼吸机辅助通气。
❖ 考虑：肾移植术后重症肺炎（巨细胞病毒肺炎？卡 氏肺孢子虫肺炎？）
老年或机体免疫功能低下者并发肺炎治疗尤为困难，病死率高。
5、正常呼吸道免疫防御机制：
支气管内黏液-纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞 等→隆凸以下无菌
肺炎发生决定于：病原体和宿主因素。
病原体数目多+毒力强和（或）宿主呼吸道局部 和全身免疫防御系统损害→肺炎
6、分类 A、病因分类（有利于针对病因进行治疗）
3、免疫、变态反应性：过敏性肺炎allergic pneumonitis-肺部嗜酸性粒细胞浸润。
〔细菌性肺炎〕
1、G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。 2、G-菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、
肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌。 3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。
❖30年代以前，90%以上细菌性肺炎为肺炎球菌； ❖近20年，肺炎球菌肺炎有所下降，而G-杆菌肺炎不断增加、
4、发病情况：
发病率、病死率与下述因素有关：
病原体变迁、 易感人群结构改变、 医院获得性肺炎发病率增加。
引起肺炎发病率及病死率高的因素： 1）病原体变迁；→ 2）易感人群结构改变； 3）医院获得性肺炎发病率增加； 4）病原学诊断困难； 5）不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加； 6）部分人群贫困化加剧。