六起氰化物中毒实例及案例分析

氰化物中毒实例原因分析及对策（下）事故原因主要是：周某违反操作制度，误将氢氰酸储槽总考克开关打开，使大量氢氰酸外漏，现场又无隔离和良好的通排风措施，部分工人来不及逃离以致引起中毒。

厂方应加强安全生产制度教育，对从事有毒作业的设备进行检修应设相应的卫生防护设施，现场需要有专职的安全卫生监护，以防不测。

实例3某乡镇企业化工厂苯海因工段在建设施工阶段未经卫生部门预防性卫生审核，该厂生产设备也未经有关技术部门鉴定，就违反有关规定自行生产化工产品。

1984年1月4日，该厂一车间在生产过程中滴加盐酸量过大，速度较快，致使锅内化学反应加剧，压力急增，冲掉维持平衡的橡皮塞，锅内化学料液冲出，氰化氢气体大量迅速弥漫车间内。

当时操作工顾雪英已是上班几小时，在非常疲劳状态下正好下梯到车间内测试PH 值，不慎吸入车间内浓度极高的氰化氢，即刻倒地中毒死亡。

事故原因分析：该厂为乡镇企业，在扩初建设项目可行性研究阶段未进行预防性卫生审核，也未通过卫生监督部门进行验收就匆匆投产，致使该项目在生产设计上和劳动卫生防护技术上本身就存在很多问题；此外氢氰酸对人体的毒性极大，生产过程的卫生防护条件要求很严格，但该车间通风条件差，泄漏的氰化氢气体不能及时有效地排出；同时该厂领导和职工无自我保护意识，对氢氰酸的危害性认识不足，作业现场对有毒物质的泄漏没有装置报警器，并要对工人加强教育，使其能识别氢氰酸的气味，发觉有氢氰酸的气味，并报警，就迅速撤离现场。

实例41987年3月4日上午10时30分左右，某石油化工总厂化工二厂保全工在检修AN装置H-202泵时，吸入氰化氢，当时即感头昏、乏力，离开现场时跌坐在地，即由他人送医院救治。

事故原因分析：缺乏安全操作规程，缺乏安全卫生意识和教育，未使用个人防护用具。

实例51992年7月13日上午10时，上海某化工总厂丙烯晴分厂三车间丙酮氰醇工段，1名操作工因过滤器低阀发生堵塞，就用蒸汽（低压高温）倒冲进行清洗。

氰化物中毒案例分析
事故经过
1983年12月22日下午7时，上海某化工厂电焊工李某（男、21岁）在该厂丙酮氰醇车间对堵塞的管道进行切割时，不慎管内余存的氢氰酸逸出，李某由此而吸入氰化氢气体，致头晕、乏力，进而呼吸困难、意识丧失，皮肤粘膜呈樱桃红色。

经厂内初步急救后送市有关职防专业机构救治，诊断为急性氢氰酸中毒，经较长时间的住院治疗后才渐趋康复。

原因分析
该厂为氰化物化工产品专业生产厂，理应有一套严密的安全操作规程和严格的防护保障，全体职工更要人人了解氰化物的剧毒性及每天踏进厂区就应有强烈的自我保护意识，清醒地感到氰化物无处不在、无时不在，稍有不慎则生命攸关。

但该厂由于管理疏漏，当年仅丙酮氰醇车间就曾二次发生过氢氰酸2人中毒事故。

而此次系切割作业前未将管道内氢氰酸残液排尽，并尚未确信已达到万无一失情况下就冒险操作，这是本次中毒事故的直接原因，操作者不佩带防毒面具作业更是属于严重违反安全操作规程的违规行为。

中毒死亡案例中毒死亡是一种非常严重的事件，它可能是意外的，也可能是有意的。

无论是哪一种情况，中毒死亡都给家庭和社会带来了巨大的伤害和损失。

下面，我们将介绍一些关于中毒死亡案例的真实故事，希望可以引起大家对中毒事件的重视和警惕。

案例一，食物中毒。

小王是一名年轻的上班族，一天晚上他和朋友们去了一家餐馆聚餐。

不久之后，他突然感到头晕、恶心、呕吐，并且腹泻严重。

他被紧急送往医院，但最终还是因为中毒而不幸身亡。

经过调查，发现是餐馆的食材没有经过严格检验，其中含有有毒物质，导致了小王的不幸离世。

案例二，药物中毒。

小李是一名患有抑郁症的患者，他在一次误服药物后，因为没有及时得到救治，最终导致了中毒死亡。

经过调查，发现小李是因为自己对药物的剂量和使用方法不熟悉，误服了过量的药物，才导致了这一悲剧的发生。

案例三，化学品中毒。

某工厂的一名工人在操作化学品时，因为没有正确佩戴防护装备，不慎吸入了有毒气体，最终导致了中毒死亡。

这个案例引起了工厂的高度重视，他们加强了对工人的安全培训和化学品操作规范，以避免类似的意外再次发生。

以上这些案例都是真实发生的中毒死亡事件，它们给我们敲响了警钟。

中毒死亡是可以避免的，只要我们平时多加注意，严格遵守相关的安全规定和操作规程，就可以有效地预防中毒事件的发生。

同时，对于中毒事件的应急处理也非常重要，及时的救治和处理可以最大程度地减少中毒死亡的发生。

总之，中毒死亡是一种严重的事件，它可能来自于食物、药物、化学品等各个方面。

我们每个人都应该对中毒事件引起足够的重视，增强安全意识，做好自我防护，避免中毒事件的发生。

同时，对于中毒事件的预防和应急处理也需要我们平时多加学习和了解，以便在关键时刻能够做出正确的反应，最大程度地减少中毒死亡的发生。

希望通过这些案例的介绍，可以引起更多人对中毒事件的重视和关注，共同努力，减少中毒死亡的发生，为社会的安全和稳定做出贡献。

中毒事故一; 山东晋煤同辉化工有限公司“4.21”事故1．事故经过20XX年4月21日8时23分左右，山东晋煤同辉化工有限公司供气车间检修施工现场发生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人受伤、16人出现轻微中毒症状。

20XX年4月18日早晨6:00系统制惰结束前，供气车间主任宋xx要求用惰性气打气柜至8400立方后，气柜进口水封用水封住，以便下一步气柜防腐作业，7:00系统处理完毕全厂开始停车检修。

4月18日开始，基建科科长苑xx、基建科科员刘xx、李xx、闰xx（女）及党办主任赵xx、企管科科长石xx、企管科科员张xx等七人开始为利旧的旋风除尘器内部进行防火水泥浇筑作业，计划工期4天，已经施工了3天。

4月19日设备处安排人员对旋风除尘器进出口管道实施了连接点焊，为便于人员继续在除尘器内部作业，并在旋风除尘器顶部出口管道北侧割临时人孔，此时旋风除尘器已经并入工艺系统，即顶部出口管已通过下游的废热锅炉、洗气塔及煤气总管与气柜相连，前面已与南造气5台造气炉相连。

4月21日施工作业进入第三天，早晨6:30基建科科长苑xx等7人进入供气车间该旋风除尘器内部继续进行防火水泥浇筑作业，这是最后一天的工作，当天就可以按原计划完工。

旋风除尘器与造气炉之间未采取可靠隔绝措施，旋风除尘器与气柜之间则是通过气柜进口水封进行隔绝。

当日8:00左右，基建科科长苑xx带领刘xx等人在旋风除尘器处进行除尘器内部防火水泥浇注施工作业。

当时李xx和刘xx在设备内部作业，张xx和闰xx（女）在设备上往设备内部运送耐火水泥，赵xx、石xx负责在设备下搅拌耐火水泥。

当时在设备顶部作业的张民峰在往设备内部递送耐火水泥时突然发现刘凤起趴在设备内部用于作业而临时扎制的架子上，呼唤没有反应，便立即让赵xx、石xx打电话报告。

在等待救援的过程中，张xx和闰xx（女）也出现中毒症状。

因为旋风除尘器与气柜之间未作有效隔绝，气柜进口水封排水阀打开，水封水位下降后，导致气柜内的惰性气体通过进口水封倒流进入旋风除尘器，从而导致人员设备内作业的李xx和刘xx发生中毒窒息，随后在设备上部作业的张xx和闰xx（女）也相继出现中毒症状。

丙烯腈氢氰酸中毒事故汇编（一）2000年某石化公司“12.22”氢氰酸中毒事故2000年12月22日2时50分左右, 丙烯腈厂丙烯腈车间丙酮氰醇装置操作人员马某一人违章进入现场作业，中毒死亡。

1、事故经过2000年12月22日凌晨，丙烯腈车间丙酮氰醇工段一班班长苗某在班前检查，发现丙酮氰醇工段吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时要注意防冻。

2时30分左右，丙酮氰醇工段某组副操马某在没有得到当班班长指派的情况下，没戴防毒面具和氢氰酸报警器，一人违章进入现场，处理吸收液管线。

2时50时左右班长苗某及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警器报警。

苗某立即带领副操刘某到现场进行检查，在丙酮氰醇装置310泵房西侧门口发现马某中毒倒地。

苗某立即带领副操刘某到现场进行检查，在丙酮氰醇装置310泵房西侧门口发现马某中毒倒地。

2、事故原因违章作业，马某违反安全规章制度，进入剧毒区没有佩戴必要的防护用具，没有携带便携式氢氰酸报警器，没有经当班班长批准，独自进入现场；对吸收液管线进行吹扫作业前，没有对胶管进行检查就先开导淋阀门，造成含氢氰酸废水从胶管破损处溅出，剧毒气体吸入导致事故发生。

违反工艺规程，V－3124罐废水没有按规定加新鲜水稀释，使V－3124中废水氢氰酸含量偏高。

车间、工段对安全管理有漏洞，安全教育培训工作不到位，对安全规章制度监督检查不到位，安全生产责任制没有层层落实，习惯性违章时有发生，是这起事故发生的间接原因。

3、事故教训及防范措施1）规章制度不落实，安全管理工作不到位。

工厂各项安全规章制度虽然制定了，但是执行不好，对违章违纪现象监督检查不到位。

2）生产管理不到位，缺乏过程控制检查约束力。

V－3124是吸收生产过程中不凝气的废水罐，车间规定用清水一个班置换一次，但实际缺少监控检查的手段，事后调查造成马某中毒死亡的废水中氢氰酸浓度含量很高，暴露出生产管理不到位，缺乏过程控制检查约束力。

3）车间对安全工作重视不够，职工安全意识淡薄，安全意识不强。

职业中毒案例（一）案例上海市某县一皮鞋厂女工俞某，女，21岁，因月经过多，于1985年4月17日至卫生院门诊，诊治无效。

4月19日到县中心医院就诊，遵医生嘱咐于4月21日又去该院血液病门诊就医，因出血不止，收入院治疗。

骨髓检查诊断为再生障碍性贫血。

5月8日因大出血死亡。

住院期间，曾有一位医师怀疑该病员的疾病与职业病有关。

但未进一步确诊。

[问题]1.引起再生障碍性贫血的最常见毒物是什么？哪些工种的工人接触该毒物？2.为什么怀疑该病员疾病与职业有关？应采取哪些步骤证实这种关系？该医师为什么不采取这些步骤进行病因学诊断？5月9日举行追悼会，与会同车间工人联想到自己也有类似现象。

其中两名女工于5月10日至县中心医院就诊分别诊断为上消化道出血和白血病（以后也均诊断为再生障碍性贫血）。

未考虑职业危害因素。

[问题]3.如果你在一个月内连收三名来自同一小厂的再生障碍性贫血病例，你有何想法？如是何证实你的想法？4.该院医师为什么未考虑职业危害因素？推测其后果如何？上述两位病员住院后，医师告诉家属病难治好，至此车间工人惶惶不安。

乡党委和工厂领导重视此事，组织全体工人去乡卫生院检查身体，发现周围血白细胞数减少者较多。

乡卫生院即向县卫生防疫站报告。

[问题]5.试述职工卫生工作中三级预防的范畴。

乡党委和厂领导组织工人体检属哪一级预防？6.乡卫生院向县卫生防疫站报告的意义是什么？此后，县卫生防疫站向上海市卫生防疫站报告。

由市卫生防疫站、上海第二医科大学附属第九人民医院和上海市劳动卫生职业病研究所等开展调查研究。

结果发现：该厂制帮车间生产过程为：鞋帮坯料→用胶水粘合→缝制→制成鞋帮。

制帮车间面积56m2，高3m，冬季门窗紧闭。

制帮用红胶含纯苯91.2%.每日消耗苯9kg以上，均蒸发在此车间内。

用甲苯模拟生产过程，测车间中甲苯空气浓度为卫生标准（100mg/m3）的36倍。

而苯比甲苯更易挥发，其卫生标准比甲苯低2.5倍，为40mg/m3，故可推测生产时，苯的浓度可能更高。

六起氰化物中毒实例及案例分析Revised by Hanlin on 10 January 2021六起氰化物中毒实例及案例分析化学结构中含有氰根（CN-）的化合物均属于氰化物。

一般将其无机化合物归为氰类，有机化合物归为腈类。

氢氰酸，HCN，别名氰化氢，是一种具有苦杏仁特殊气味的无色液体。

易溶于水、酒精和乙醚。

易在空气中均匀弥散，在空气中可燃烧。

氰化氢在空气中的含量达到5.6~12.8%时，具有爆炸性。

氰化氢为气体，其水溶液称氢氰酸。

氢氰酸属于剧毒类。

其主要应用于电镀业（镀铜、镀金、镀银）、采矿业（提取金银）、船舱、仓库的烟熏灭鼠，制造各种树脂单体如丙烯酸树酯、甲基丙烯酸树酯等行业，此外也可在制备氰化物的生产过程中接触到本物质。

氰化物的毒性主要由其在体内释放的氰根而引起。

氰根离子在体内能很快与细胞色素氧化酶中的三价铁离子结合，抑制该酶活性，使组织不能利用氧。

氰化物对人体的危害分为急性中毒和慢性影响两方面。

氰化物所致的急性中毒分为轻、中、重三级。

轻度中毒表现为眼及上呼吸道刺激症状，有苦杏仁味，口唇及咽部麻木，继而可出现恶心、呕吐、震颤等；中度中毒表现为叹息样呼吸，皮肤、粘膜常呈鲜红色，其他症状加重；重度中毒表现为意识丧失，出现强直性和阵发性抽搐，直至角弓反张，血压下降，尿、便失禁，常伴发脑水肿和呼吸衰竭。

氢氰酸对人体的慢性影响表现为神经衰弱综合症，如头晕、头痛、乏力、胸部压迫感、肌肉疼痛、腹痛等，并可有眼和上呼吸道刺激症状。

皮肤长期接触后，可引起皮疹，表现为斑疹、丘疹，极痒。

在某些镀铜、镀镍工艺中可采用无氰电镀。

凡发生氰化氢的工序，应严加密闭，或放在隔离室内局部排风，室内保持负压，防止有毒气体逸出。

在进入用氢氰酸烟熏过的仓库时，必须事先通风，并戴隔离式防毒面具方可入内。

实例11983年12月22日下午7时，上海某化工厂电焊工李某（男、21岁）在该厂丙酮氰醇车间对堵塞的管道进行切割时，不慎管内余存的氢氰酸逸出，李某由此而吸入氰化氢气体，致头晕、乏力，进而呼吸困难、意识丧失，皮肤粘膜呈樱桃红色。

氢氰酸中毒事故2011年1月12日，某厂丙酮氰醇车间在疏通废水罐放空线时，发生一起中毒事故，造成1人中毒。

1、事故经过2011年1月11日，某厂丙酮氰醇装置废水罐（V01）液位异常，车间怀疑该罐大放空线堵塞，决定12日进行疏通处理，并编制了《处理废水罐大放空线临时作业指导书》和《处理废水罐大放空操作卡》。

12日8时，车间开据了工作票，并对负责作业的高福军、王永成、邹向国进行了安全交底。

8时40分，高福军、王永成将废水罐放空线切除后，到精制二层半平台，用胶管将放空线导淋接入楼下地漏内。

然后到废水泵房，用胶管接1.0MPa蒸汽开始疏通废水罐放空线。

9时35分，因放空线没有疏通，高福军怀疑放空线在精制二层半平台处的导淋阀堵塞。

于是，同刚到现场的车间副主任张春富一起到精制二层半平台进行处理。

高福军将放空线导淋上的胶管拆下，两人先用铁丝疏通导淋阀。

因没有见到效果，便决定接胶管用蒸汽对导淋阀进行加热。

高福军指挥地面上的王永成关闭了疏通放空线的1.0MPa蒸汽阀门。

9时50分，高福军用胶管接0.3MPa蒸汽开始加热放空线导淋阀。

稍后，导淋阀被疏通，一股白色烟雾突然喷出。

高福军、张春富在撤离到二层楼梯处时晕倒，当班人员迅速报警，并组织人力救援。

2、事故原因1）直接原因经公司事故调查组现场调查认定，“1.12”中毒事故的直接原因是：某厂丙酮氰醇车间在疏通废水罐放空线过程中，现场作业人员没有按规定佩带防毒面具，违章冒险作业；疏通放空线导淋阀时，虽然关闭了吹扫用的1.0MPa蒸汽阀门，但放空线内仍然存有余压，当放空线导淋阀被疏通后，含氰蒸汽突然喷出后，造成现场作业人员中毒。

2）间接原因（1）作业人员严重违反安全规定。

现场作业人员安全意识淡薄，严重违反安全规定，在处理含氰废水罐放空线堵塞作业的过程中违章作业，没有按照《临时作业指导书》、《操作卡》和《工作票》的要求佩带防毒面具；作业过程中随意变更作业方案，变更后既没有重新进行风险识别，也没有履行审批手续，冒险蛮干；员工高福军在有毒气体随时都有可能喷出的情况下，竟然将放空线导淋外接的胶管拆除，用铁丝捅、用蒸汽加热导淋阀，直至阀门疏通后有毒气体喷出，导致了事故的发生。

中毒事故案例
最近，我国某工厂发生了一起严重的中毒事故，造成了多人伤亡。

这起事故引
起了社会各界的高度关注，也给我们敲响了警钟。

中毒事故的发生往往给人们带来严重的危害，因此我们有必要深入了解这起事故的原因和经过，以便更好地预防类似事件再次发生。

事故发生在某化工厂的生产车间，当时工人们正在进行化学品的搬运和混合操作。

突然，一股刺鼻的气味弥漫开来，随之而来的是工人们的头晕、恶心和呕吐。

紧急情况下，工厂立即进行了疏散，并派人将受伤的工人送往医院救治。

经过调查，事故原因最终确认为化学品泄漏，导致工人中毒。

这起中毒事故的发生，给我们敲响了警钟，也提醒我们在生产和工作中要格外
小心。

首先，化工企业在生产过程中必须加强对化学品的储存和使用管理，确保化学品的密封性和稳定性。

其次，工人在操作化学品时，必须佩戴好防护装备，并严格按照操作规程进行操作，避免化学品泄漏引发中毒事故。

另外，工厂应建立健全的应急预案，一旦发生类似事故，能够迅速、有效地进行处置和救援。

此外，政府部门也应加大对化工企业的监管力度，加强对化学品的安全生产培训，提高工人们的安全意识和应急处理能力。

只有通过全社会的共同努力，才能最大程度地避免中毒事故的发生，保障人民群众的生命财产安全。

总的来说，中毒事故的发生给我们敲响了警钟，也给我们上了一堂生动的安全
生产课。

我们要从这起事故中汲取教训，加强对化学品的管理和使用，提高工人们的安全意识，做好应急预案，共同维护生产安全和人民群众的生命财产安全。

希望通过我们的努力，能够减少甚至杜绝中毒事故的发生，让我们的生产工作更加安全、稳定和可持续发展。

浙江一企业发生氰化物中毒事故5名工人2死3伤悲剧发生时，工人在清洗污水池内的电镀残渣3月16日讯3月14日晚上，位于浙江省金华市金东区傅村镇祝家村的凤起金属表面处理有限公司发生氰化物中毒事故，事故造成2人死亡、3人受伤，多名第一时间参与救援的人员也出现中毒症状。

从污水处理池内取出的淤泥样品，大家都不敢靠近。

废弃厂房内散落着不少化学试剂3月14日上午9时许，在祝家村村民的指引下，记者找到了凤起金属表面处理有限公司。

据了解，这里原是金华国合电镀厂，2009年因环保等问题被责令关停。

之后，除出租给一家五金厂的一幢厂房外，该厂的其他地方就一直废弃着。

记者看到，事发现场已拉起警戒线。

傅村派出所的协警和傅村镇政府的工作人员守在现场，严防无关人员进入危险区。

记者也只能在离污水池50多米的地方观察。

事发的污水池位于厂区边缘一处斜坡下面，近一层楼高，顶端架着一个遮雨棚。

由于距离较远，记者无法看清污水处理池内的情况。

据知情人介绍，该污水池总共有8个。

离污水池不远，是一间被弃用的厂房。

刚走到门口，一股臭气就扑鼻而来。

厂房地上扔满杂物，门口还散落着20多瓶硫氰酸钾等化学试剂。

瓶子外壳很脏，但标签上面的字依稀可见，说明中明确写着含有“氰化物”、“硫化物”等化学成分。

知情者说事故发生前5名员工在清洗污水池“电镀厂已经停用了，怎么会有人中毒呢？”由于公司地处偏远，祝家村的村民大多不知前晚发生的事故，就连附近五金厂的员工也不太知情。

3月14日下午，记者前往傅村镇政府采访，镇长李振水讲述了他所了解的情况。

“当天下午，5名员工一起清洗污水池。

最先在池内工作的一人感觉不对劲，倒在地上，另两名员工看到，赶紧下去拉他，结果先后中毒。

随后，一名曾有电镀厂工作经验的员工见状，赶紧带了一些简易工具，与另一名员工一道将人救了上来。

”李振水说，“虽然时间不长，但5人都已中毒。

”据李振水介绍，前几天，这些员工已清洗了6个污水池，“可能刚开始时比较谨慎，加上前两天下雨、温度低，残渣中的氰化物不易挥发，不过前天就不一样了，天晴且温度高。

氰化物中毒事故分析9月9日14时20分，在某石油化工公司石化四厂丙酮氰醇装置区进行清洗多年废置的半成品贮罐时，发生一起氰化物中毒窒息事故，造成2人死亡。

一、事故经过丙酮氰醇装置始建于1990年，由于丙酮氰醇市场滞销和生产不稳定及下游配套的有机玻璃厂（市地方项目）一直处于停产状态，该装置一直处于闲置状态。

2003年石化四厂为盘活闲置资产和解决单位生存问题，经公司同意，对丙酮氰醇装置进行技术改造，以便使其重新恢复正常生产。

2003年9月8日，受石化四厂丙酮氰醇装置工艺技术员兼设备员郑某（男，34岁，助理工程师）安排，该厂顺达公司（集体企业）综合维修队外雇工顾某（男，44岁，临时外雇工）带领杨某、魏某、范某三人到丙酮氰醇装置二楼进行正常清洗多年废置的半成品贮罐（V-802）。

9月9日上午，丙酮氰醇装置进行投料生产，此时与半成品贮罐相连的气相放空管线充满了氰化物。

下午13点20分左右，顺达公司几人再次进行未完成的清理工作。

14时20分，坐在罐顶部人孔上用绳绑桶从罐底向上打清洗水的顾某和杨某发现从罐内打出的废水有异味后，顾某未采取任何防范措施便进入罐内检查发生中毒，工艺技术员兼设备员郑某得知后，马上戴上长管呼吸器下到罐内救顾某。

当郑某用绑桶的绳子系住顾某的腰部后，郑某自己也因中毒倒下。

这时，在罐顶的杨某马上喊魏某到氰化钠车间找人进行救援，与该装置处在同一区域的氰化钠车间书记佟某和主任王某得知后，立即向厂急救站报告，同时组织氰化钠车间人员，戴好防毒面具到丙酮氰醇装置二楼半成品贮罐进行救援，把顾某从贮罐内用绳子拉上来，急救站的工作人员立即用救护车将顾某送往该市第三医院，经抢救无效死亡。

由于贮罐人孔小，救援人员戴氧气呼吸器无法进入，为防止其他人员中毒，氰化钠车间采取设立警戒区、用压缩风吹扫半成品贮罐通风等防护措施后，于18时10分将郑某从罐内救上来，救出后郑某已经死亡。

这起氰化物中毒窒息事故共造成2人死亡，直接经济损失10万元。

Growing up is a game against yourself. Don’t worry that others will do better than you. You just need to do better every day than the day before.勤学乐施天天向上（页眉可删）不戴防毒面具作业氰化物中毒死亡一、事故经过2000年12月22日凌晨，某公司车间一班班长班前检查时发现吸收液循环泵流量偏低，提醒副操巡检时注意防冻。

2点30分左右，该车间丙酮氰醇工段化工一组副操，在没有戴防毒面具、没有带氢氰酸报警仪，并在没有得到当班班长指派的情况，一人违章进入现场，处理吸收液管线。

2点50分左右，班长及主操发现丙酮氰醇控制室固定式氢氰酸报警仪报警，班长立即带人到现场进行检查，在丙酮氰醇泵房西侧门口内，发现一组副操中毒倒地。

班长等人立即将其移至门外空气新鲜处，进行人工呼吸并注射抗氰针，同时向急救站报告。

3点03分左右，一组副操被送至吉化职工医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因经过联合调查组调查、分析，确定发生这起事故的原因是：1、作业者违反工厂安全规章制度，违章作业。

2、作业者思想麻痹大意，自我保护意识差。

3、当班班长对班组人员管理不严。

4、车间领导对安全工作重视不够，对职工教育不够。

三、预防措施1、认真学习和严格执行各项规章制度，狠抓各种习惯性违章，强化安全监察。

凡是进入有毒区域作业，必须两人以上，带好便携式报警仪、戴好面具、穿防护鞋。

违反规定者，一律按违章作业处理。

2、加强氰化物防护和防治知识培训，提高车间领导、职能人员及班组长的安全管理水平，堵塞漏洞，杜绝类似事故的重复发生。