健康档案登记表.doc

健康状况登记表
填表日期字:年月日本人签字：记录人签字：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，如有与真实情况不附而造成的一切损失由填表人自行承担，公司对所填信息不实者，将予以直接辞退。

返校人员个人基本情况及健康状况登记表
备注：1、发热指体温＞37.3°C；
2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人
员、安保人员等进入学校学习、工作的所有人员。

学生返校前活动轨迹承诺书
（仅供参考）
我是年级班学生，返校前活动轨
迹如下：
（注：如果在家的就填“在家”，其他的如实填写）
我承诺：我返校前活动轨迹真实，如有弄虚作假，我愿承担一切责任。

本人签名：
年月日
准考证号
2 年山西省中考考生健康状况登记表市县（市、区）。

姓名
家庭住址
父亲姓名
母亲姓名
其他家人
其他家人
学生电话
学生拟返校交通方式
本人或共同居住的家庭成员曾为新冠肺炎确诊病例触者走读生拟往返家校方式
公
新冠肺炎感染及高危因素
高危因素
汽联系电话联系电话联系电话联系电话专业（班级）
学生家庭成员
建档日期：
基础健康档案
性别
本人或共同居住的家庭成员现为新冠肺炎确诊病例触者
近14天到过国内中、高风险地区
近14天从境外返回
目前本人有发热、咳嗽、腹泻等症状且排除新冠病其他特别情况说明
备注
班级：
民族诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接□有 □无
公交□（班次） 自驾□ 其他□
危因素
有无情况身份证号码
飞机□（班次） 火车□（车次）
汽车□（车次） 自驾□ 其他□
是否同住
是否同住
是否同住
是否同住
籍贯： 省 市
近15日实际居住地址
庭成员健康档案登记表
出生日期年 月 日
□有 □无
新冠病毒感染□有 □无
□有 □无诊病例、核酸检测阳性者、疑似病例、密切接□有 □无
□有 □无。

健康档案登记表
一、个人信息
•姓名：
•性别：
•年龄：
•身高：
•体重：
•联系电话：
•电子邮件：
二、过去病史
•是否曾经有过以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
三、家族病史
•是否有家族史（父母、兄弟姐妹、子女）中有人患有以下疾病（√表示有，×表示无）：
–高血压：
–糖尿病：
–心脏病：
–癌症：
–肺病：
–肾病：
–其他：
四、生活习惯
•吸烟史：
–吸烟年限：
–每天吸烟量：
•饮酒史：
–饮酒频率：
–每次饮酒量：
•饮食习惯：
–主要食物类型：
–每日膳食摄入量：
五、体检结果
•血压：
–收缩压（高压）：
–舒张压（低压）：
•血糖：
•血脂：
–总胆固醇：
–甘油三酯：
–高密度脂蛋白胆固醇：
–低密度脂蛋白胆固醇：
六、运动情况
•是否坚持运动：
–运动类型：
–运动频率：
–每次运动时长：
七、心理健康状况
•是否有焦虑或抑郁症状：
•是否经常感到紧张或压力大：
八、睡眠质量
•平均每晚睡眠时间：
•是否有入睡困难或早醒问题：
九、其他注意事项
•是否对某些食物或药物过敏：
•是否有其他需要特别注意的事项：
以上档案内容仅供参考，您可根据个人实际情况进行填写。

如需详细了解个人健康状况，请咨询专业医生或进行健康体检。

石门楼中学学生健康档案表家庭电话：班级___________姓名父亲姓名学性别____民族_____手机号码：_生___年出生年代日： 月日母亲姓名：基身分证号码：_________________________手机号码： __本省___市_______县__籍贯：其余联系人：资通信地点：__________________________________联系电话：__料_家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病疾 病类型□心脏病 □肾病 □糖尿病□癫痫 □脑炎 □高血压二、你孩子□贫血学此刻或曾有□精神疾病生以下病症□结核病健吗？□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）康□其余─请注明疾病名称___________________史发生时间当前状况仍治疗中_____年____月___日己康复请在“□”□手术史仍治疗中内打√。

______年____月___日手术名称：__________________________己康复□药物或食品过敏史____________________□过敏药物及食品名称：_________________□残障者请注明部位及级别：_______________________家长署名：班主任署名：石门楼中学学生健康档案表学性别____民族_____班级___________姓名 生___年月日出生年代日：基身分证号码：_________________________本省___ 市_______县籍贯：资通信地点：___________________________________ 料一、你此刻的身体状况怎样？请在“□”内打√。

疾病类型□心脏病 □肾病□癫痫□脑炎 学二、你孩子现□贫血□白血病生在或曾有下□精神疾病□甲亢健列病症吗？ □结核病□胃溃疡□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）家庭电话：父亲姓名：手机号码：母亲姓名：手机号码：_其余联系人：__联系电话：_ 家长能否与学生同住一处，请在“□”内打√:□是 □否□健康□重要疾病□重要损害□特别疾病发生时间当前状况□糖尿病□高血压□血友病仍治疗中□输血史_______年____月___日己康复□哮喘病康史□其余─请注明疾病名称___________________请在“□”内□手术史______年____仍治疗中打√。

妇科健康教育档案记录登记表模板妇科健康教育档案记录登记表模板一、患者基本信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：5. 联系电话：二、妇科病史1. 月经史：- 初潮年龄：- 月经周期：- 经期持续天数：- 月经量：- 是否有痛经：2. 婚姻史：- 结婚年龄：- 怀孕次数：- 分娩次数：3. 避孕史：- 是否使用避孕措施及具体方式：三、生殖健康教育1. 生殖器官结构和功能的基本知识介绍。

2. 生理性分泌物的变化及正常范围。

3. 怀孕与分娩的基本知识介绍。

4. 避孕方法的种类和正确使用说明。

5. 性病预防和感染后处理的相关知识。

四、妇科常见疾病预防与治疗1. 定期进行妇科检查的重要性和方法。

2. 子宫颈癌筛查的意义及常用方法。

3. 乳腺癌的早期发现和自我检查方法。

4. 妇科炎症的预防与治疗。

5. 子宫肌瘤、卵巢囊肿等常见妇科疾病的预防与治疗。

五、心理健康教育1. 妇女心理健康问题的常见表现。

2. 女性生命周期中的心理变化及应对方法。

3. 心理压力管理与调适技巧。

4. 心理咨询与支持资源的介绍。

六、饮食与营养指导1. 健康饮食的基本原则和搭配要点。

2. 妇女特殊时期的饮食调节建议（如孕期、哺乳期等）。

3. 食物安全和卫生知识。

七、运动与体力活动指导1. 适合女性参与的运动项目推荐及注意事项。

2. 日常体力活动指导，如家务劳动、散步等。

八、药物使用和常用保健品指导1. 常见妇科相关药物使用方法和注意事项。

2. 常用保健品介绍及正确使用方法。

九、其他注意事项1. 生活环境卫生和个人卫生的重要性。

2. 妇科健康问题的紧急处理方法。

3. 紧急情况下的就医指导。

以上是妇科健康教育档案记录登记表模板，通过对患者基本信息、妇科病史、生殖健康教育、妇科常见疾病预防与治疗、心理健康教育、饮食与营养指导、运动与体力活动指导、药物使用和常用保健品指导以及其他注意事项的详细记录，可以为患者提供全面的妇科健康教育服务。

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面附件3国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处置计划：接诊医生签字：日期：年月日附件5填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用,应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写;2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等;3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果;4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估;5．处置计划：指在评估基础上制定的处置计划,包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等;会诊记录表姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日附件6填表说明1．本表供居民接受会诊服务时使用;2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况;3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见;4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名;来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称,然后在同一行依次签署姓名;双向转诊单-------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转入单位科室接诊医生;转诊医生签字：年月日双向转诊转出单机构名称：现有患者性别年龄因病情需要,需转入贵单位,请予以接诊;初步印象：主要现病史转出原因：主要既往史：治疗经过：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日填表说明1．本表供居民双向转诊转出时使用,由转诊医生填写;2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断;3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题;4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史;5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施存根患者姓名性别年龄病案号家庭住址联系电话于年月日因病情需要,转回单位接诊医生;转诊医生签字：年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊回转单机构名称：现有患者因病情需要,现转回贵单位,请予以接诊;诊断结果住院病案号主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生签字：联系电话：机构名称年月日-------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明1．本表供居民双向转诊回转时使用,由转诊医生填写;2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果;3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施;4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议;国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡1．居民健康档案信息卡为正反两面,根据居民信息如实填写,应与健康档案对应项目的填写内容一致;2．患病情况：填写患者所患疾病情况;严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、2、3表示,填写在其他疾病栏,不需要具体写明疾病名称; 3．过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏,如有其他药物或食物等其他物质如花粉、酒精、油漆等过敏,请写明过敏物质名称;国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表填表时间：年月日国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表附件1填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇尽量在孕13周前时填写;若未建立居民健康档案,需同时建立;随访时填写各项目对应情况的数字;2．孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数;3．孕次：怀孕的次数,包括本次妊娠;4．产次：指此次怀孕前,孕期超过28周的分娩次数;5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天;6．预产期：可按照末次月经推算,为末次月经日期的月份加9或减3,为预产期月份数；天数加7,为预产期日;7．既往史：孕妇曾经患过的疾病,可以多选;8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病,若有,请具体说明;9．个人史：可以多选;10. 妇产科手术史：孕妇曾经接受过得妇科手术和剖宫产手术;11．孕产史：根据具体情况填写,若有,填写次数,若无,填写“0”;12．体质指数BMI＝体重kg/身高的平方m2;13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查,并填写检查结果;标有的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目,其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目;14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估,若发现异常,具体描述异常情况;15．保健指导：填写相应的保健指导内容,可以多选;16．建册情况：记录建册情况和建册机构;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式,并在2周内追踪随访转诊结果;18．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期,并告知孕妇;19．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;20. 居民/家属签名：第一次产前检查服务结束后,由居民本人或家属签字确认;附件2国家基本公共卫生服务项目第2～5次产前随访服务记录表附件2填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数;2．产前检查机构要写机构的全称;3．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适;4．体重：填写此次测量的体重;5．产科检查：按照要求进行产科检查,填写具体数值;6．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果;7．其他检查：若有,填写此处;8. 山东省已在全省实施对孕15-20+6周孕产妇免费血清学产前筛查项目,是否进行免费血清学检查在“□”内填写对应的数字,对筛查出的高风险者,及时随访督促其进行相关产前诊断,诊断结果在相应疾病处打“√”;9．分类：根据此次随访的情况,对孕妇进行分类,若发现异常,写明具体情况;10．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;11．下次随访督促日期：根据孕妇情况确定下次随访日期,并告知孕妇;12．随访督促医生签名：随访完毕,核查无误后医生签名;13．第2-5次产前随访服务,应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查,并填写相关结果;没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访,注明督促日期,记录孕妇产前检查的机构、在其他机构产前检查主要结果和分类未见异常或异常,主诉、指导和转诊部分无需填写;14. 转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的孕产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;15. 若失访,在随访督促日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;16. 居民签名：第2-5次产前随访服务,每次服务结束均应由居民签字确认,电话随访形式可不签;附件3国家基本公共卫生服务项目产后访视记录表1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写;2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;3.一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状;4．血压：测量产妇血压,填写具体数值;5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;6．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;7．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;8．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并2周内追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;9．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;10.居民/家属签名：随访结束由居民本人或家属签字确认;国家基本公共卫生服务项目产后42天健康检查记录表1.一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状;3.血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;5.分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况,在处理和指导栏,写明建议复查或转诊;6.指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;7.处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并追踪随访转诊结果;签约服务的产妇要记录联系的转诊医生和联系方式;8.随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;9.若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;国家基本公共卫生服务项目新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□附件1填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名;如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女;若不是以新生儿的身份纳入管理,则填写该表至“出生情况”一栏后,按照对应月龄填写其他的检查记录表;2．出生日期：按照年4位、月2位、日2位顺序填写,如;3．身份证号：填写新生儿身份证号,若无,可暂时空缺,待户口登记后再补填;4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、身份证号;5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数;6. 助产机构名称：对于非住院分娩的情况写无;7．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查,将询问结果填写在“□”内;8. 新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查,筛查过的在“□”内填写相应的序号；若进行了其他遗传代谢病检查,将筛查的疾病名称填入;可多选;9. 山东省已实施新生儿四种遗传代谢性疾病免费筛查项目,询问是否做过筛查,筛查过的在“□”内相应序号;四种疾病包括：先天性甲状腺功能低下、苯丙酮尿症、先天性肾上腺皮质、葡糖糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症10. 喂养方式：将询问结果填写在“□”内;纯母乳喂养指只给婴儿只吃母乳,而不给其他任何的液体和固体食物;但允许在有医学指征的情况下,加喂药物、维生素和矿物质;混合喂养指婴儿喂母乳同时,喂其他乳类和乳制品;人工喂养指无母乳,完全给婴儿喂其他乳类和代乳品;11. 吃奶量和吃奶次数：纯母乳或混合喂养儿童不必填写吃奶量;12. 黄疸部位：可多选;13．查体眼睛：婴儿有目光接触,眼球能随移动的物体移动,结膜无充血、溢泪、溢脓时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物,无外耳湿疹,判断为“未见异常”,否则为“异常”;鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;心肺听诊：当未闻及心脏杂音,心率和肺部呼吸音异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢活动度：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;颈部包块:触摸颈部是否有包块,根据触摸结果,将相应的数字填写在“□”内;皮肤：当无色素异常,无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等,腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;肛门：当肛门完整无畸形时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;胸部：外观无畸形判断为“未见异常”,否则为“异常”;外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾,女孩无阴唇粘连,外阴颜色正常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;14. 脐带：可多选;15．指导：做了哪些指导请将数字填写在“□”内,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;16. 其他疾病：随访中发现患儿有贫血或其他疾病,可将疾病名称填写在此栏;17．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;18. 下次随访日期和地点：根据儿童预防接种时间和地点确定下次随访的日期和地点,并告知家长;如果儿童下一步不在本机构辖区内接受预防接种和儿童健康管理服务,与相应的机构做好衔接;附件2国家基本公共卫生服务项目1-8月龄儿童健康检查记录表1．填表时,按照项目栏的文字表述,将在对应的选项上划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查1满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视;满月及3月龄时,当无口炎及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;23、6、8月龄：皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;眼睛：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;口腔：3月龄时,当无口炎症及其他口腔异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”,6月龄和8月龄时按实际出牙数填写;胸部：当外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;脐部：无脐疝,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿,无鞘膜积液,无隐睾；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：6月龄或者8月龄可免费测一次血常规血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9．转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10. 下次随访日期：根据儿童预防接种时间安排,确定下次随访日期,并告知家长;11. 满月：出生后28-30天；3月满3月至3月29天；6月满6月至6月29天；8月满8月至8月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件3国家基本公共卫生服务项目12-30月龄儿童健康检查记录表附件3填表说明1．填表时,按照项目栏的文字表述,根据查体结果在对应的序号上划“√”;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体重、身长高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为“未见异常”,否则为“异常”;前囟：如果未闭,请填写具体的数值;眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”,否则为“异常”;耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物,判断为“未见异常”,否则为“异常”;听力：使用行为测听的方法进行听力筛查;检查时应避开小儿的视线,分别从不同的方向给予不同强度的声音,观察孩子的反应,根据所给声音的大小,大致地估测听力正常与否;出牙数/龋齿数颗：填入出牙颗数和龋齿颗数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;四肢：上下肢活动良好且对称,判断为“未见异常”,否则为“异常”;步态：无跛行,判断为“未见异常”,否则为“异常”;可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”;血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规或血红蛋白;4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写;5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量,按实际补充量填写,未补充,填写“0”;6．发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况,若有,填写具体疾病名称;8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;9.转诊：转诊无、有在相应数字上划“√”;并将转诊原因及接诊机构名称、转诊科室、联系人及联系方式填入;若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;10.下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期,并告知家长;月满12月至12月29天；18月满18月至18月29天；24月满24月至24月29天；30月满30月至30月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;12. 随访结束,随访医生及家长均签字确认;附件4国家基本公共卫生服务项目3～6岁儿童健康检查记录表附件4填表说明1. 填表时,按照项目栏的文字表述,在对应的选项前划“√”;若有其他异常,请具体描述;“——”表示本次随访时该项目不用检查;若失访,在随访日期处写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2. 健康查体：如在幼儿园查体请在相应的数字打“√”,如在医疗机构查体,在相应的数字打“√”并注明查体机构名称;3. 体重、身高：指检查时实测的具体数值;并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准,判断儿童体格发育情况,在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”;4. 体重/身高：身高比体重,根据儿童身高体重评价标准进行判断;5. 体格检查视力：填写具体数据,使用国际视力表或对数视力表均可;听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查,将结果在相应数字上划“√”;牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数;出现褐色或黑褐色斑点或斑块,表面粗糙,甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿;胸部：外观无异常、未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时,判断为“未见异常”,否则为“异常”;腹部：肝脾触诊无异常,判断为“未见异常”,否则为“异常”;血红蛋白值：填写实际测查数据;4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规或血红蛋白其他：将体格检查中需要记录又不在目标限制范围之内的内容时记录在此;6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”;该年龄段任何一条预警征象阳性,提示有发育偏异的可能;7．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写次数;8．其他：当有表格上未列入事宜,但须记录时,在“其他”栏目上填写;9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”,可以多选,未列出的其他指导请具体填写;10．转诊：若有需转诊的情况,开具转诊单,记录转诊原因、建议的转诊机构和科室,并在2周内追踪随访转诊结果;签约服务的儿童要记录联系的转诊医生和联系方式;11．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期,并告知家长;12．3岁满3周岁至3周岁11个月29天；4岁满4周岁至4周岁11个月29天；5岁满5周岁至5周岁11个月29天；6岁满6周岁至6周岁11个月29天,其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表,标注随访月龄和随访时间;13．基层医疗为卫生机构要及时督促儿童家长到机构来进行定期查体;如果儿童未到本机构查体,在幼儿园或其他医疗机构进行了查体,要注明督促日期,记录体检机构、在其他机构体检主要结果;14. 随访结束,随访医生及家长均签字确认国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表该表为自评表,根据表中5个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖；19分者为不能自理;国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目2型糖尿病患者随访服务记录表国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表。

家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。

1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。

1.2 性别，（填写家庭成员性别）。

1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。

1.4 职业，（填写家庭成员职业）。

1.5 血型，（填写家庭成员血型）。

1.6 身高，（填写家庭成员身高）。

1.7 体重，（填写家庭成员体重）。

1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。

二、家庭常备药品清单。

2.1 药品名称，（填写药品名称）。

2.2 用途，（填写药品用途）。

2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。

2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。

2.5 有效期，（填写药品有效期）。

三、家庭健康检查记录。

3.1 体检日期，（填写体检日期）。

3.2 体检项目，（填写体检项目）。

3.3 检查结果，（填写体检结果）。

3.4 医生建议，（填写医生建议）。

四、家庭饮食健康记录。

4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。

4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。

4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。

4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。

4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。

五、家庭运动健康记录。

5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。

5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。

5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。

5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。

六、家庭心理健康记录。

6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。

6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。

6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。

6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。

七、家庭疾病史记录。

7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。

7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。

7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。

7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。

八、家庭健康目标及计划。

8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。

8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。

进出场人员健康状况登记表
背景
为了控制及预防疾病传播，减少安全风险，公司决定从即日起对进出场人员进行健康状况登记。

本登记表仅用于防疫措施，信息仅用于疫情防控，严格保密。

登记信息
1. 姓名：
2. 电话号码：
3. 公司名称：
4. 是否为本公司人员：
5. 健康状态：
- 无不适
- 发热
- 咳嗽
- 呼吸困难
- 乏力
- 有症状，但不在以上范围内
6. 在过去14天中是否有以下情况：
- 接触过新冠病毒感染者
- 武汉市或湖北省旅居史
- 国外旅行史
7. 登记时间
填写指南
请对进出场人员进行上述健康状况登记，如有不适或以上情况，请勿让其进入公司，及时向上级领导汇报，做好后续跟进和处理，
保证全员的健康安全。

此外，保障好个人的防护措施，全员配合，
做好自身的健康防护。

免责声明
本公司保留对本声明内容解释、修改和更新的权利。

该表格内容只作为疫情防控中的登记检查工具，仅用于企事业
单位内部人员、及附属机构员工使用，严格保密，禁止用于其他目的。

本表格用户应当自行承担使用本表格所可能产生的一切法律后果和费用，不对使用者承担任何担保责任和赔偿责任。