健康档案记录表

表1 家庭健康档案记录表家庭健康档案FANMILY HEALTH RECORD家庭基本资料建档医生：建档护士：建档日期：户主姓名：家庭档案号：（可用住宅电话）所在辖区：市（县）区街道社居委居住住址：联系电话：一、家庭成员资料二、家庭功能评估一、家庭类型评估：（核心家庭：主干家庭单亲家庭重组家庭）二、家庭周期评估：三、家庭功能评估：表1 家庭功能评估问卷——Family APGARAPGAR家庭功能评估项目说明：A---适应(adaptation) 指家庭在发生问题或面临困难的时候，家庭成员对于内在或外在资源的运用情形。

P--- 共处(partnership )指家庭成员对权力与责任的分配情形。

G---成长(growth) 指家庭成员互相支持而趋于身心成熟与自我实现的情形。

A---情感affection) 指家庭成员彼此之间互相关爱的情形。

R---解决(resolve) 指家庭成员对于彼此共享各种资源的满意情形。

表16-22 家庭主要问题目录家庭是否有下列问题？1—8如果有则把相应的序号填入上表“问题”栏，并填其他各项；如果有9则一一列出： 1．药物过敏 2．遗传问题 3．家里有酗酒者 4．有新婚者 5．夫妻不和 6．亲子冲突 7．离婚 8．丧偶 9．其他附：表16-20 家系图常用符号及图例●流产 双卵双胞胎 单卵双胞胎 婚姻不和 分居 离婚同居但未婚 领养 虚线内人居住在一起 已婚男人与其他女人同居59 76 55 6949 47 45 20 18完整的家系图（三代人）表2 个人健康档案记录表档案号：□□/□□/□□/□□□/□□□□/□□身份证：□□□□□□□□□□□□□□□□□□个人健康档案PERSONAL HEALTH RECORD建档日期：建档医生：建档护士：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：职业：民族：学历：婚姻状况：费用类型：自费医保（医保帐号：）合作统筹公费大病统筹其他工作单位：邮编：电话：手机：现住址：邮编：电话：手机：药物过敏史：特殊职业史：经期（天）生育史：孕产月经史：（初潮 ------------ 绝经）血型：型, Rh因子周期（天）身高cm 体重kg BMI（体重指数）=体重/身高m2 （正常：18～24）血压BP= mmHg 腰围cm 臀围cm 腰臀比=腰围/臀围= （正常：男性〈0.90 女性〈0.85）既往史：曾患疾病高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形确诊时间□□□□□□□□□□确诊医院□□□□□□□□□□主要治疗饮食运动心理理疗药物及不良反应家族史：高血压糖尿病冠心病脑卒中过敏史结核肝炎肿瘤精神病先天畸形父亲□□□□□□□□□□母亲□□□□□□□□□□兄弟姐妹□□□□□□□□□□配偶□□□□□□□□□□子女□□□□□□□□□□生活习惯（记录日期：年月日）吸烟：□无□已戒□□年起□支/天戒断时间□□年饮酒：□无□已戒□□年起种类：□酒 ml/周或□两/周戒断时间锻炼：锻炼时间□不锻炼□〈3次/周□3以上次/周持续时间□〈20分钟/次□20～40分钟/次□1小时以上锻炼种类□有氧（慢跑、气功、太极等）□无氧（速跑、篮球、排球等）饮食习惯：□普通□摄盐（偏咸适中偏淡）□嗜甜□喜热□常吃油炸食品睡眠障碍：□睡眠时间（小时/天）□无□入睡困难□早醒□梦游其他生活习惯：。

学生健康档案表
填表日期：班主任：姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号
学出诞辰期身份证号
生
通信地点家庭电话基
本资料
父亲手机
母亲手机其余联系人□爷爷□奶奶手机
（选其一或多项选择）□外公□外婆手机
1、家长能否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
家2、当前居住：□家里
□祖父亲母亲
家
□外祖父亲母
亲家□其余亲朋家□其余：
庭3、能否独生儿女 : □是□否同胞人数：人，此中兄弟姐妹情
4、每日均匀睡眠时间：
况小时。

最短小时，最长小时
5、特别状况：
你此刻的身体状况请在“□”打“√”□一般□健康□重要疾病□重要损害□特别状况
血型：□ A 型□B 型□AB型□ O
型□特别血型
你此刻或曾疾病类型发生时间当前状况有以下疾病
□心脏病□肾病□糖尿病
学吗年月日
生□癫痫□脑炎□高血压
健
□贫血□白血病□血友病
康
年月日□仍治疗中史□精神疾病□甲亢□输血史
□已康复□结核病□胃溃疡□哮喘
年月日
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其余：请注明疾病名称
承诺
□无疾病
□仍治疗中手术史手术名称：年月日
□已康复家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食品名称：
残障者请注明部位：
自己承诺以上所填内容真切有效，若有虚假由此引起的全部，结果自负。

家长署名：
注：如状况有所更改，请更改后一周内通知班主任和学校。

健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。

一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。

2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。

对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。

3．一般状况体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。

老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。

老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。

过1分钟后请其再次重复。

如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。

老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。

如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4．生活方式体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。

不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。

锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。

饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。

如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。

职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。

如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。

个人健康档案记录表
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
血型：
联系
紧急联系人：
过敏史：
疾病史：
手术史：
药物使用史：
家族病史：
目前健康状况：
备注：
该个人健康档案记录表旨在收集个人的健康信息，以便在需要时提供准确和完整的医疗背景。

填写个人信息部分：请提供您的姓名、性别、年龄、身高、体重、血型、联系电话和紧急联系人的姓名和电话。

这些信息将有助于识别您的身份和与您联系。

填写疾病史部分：请详细列出您曾经患过的任何疾病，包括诊断日期、治疗方法和是否已康复。

这些信息对于了解您的过去健康状况非常重要。

填写手术史部分：请列出您曾经接受过的任何手术，包括手术日期、手术类型和手术医生的姓名。

这些信息对于了解您的手术背景非常重要。

填写药物使用史部分：请列出您目前正在使用的药物，包括药物名称、剂量和用药频率。

这些信息对于了解您的目前健康状况非常重要。

填写家族病史部分：请提供您家族中有关疾病的信息，包括疾病名称、家族成员和与您的关系。

这些信息对于了解您的家族遗传病史非常重要。

填写目前健康状况部分：请列出您目前的健康状况，包括任何症状、不适或慢性疾病。

这些信息对于了解您的当前健康状况非常重要。

填写备注部分：您可以在此处提供任何其他与您健康相关的信息或要求。

请确保提供的信息准确、完整和最新。

个人健康档案记录表将受到保密，并仅作为医疗目的使用。

谢谢配合！。

石门楼中学学生健康档案表家庭电话：班级___________姓名父亲姓名学性别____民族_____手机号码：_生___年出生年代日： 月日母亲姓名：基身分证号码：_________________________手机号码： __本省___市_______县__籍贯：其余联系人：资通信地点：__________________________________联系电话：__料_家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病疾 病类型□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压二、你孩子□贫血学此刻或曾有□精神疾病生以下病症□结核病健吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康□其余─请注明疾病名称___________________史发生时间当前状况仍治疗中_____年____月___日己康复请在“□”□手术史仍治疗中内打√。

______年____月___日手术名称：__________________________己康复□药物或食品过敏史____________________□过敏药物及食品名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表学性别____民族_____班级___________姓名 生___年月日出生年代日：基身分证号码：_________________________本省___ 市_______县籍贯：资通信地点：___________________________________ 料一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

疾病类型□心脏病 □肾病□癫痫□脑炎 学二、你孩子现□贫血□白血病生在或曾有下□精神疾病□甲亢健列病症吗？ □结核病□胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）家庭电话：父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：_其余联系人：__联系电话：_ 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病发生时间当前状况□糖尿病□高血压□血友病仍治疗中□输血史_______年____月___日己康复□哮喘病康史□其余─请注明疾病名称___________________请在“□”内□手术史______年____仍治疗中打√。

医生健康档案表医生健康档案表是一种记录医生个人健康信息的表格。

通过填写医生健康档案表，有助于维护医生的健康状况，并提供必要的健康保障。

档案信息- 姓名：填写医生的姓名。

姓名：填写医生的姓名。

- 出生日期：填写医生的出生日期。

出生日期：填写医生的出生日期。

- 性别：填写医生的性别。

性别：填写医生的性别。

- 工作单位：填写医生所在的工作单位。

工作单位：填写医生所在的工作单位。

- 科室：填写医生所在的科室。

科室：填写医生所在的科室。

- 工作年限：填写医生的从业年限。

工作年限：填写医生的从业年限。

联系方式- 手机号码：填写医生的手机号码。

手机号码：填写医生的手机号码。

- 电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。

电子邮箱：填写医生的电子邮箱地址。

- 家庭地址：填写医生的家庭住址。

家庭地址：填写医生的家庭住址。

健康状况- 过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。

过敏史：填写医生是否有过敏史，如有，请详细描述过敏源以及过敏的症状。

- 疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。

疾病史：填写医生是否有患过某些疾病，如有，请详细描述疾病名称、患病时间以及治疗情况。

- 药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。

药物使用：填写医生是否正在使用某些药物，如有，请详细描述药物名称、用药目的以及用药剂量。

- 体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。

体检记录：填写医生最近一次的体检结果，包括身高、体重、血压、血糖等指标。

使用须知- 保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。

保密性：医生健康档案表的填写内容应保密，仅供工作需要使用，不得随意泄露。

- 更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。

更新频率：医生健康档案表应定期更新，保持信息的准确性和完整性。

心理健康档案记录表范文一、基本信息。

姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[如学生、上班族、自由职业者等]二、联系方式。

电话：[1XXXXXXXXXX]电子邮箱：[*****************]三、心理健康评估。

# （一）近期情绪状态。

总体描述：最近这位朋友的情绪就像坐过山车一样呢。

有时候吧，感觉像春天的小鸟，欢快得很，看啥都顺眼，跟朋友聊天也是嘻嘻哈哈的，充满活力。

但有时候呢，又突然像被乌云遮住的太阳，有点低落，整个人就焉焉的，话也不多，就想自己一个人待着，发发呆。

情绪波动的触发因素：经过了解呀，发现要是工作或者学习上得到表扬了，那能高兴一整天，就像打了鸡血似的。

可要是被老板或者老师批评了，哪怕是一点点小问题，就像天要塌下来一样，情绪一下子就低落了。

还有啊，跟家人闹点小矛盾的时候，也会变得很烦躁，就像个小刺猬，碰不得。

# （二）压力应对方式。

应对压力的常用方法：这朋友应对压力的方式还挺有趣的。

压力不大的时候呢，就会选择吃点好吃的，说是美食能治愈一切，像个小吃货似的。

压力要是再大一点，就会去打游戏，在游戏的世界里“大杀四方”，把压力都发泄出去。

不过呢，要是遇到超级大的压力，比如面临重要考试或者工作上的大项目时，就有点不知所措了，会开始拖延，一边焦虑一边又不知道从哪里下手，就像热锅上的蚂蚁。

压力应对的效果评估：吃美食和打游戏在小压力的时候还是挺有效的，吃完或者打完游戏，心情能明显变好，感觉又能重新面对生活了。

但是拖延这个应对大压力的方式可就不咋地了，只会让问题越来越严重，最后压力像雪球一样越滚越大，自己也变得更加焦虑和沮丧。

# （三）人际关系。

与家人的关系：和家人的关系就像一道复杂的菜，有甜有咸。

平时和家人相处还算融洽，一家人坐在一起吃饭、聊天的时候也挺温馨的。

但是呢，在一些观念上还是会有分歧，比如说关于职业选择或者生活方式。

每次一谈到这些问题，就容易起争执，就像两只斗架的公鸡，互不相让。