冠状动脉旁路血管

冠状动脉旁路移植术管理规范（试行）为规范冠状动脉旁路移植(冠状动脉搭桥)术(coronary artery bypass grafting,CABG) 的临床应用，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关要求，特制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展冠状动脉旁路移植术的基本要求。

本规范所称冠状动脉旁路移植术是指通过移植自体动脉和/或静脉，用以恢复或改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长寿命的外科治疗技术。

该技术包括在体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。

一、医疗机构基本要求（一）此技术在三级医院开展。

1、医疗机构开展冠状动脉旁路移植术应当有与其功能、任务相适应的医技人员、技术、设备和设施等条件。

2、有卫生行政部门核准登记的胸外科或心脏大血管外科诊疗科目，有麻醉科、重症监护室，具备相应的抢救能力与设施。

（二）开展胸外科或心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，床位设置不少于40张，其技术水平达到胸外科或心脏大血管外科技术标准。

（三）血管造影室1、配备符合放射防护及无菌操作条件的导管操作室。

2、操作室内设有χ线影像系统，配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统、DSA、心电多功能监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品等。

3、配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室医师、护士和技术人员。

4、有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。

5、有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

6、具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。

（四）重症监护室1、设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，符合冠状动脉旁路移植术危重病人救治要求。

冠状动脉旁路血管移植术的麻醉冠状动脉旁路血管移植术的麻醉王义军首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科一、麻醉前评估与准备（一）麻醉前评估1. 心绞痛首先应了解病人有无心绞痛史，临床上有4种表现：(1)稳定性心绞痛；(2)不稳定性心绞痛；(3)变异性心绞痛；(4)无心绞痛症状。

2. 心脏功能病人如曾有心肌梗死史，常有慢性心力衰竭。

有心脏扩大的冠心病病人，其中多数左室射血分数（LVEF）＜50%。

3. 心电图冠心病病人约25%~50%的心电图是正常的。

有Q波出现表明有陈旧性心肌梗死，注意有无心律失常、传导异常或心肌缺血（ST段有无抬高或降低）。

4. 冠状动脉造影约55%人群的窦房结血运是由右冠状动脉供给，其余45%的人群由左回旋支供给。

供给窦房结的动脉的堵塞可引起窦房结梗死并引起房性心律失常。

90%的人群的房室结血运是由右冠状动脉供给，另10%由左回旋支供给。

因此，后壁心肌梗死常并发III度房室传导阻滞。

5. 周围血管病变颈动脉狭窄的病人应先施行颈动脉内膜剥脱术，然后再考虑CABG。

如病人有腹主动脉或髂动脉病变，围手术期须使用主动脉内球囊反搏时则不宜经上述血管放置。

6. 糖尿病此类病人的冠状动脉病变呈弥散性，由于病人的自律神经张力发生改变，手术的应激反应、低温及儿茶酚胺药物的应用均使胰岛素药效下降，血糖难以控制，术后切口感染率上升。

7. 高血压冠心病病人中一部分患有高血压，手术前住院经治疗可将血压控制在正常范围。

8．术前药物使用情况冠心病人术前用药包括:硝酸酯类、控制血糖类、抗凝类、抗高血压类药物，特别是钙通道阻滞剂和β-受体抑制剂；在重症病人还使用抗心衰类、抗心律失常类和正性肌力药物等。

（二）麻醉前准备1. 心理准备冠状动脉旁路移植术病人术前焦虑与围术期心脏不良事件明显相关，严重者在术前可发生急性心肌梗死致心跳骤停。

作者的一项相关研究中显示病人术前均不同程度地存在对手术结局的不确定感，这种感觉可加重术前焦虑和抑郁。

冠状动脉旁路移植术后Hct 、LP(a)、MPV 动态变化及其与血管内皮功能的相关性龙美静，孙静静，张慧慧，王雪玢郑州大学第一附属医院检验科，河南郑州450000【摘要】目的探讨冠状动脉旁路移植术(CABG)后红细胞比容(Hct)、脂蛋白(a)[LP(a)]、平均血小板体积(MPV)动态变化及其与血管内皮功能的相关性，并分析其对血管内皮功能障碍的预测价值。

方法选取2020年1月至2022年8月于郑州大学第一附属医院行CABG 的115例冠心病患者为研究对象，术后3个月采用血流依赖性舒张功能(FMD)评估血管内皮功能，依据其是否发生血管内皮功能障碍分为发生者65例(设为研究组)和未发生者50例(设为对照组)。

比较两组患者的临床资料，术前、术后2d 、7d 的Hct 、LP(a)、MPV 水平。

采用ELISA 法分别检测两组患者术前血清内皮素-1(ET -1)、血小板内皮细胞黏附分子(PECAM -1)、血管内皮细胞钙粘连蛋白(VE-cadherin)、神经型钙粘连蛋白(N-cadherin)水平。

采用Pearson 法分析Hct 、LP(a)、MPV 与ET -1、PECAM -1、VE-cadherin 、N-cadherin 相关性。

采用受试者工作特征曲线(ROC)分析CABG 治疗前后Hct 、LP(a)、MPV 差值(△2d 、△7d)对血管内皮功能障碍的预测价值。

结果研究组患者术后2d 、7d 的Hct 明显低于对照组，LP(a)、MPV 明显高于对照组，而Hct 、LP(a)、MPV 差值(△2d 、△7d)明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P <0.05)；Hct 与ET -1、PECAM -1水平呈负相关(r =-0.425、-0.369，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈正相关(r =0.512、0.608，P <0.05)；LP(a)与ET -1、PECAM -1水平呈正相关(r =0.471、0.519，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈负相关(r =-0.531、-0.567，P <0.05)；MPV 与ET -1、PECAM -1水平呈正相关(r =0.385、0.437，P <0.05)，与VE-cadherin 、N-cadherin 水平呈负相关(r =-0.509、-0.533，P <0.05)；CABG 治疗前后Hct 、LP(a)、MPV 差值联合预测血管内皮功能障碍的ROC 下面积(AUC)大于单项指标预测，差异均有统计学意义(P <0.05)。

中国常用动脉化冠状动脉旁路移植术的通畅率及疗效齐弘炜【摘要】目前冠状动脉旁路移植术通常采用一支乳内动脉加一支或多支大隐静脉作为桥血管,大隐静脉会逐渐粥样硬化而闭塞,动脉的通畅率远高于大隐静脉.左乳内动脉已常规应用于冠状动脉旁路移植术,同应用双侧乳内动脉相比,左乳内动脉加大隐静脉被认为是远期死亡、心脏事件的独立危险因素.乳内动脉用于左侧冠状动脉时通畅率一样;原位或复合桥移植时所有的乳内动脉通畅率相同,但吻合于主动脉时通畅率降低,所以原位乳内动脉通畅率高于游离乳内动脉.胃网膜右动脉和桡动脉宜吻合于近端狭窄严重者.双侧乳内动脉+胃网膜右动脉可避免触及主动脉,最大程度地减少脑部并发症的发生.70岁以下冠状动脉旁路移植术、预期寿命5年以上者,应选择双侧乳内动脉;60岁以下没有或很少合并症的冠状动脉旁路移植术患者可考虑全动脉化搭桥手术.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2015(036)005【总页数】5页(P559-563)【关键词】冠状动脉旁路移植术;全动脉化;通畅率;疗效【作者】齐弘炜【作者单位】首都医科大学附属北京同仁医院心血管疾病诊疗中心,北京100730【正文语种】中文【中图分类】R654.2目前最常用的心肌再血管化手术方式是采用一支乳内动脉(IMA)加一支或多支大隐静脉(SVG)作为桥血管，动脉和静脉移植物的生物学特性存在明显差异(如结构、血管壁营养供给、内皮细胞及对血管活性物质的反应)，这些差异导致了其作为桥血管远期通畅率的差异，SVG会逐渐粥样硬化而闭塞，动脉的通畅率远高于SVG。

SVG闭塞已经成为了冠状动脉旁路移植术(CABG)的绊脚石，于是全动脉化及尽量减少SVG使用的再血管化外科手术呼之而出。

现对动脉化CABG做一简要综述。

1986年Loop等[1]的报道颠覆了SVG桥优于IMA桥的观点，从此IMA常规用于CABG，目前公认左乳内动脉(LIMA)-前降支吻合是CABG的金标准，自然而然地人们想到双侧乳内动脉(BIMA)可能更有优势。

基金项目:国家 十五 攻关课题资助项目(2001BA703B14)作者单位:100016北京,清华大学第一附属医院心脏外科(吴清玉、李洪银、李雷);中国医学科学院中国协和医科大学北京阜外心血管病医院心血管外科(许建屏、孟强);解放军总医院心血管外科(高长青);北京大学人民医院心血管外科(万峰);广东省人民医院心脏外科(吴若彬);上海交通大学附属第一人民医院心血管外科(肖明弟);北京大学第一医院心血管外科(肖锋);南京市鼓楼医院心胸外科(王东进)标准与规范冠状动脉旁路移植术技术指南吴清玉!许建屏!高长青!万峰!孟强!吴若彬肖明弟!肖锋!王东进!李洪银!李雷!!一、引言冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。

20世纪30年代,人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病,但效果不明显。

自1966年K o lessov用乳内动脉,其后Fava l o ro等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术(C A BG)取得成功以来,冠状动脉外科取得了重大进展。

40多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,并且手术并发症和死亡率都很低,是一种公认安全有效的治疗方法。

近年来,随着外科手术条件的改善和手术技术的提高,以及麻醉和体外循环技术的改进,冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术,也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。

在我国每年完成的各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位,同时,还有更多的患者接受了经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术。

由于我国各地医院发展不均衡,条件和技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其他相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响,制订符合我国国情的技术指南非常必要,国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。

[收稿日期]2010-12-25;　[修订日期]2011-03-26[作者简介]孔祥溢(1989-),男,在读七年制学生。

[通讯作者]王守彪(1955-),男,教授,硕士生导师。

微创冠状动脉旁路移植术的临床应用及研究进展孔祥溢,夏玉军,王守彪(青岛大学医学院人体解剖学教研室,山东青岛　266071) 1983年,英国外科医生WICK H AM 第一次提出了“微创外科”的概念。

至今,大量的微创技术被发明和使用。

冠状动脉旁路移植术(CA BG )的兴起是其在心血管外科领域的主要代表。

传统CA BG 在体外循环(CPB )情况下进行。

CP B 可引起病人全身系统的炎症样反应、缺血再灌注损伤、M ODS 、心律失常、低心排血量综合征等一系列并发症甚至死亡[1-2]。

由于创伤小、痛苦少、恢复快、费用低,近年来微创CA BG 广泛开展,主要类型有正中切口非CPB 下的CABG (O PCA B )、小切口直视下CA BG (M IDCA B )、电视胸腔镜辅助下的CABG (V ACA B )、闭式CPB 下的CA BG (PA CA BG )及机器人辅助下的超微创CABG (RA CAB )。

本文就CABG 的主要类型综述如下。

1　OPC AB近十几年,O PCA B 广泛开展。

美国克利夫兰心脏中心2004年报道了OP CAB 约占美国CA BG 总数的20%～25%[3],加拿大O PCA B 约占15%～20%,德国约占6%～15%。

1.1　手术指征OPCA B 手术指征尚有争议,但可以肯定,在手术效果相同的情况下,非CP B 对病人更有益[4]。

临床结果显示,利用该术式,CPB 高危病人(如术前并发脑中风、糖尿病、肾衰竭、高龄、升主动脉钙化、CO PD 等)受益最多[5]。

O PCAB 也适用于多支血管病变,包括回旋支和后降支病变病人。

以下情况不宜采用此手术:①弥漫性冠状动脉粥样硬化狭窄并伴有钙化需要作内膜剥脱者;②搬动心脏显露待吻合的冠状动脉时,造成不可逆的血压下降,严重的心律失常者;③严重左心室肥大合并肺动脉高压者;④心肌内冠状动脉狭窄者;⑤合并需开心操作者,如室壁瘤切除、二尖瓣成形等;⑥冠状动脉心肌桥[6]者;⑦合并心内手术者。

冠状动脉旁路移植术116例分析【关键词】冠状动脉疾病；外科学；冠状动脉分流术；体外循环【中图分类号】r332 【文献标识码】b【文章编号】1005-0515(2011)08-0250-02对我院2004.1-2010.6冠心病行冠状动脉旁路移植术（cabg）116例分析如下。

1 临床资料本组男性67例，女性49例，年龄46-81岁，平均63.5岁。

均为不稳定性心绞痛，陈旧性心肌梗死32例，并发糖尿病26例，高血压病54例，合并室壁瘤6例，合并瓣膜病4例，合并动脉瘤1例，冠状动脉造影显示为三支病变96例，两支病变20例。

既往有脑血管病变4例，心功能一级6例，二级52例，三级56例，四级2例。

左室射血分数（ef）0.36-0.73，平均54.5。

本组均在手术前3天停阿斯匹林类药物，改为皮下注射速避凝0.4毫升/12小时，其他抗心绞痛药物及β受体阻滞剂等药物维持至术前，手术开始时根据情况给予抑肽酶200-500万单位，全组均在气管插管、静脉复合麻醉下，经胸骨正中切口进胸，部分病人取左侧乳内动脉，同时取双侧或单侧大隐静脉。

体外循环下冠状动脉旁路移植术11例，全量肝素化（3毫克/公斤）行主动脉右房插管建立体外循环。

主动脉阻断后在其根部灌注冷血含钾停跳液（1：4），首次灌注量为15-20毫升/公斤；使心脏停跳，处理其他病变后，显露靶血管，用7-0prolene线做旁路血管与靶血管吻合，远端吻合完毕后开放主动脉阻断钳，心脏复跳后，在主动脉加侧壁钳，并打孔做旁路血管与主动脉吻合。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术105例，静脉内注射肝素1mg/kg，保持激活全血凝时间（act）200-300s，在左下肺静脉入口处的心包壁层缝合置牵引线，拴紧后抬高心脏，分别显露前降支、回旋支和右冠状动脉及后降支，用心表固定器（美国dc-topusiii）将靶血管固定，切开血管置入分流塞维持供血，首先用7-0prolene线作左侧乳内动脉与前降支吻合，之后再依次行其他靶血管的吻合。

冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。

一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。

（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。

血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。

术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。

（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。

2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。

冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。

可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。

（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。

即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。

二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。

1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。

第47卷第5期2021年9月吉林大学学报（医学版）Journal of Jilin University（Medicine Edition）Vol.47No.5Sep.2021DOI：10.13481/j.1671‑587X.20210524快速傅里叶变换分析冠状动脉旁路移植术中不同桥血管的血流波形特征及其意义贾彦雄1,2,高杰2,苏丕雄2（1.首都医科大学第三临床医学院,北京100069；2.首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科，北京100020）［摘要］目的目的：基于血流频谱特征探讨冠状动脉旁路移植术（CABG）中左侧乳内动脉（LIMA）、大隐静脉（SVG）、乳内动脉+大隐静脉复合桥（LIMA+SVG）和桡动脉（RA）术后通畅率上存在差异的原因，阐明其临床意义及应用价值。

方法方法：收集132例行CABG患者的临床资料，获取术后随访中未病变桥血管的血流波形，按照桥血管类型分为LIMA组、SVG组、LIMA+SVG组和RA组，分别进行快速傅里叶变换（FFT），通过统计学方法比较各组桥血管频谱中各波峰（按频率由低至高命名为H1~H n）的频率和幅度值的差异，分析不同种类桥血管远期通畅率差异的影响因素。

结果：LIMA组与SVG组患者第一谐波H1频率相等，LIMA组其他谐波频率小于SVG组。

LIMA+ SVG组H1和H2频率高于LIMA组，H3频率小于LIMA组，且LIMA+SVG组可见第四谐波差异（H4）。

与SVG组比较，LIMA+SVG组H1频率更高，H2和H3频率更低。

RA组H1和H2频率较LIMA组及SVG组均更高。

4组血管幅度值比较差异有统计学意义（χ2=8.131，P=0.043），SVG组血管幅度值高于LIMA组（P=0.006），LIMA+SVG组和RA组血管幅度值与LIMA组比较差异无统计学意义（P=0.812，P=0.977）。

结论：LIMA和RA桥血管内血液流动更平稳，不易形成湍流，是CABG术中的优先选择；LIMA+SVG具有一定的动脉特征，在结构上较SVG有一定优势；SVG内血流最容易形成湍流，应尽可能减少使用。