健康档案及soap

文/ 梁栋（广州市荔湾区南源街社区卫生服务中心全科医学部）
现在，随着国家重点发展全科医学，
全科SOAP病历的重要性日益彰显。

最近在
参与本区卫健局组织的培训中，笔者有幸聆
听了专家讲述全科SOAP病历的书写要点，
受益匪浅。

现将学习到的经验与体会分享给
基层的同仁，与大家共同探讨进步。

众所周知，大医院的专科医生往往
专注于诊疗自己专科的疾病，写病历重点
是疾病相关的症状、既往史、检查结果和
针对该疾病的治疗，如患者合并别的专科
6.建议患者多与家人沟通改善关系，
7.建议患者和家人参加社区公益讲座，多了解慢阻肺和糖尿病及其危害，树立正确的认识。

一旦患者出现病情加重且有致命危险时应立即送医院。

这样详尽的处理计划才是真正让居民少发病
综上所述，全科SOAP病历在改善医患关系，提高患者依从性，规范签约患者的管理，尽早发现和预防并发症，增加患者信任度和满意度方面具有重要的意义，。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医疗健康档案（SOAP）档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型：A型□B型□AB型□O型□RH＋－型□未查□
客观资料（O）
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/ mmHg 身高：cm 体重：kg 胸围：cm 头围：cm
看图写话“五步曲”
一、认真看图，培养观察力
看图写话，就是要用眼睛看，看是基础。

学会观察，养成良好的观察习惯。

观察是一个智力活动过程，观察是人们增长知识、的重要途径。

看图说话之前只有经过认真仔细地观察才能有理解，才会在大脑里形成印象。

首先看图要有顺序，或从上到下，从下到上；或从远到近，从近到远；或从左到右，从右到左：或从中间到四周。

对画面所表达的主要内容先有一个整体性的了
解。

再从画面中人物的形体、相貌、服饰等，弄清人物的性别、年龄、身份；从人物的表情、动作，推测人物的思想，以及他在干什么，想什么；还要观察周围环境，弄清事情发生在什么时候，什么地方等等。

使学生做到言之有序，使整幅图或多幅图画变成一个完整的、连贯的事物，使人物形象更加丰满逼真，故事情节更加曲折动人。

二、合理想象，培养想象力
一幅图联想到前前后后的几幅图由一个动作联想到前前后后的几个动作，看图想象也要力求百花齐放，学生创新思维，进行大胆想象，想别人还没有想到的，说别人还没有说过的。

正所谓“一花独放不是春，百花齐放春满园。

”
三、看图说话，培养口头表达能力
四、看图写话，培养书面表达能力
“时间、地点、人物，干什么”就行了。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
家族史：
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

广州医科大学附属第三医院 全科医学科黄焕亮2019-9-8SOAP•主观资料S（Subjective Data）表示主观信息，如症状；•客观资料(Objective Data)表示客观信息，如体征；•评价(Assessment)表示诊断、评估；•处理计划(Plan)表示诊疗计划，如药物、手术、随诊。

专科病历主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查初步诊断（诊断依据）鉴别诊断诊疗计划全科综合性照顾模型医 疗预 防健康促进生理心理社会SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划SOAP病历•包含的信息：观测结果-已经发生了什么： S、O分析-决定应该做些什么： A保健计划-将来应该做些什么：P•全科医生和专科医生的工作内容不同：•在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。

•基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。

如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这些资料。

•SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢性病的进展情况。

•SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程、综合的、连续的和协调性的服务提供记录空间和备查依据。

充分体现以人为本，以健康为中心的管理。

SOAP病历的书写主观资料S（Subjective Data）主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。

全科医疗健康档案(SOAP病历）
档案号：身份证号:
建档日期: 建档医生:
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：
民族：职业：教育程度：婚姻状况：
付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名: 联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟: 饮酒：锻炼：饮食:
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围: cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
皮肤：
头：
卤门：
眼:结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部: 胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部: 脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果:
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划(P)：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

全科医疗健康档案（SOAP病历）
档案号：身份证号：
建档日期：建档医生：
姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：职业：教育程度：婚姻状况：付费类型：
家庭现住址：家庭电话：联系电话：
可提供照顾者姓名：联系电话：
主观资料（S）
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：
生育史：孕产
生活习惯：吸烟：饮酒：锻炼：饮食：
血型： A型 B型 O型 AB型
客观资料（O）身高： cm 体重： kg 胸围： cm 头围： cm 体温：℃血压： / mmHg 脉搏： /min
一般情况：
皮肤：
头：
卤门：
眼：结膜巩膜
瞳孔
眼底
耳：
鼻：
口腔：舌
牙齿
咽
扁桃体
颈部：气管
血管
甲状腺
淋巴结
胸部：
胸郭
乳房
肺部
心脏
腹部：
脊柱：
四肢：
神经系统：
生殖系统:
直肠: 实验室检查及结果：
辅助检查及结果：
其他检查及结果：
评估（A）
处理计划（P）：
诊断计划：
治疗计划：
病人教育计划：。

广州医科大学附属第三医院 全科医学科黄焕亮2019-9-8SOAP•主观资料S（Subjective Data）表示主观信息，如症状；•客观资料(Objective Data)表示客观信息，如体征；•评价(Assessment)表示诊断、评估；•处理计划(Plan)表示诊疗计划，如药物、手术、随诊。

专科病历主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查辅助检查初步诊断（诊断依据）鉴别诊断诊疗计划全科综合性照顾模型医 疗预 防健康促进生理心理社会SOAP病历与普通专科病历的区别SOAP内容专科病历SOAP病历主观资料（S）主诉单一问题可多个问题现病史只关注疾病本身关注人的管理个人史简单涵盖面广客观资料（O）真实资料体格检查、辅助检查除外专科病历内容，还有心理行为评估评价（A）诊断、鉴别诊断生理问题，对疾病做单一评价生理、心理、社会问题的综合评价计划（P）诊疗计划生物诊疗个体化方案，患教，随访管理计划SOAP病历•包含的信息：观测结果-已经发生了什么： S、O分析-决定应该做些什么： A保健计划-将来应该做些什么：P•全科医生和专科医生的工作内容不同：•在基层医疗环境中管理病人的过程, 会涉及病人健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上的单系统的疾病。

•基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征, 对于这类问题, 全科医生难于在很短时间内明确诊断。

如果沿用传统的病历形式, 则难以收集这些资料。

•SOAP以问题为导向，较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况，反映未分化疾病和慢性病的进展情况。

•SOAP是个人健康档案的核心部分，为全科医生进行全方位、全过程、综合的、连续的和协调性的服务提供记录空间和备查依据。

充分体现以人为本，以健康为中心的管理。

SOAP病历的书写主观资料S（Subjective Data）主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史和健康行为等。