支气管扩张首次病程记录

首次病程记录
20xx-4-2 13：30
患者因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，再发2天”于今天下午收入本区。

(一)病例特点：
1、中年女性，慢性病程，近2天复发。

2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml／日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。

3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。

2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。

3、入院体检：T38℃，BPl20／75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。

4、胸片报告：左下支气管扩张并感染。

5、其它辅助检查资料暂缺。

(二)拟诊讨论：
1、拟诊断：支气管扩张症
诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml／日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效。

胸片报告：左下支气管扩张并感染。

2、鉴别诊断：肺结核
肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。

患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。

但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT 检查。

(三)诊疗计划
1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化检查，血沉，痰涂片找抗酸杆菌，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，胸部正侧位片，心电图。

2、必要时作纤支镜及肺CT。

3、抗感染治疗(选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素)，止血、稀化痰液。

4、观察病人咯血量并预防大咯血。

主治医师／住院医师。

一例支气管扩张合并感染患者的病例分析和药学监护一、病史摘要：患者张桂芹，性别女,69岁，身高158cm，体重71kg，汉族。

住院时间：2015年5月22日至2015年6月17日，共27天。

主诉：间断咳嗽咳痰9年，发热1天现病史：患者1天前无明显诱因出现发热，最高体温39.8℃，伴咳嗽，咳痰，白粘痰，咳嗽卧位明显，无气短、呼吸困难，发热门诊查WBC 14.64*109/L，CRP 71mg/L，以肺部感染收入院。

既往史：陈旧性肺结核病史50余年，高血压病史30余年（规律服用硝苯地平、替米沙坦），冠状动脉粥样硬化性心脏病支架植入术后（规律服用氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀），子宫全切术后6年，支气管扩张病史9年。

既往用药史：硝苯地平控释片、替米沙坦、氯吡格雷、比索洛尔、阿托伐他汀个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

家族史：无过敏史：无体格检查：体温37.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg，双肺可闻及散在哮鸣音，左肺可闻及散在湿罗音。

入院诊断：1、支气管扩张症合并感染2、高血压3级3、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）4、陈旧性肺结核5、子宫全切术后出院诊断:1 支气管扩张症合并感染2、左上肺叶神经纤维瘤3、左上叶支气管神经纤维瘤气管镜介入治疗术后4、肺动脉高压5、高血压3级6、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）7、低钾血症8、陈旧性肺结核9、脾内多发钙化灶10、子宫全切术后初始治疗药物简要治疗过程：患者入院后，完善相关化验和检查未见明显异常，患者有发热，体温37.8℃，间断咳嗽咳白痰，左肺可闻及散在湿罗音，给予抗感染，平喘、化痰及降血压、抑制血小板聚集、控制心率、稳定血管内斑块等药物治疗后，患者症状逐渐减轻。

住院治疗第四天，患者仍有发热，体温最高38℃，间断咳嗽，咳痰，双肺可闻及散在湿啰音，复查血生化示血钾3.49mmol/L，给予口服氯化钾缓释片1000mg bid。

支气管肺炎首次病程记录病程记录：支气管肺炎患者：XXX年龄：XX岁性别：女入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：咳嗽、咳痰、发热4天入院时患者神志清楚，颜面无菲躲蓝紫，卧床休息，病危标志无。

查体：体温XX°C，呼吸频率XX次/分钟，心率XX次/分钟，血压XXX mmHg，氧饱和度XX％。

颈部无双侧颈部淋巴结肿大，呼吸道无异常啰音，双侧肺呼吸音增粗，可闻及各段支气管支气管呼吸音及湿罗音，刺激性咳嗽，心脏听诊无异常。

辅助检查：1.血常规：WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，血小板XX×10^9/L，HbXXg/L。

2.咯痰常规：粘稠，混浊，白细胞（+），红细胞（+）。

3.胸部X线片：双肺纹理增多，散在斑片状阴影。

4.肺功能检查：弥散功能减低，气流受限。

初步诊断：支气管肺炎。

治疗方案：1.抗生素治疗：静脉注射头孢曲松钠XXXg q8h，辅以口服利福平XXXmg tid。

2.祛痰：利舒酮XXXmg q8h静脉滴注。

3.支气管扩张：沙丁胺醇XXXug q4h静脉滴注。

4.镇痛：吗啡XXXmg q6h静脉滴注。

5.保持血流动力学稳定：给予液体支持，维持水电解负平衡。

观察指标：1.监测体温、心率、呼吸频率、血压等生命体征。

2.观察咳嗽、咳痰、胸闷等症状的变化。

3.每日进行肺部听诊，观察罗音、呼吸音等的变化。

4.监测血常规、肺功能、血气分析等指标。

病程进展：第二天，患者体温降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽咳痰减轻，颜面潮红，神志清楚，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

血常规示WBCXX×10^9/L，中性粒细胞XX%，淋巴细胞XX%，HbXXg/L，血小板XX×10^9/L。

咯痰常规示：咯痰量逐渐减少，粘稠，白细胞（±），红细胞（±）。

第三天，患者体温进一步降至XX°C左右，呼吸频率保持在XX次/分钟左右，咳嗽症状明显减轻，无胸闷，神志清楚，活动能力改善，心率XX次/分钟，血压XXX/XXX mmHg，氧饱和度XX％。

支气管扩张药历建立日期： 2015年 10 月 26 日建立人： lwkzx姓名巴某某性别女出生日期1958年7月15日住院号住院时间 2015年10月20日出院时间 2015年11月7日籍贯河南省郸城民族汉工作单位：农民电话联系地址：邮编：身高(cm) 158cm 体重(kg) 50kg 体重指数 20.03 kg/m2不良嗜好（烟、酒、否认烟、酒、药物依赖等不良嗜好史药物依赖）主诉和现病史：主诉：反复咳嗽、咳痰11年，加重伴胸闷、气喘20余天现病史：11年前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，伴有胸闷，当地医院诊断为“支气管扩张”，具体用药不详，病情缓解，之后反复出现上述症状，受凉后明显。

自诉三年来加重，1年前加重伴发热，就诊于我院，诊断为“1.支气管扩张症2.II型呼吸衰竭3.冠心病心功能不全 4.口腔真菌感染”，给予抗感染、舒张支气管及改善心功能等药物后，好转出院。

20余天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，黄色黏痰，伴有胸闷、气喘、头晕、头痛，不能平卧，无发热、胸痛、心悸，当地诊所给予”左氧氟沙星”等药物（具体用量不详），效差，遂到当地县医院诊治，给予“左氧氟沙星、多索茶碱”等药物（具体用量不详）治疗后，上述症状无明显好转，今来我院进一步诊治。

查体：T:.36.5℃ P:100次/分 R:25次/分 BP:109/71mmHg。

患者营养良好，正常面容，全身皮肤无黄染，无皮疹，全身淋巴结无肿大，胸骨无扣痛，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。

心浊音界扩大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部平软，无包块，剑突下压痛，无反跳痛。

肝脾肋下未触及，肝区叩击痛，肾脏无叩击痛，双下肢未见水肿。

辅助检查：（2015.10.8）胸部CT：1.支气管炎、肺气肿；2.支气管扩张合并肺部炎症； 3.心影增大；4.双侧胸腔积液（少量）；5.双侧胸膜局限性增厚。

头颅平扫（2015.10.8）示：左侧顶叶脑沟局限性增宽并小钙斑。

支气管肺炎病程记录 1支气管肺炎病程记录(1)姓名：王旭住院号：0000000162 首次病程记录患者姓名:王旭性别：男年龄：56岁入院时间：2021-04-16 9：00记录时间：2021-04-16 9：30主诉：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天。

现病史：病人1周前受凉后咳嗽，阵发性加重，咯白色粘痰，不易咯出，乏力纳差，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗（药名不详），病情未见明显好转，1天前咳嗽加重，体温38.3℃，遂来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。

病来患者无咯血、无盗汗，精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。

既往史：否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎及结核病史，否认外伤及手术史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。

个人史：生于原籍，未到过疫区及牧区。

否认烟酒嗜好，否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，否认冶游史。

查体：体温38.3℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/75mmHg，发育正常，营养中等，口唇无发绀, 咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，肠音正常，脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。

双侧巴氏征阴性，霍夫曼氏征阴性。

辅助检查：血常规：白细胞： 16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强初步诊断：急性支气管炎1、病史：咳嗽、咳痰1周，加重伴发热1天2、查体：体温38.3℃，咽部充血，双肺呼吸音粗，喘鸣，左肺底可闻及少量湿啰音。

3、辅助检查：血常规示白细胞：16.5X10^9/L，中性粒细胞：86%。

胸正侧位片：双肺纹理增强姓名：王旭住院号：0000000162 1、支气管扩张：典型者表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。

胸部X线常见纹理粗乱或呈卷发状。

高分辨螺旋CT检查有助于诊断。

支气管哮喘入院记录__首次病程记录__与出院记录文本患者信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXXXX入院时间：XXXX年XX月XX日出院时间：XXXX年XX月XX日主要诉求：本次患者因反复咳嗽伴有喘息数月入院，加重时伴有呼吸困难，需持续使用支气管扩张药物。

入院记录：XXX年XX月XX日患者于XX时来院就诊。

患者主诉咳嗽伴喘息数月，近数天加重，次数增多，加重时伴有呼吸困难。

患者有既往支气管哮喘病史，经常需要使用支气管扩张药物来缓解症状。

查体发现患者面色苍白，唇周轻度紫绀，双肺呼吸音减弱，查体提示有肺部实变。

初步诊断为支气管哮喘急性发作，决定予以住院治疗。

入院后，患者进行了相关检查。

血常规显示白细胞计数稍高，咳嗽时有痰，痰液培养显示轻度细菌感染。

胸部X光显示有肺部实变征象。

肺功能检查显示患者有轻度气流受限。

在住院期间，医生对患者进行了综合治疗。

首先，给予患者支气管扩张剂、抗生素治疗，并配合雾化气压喷雾治疗。

此外，针对患者的过敏源进行了评估，建议避免接触相应过敏原。

患者在治疗过程中监测患者的呼吸情况、血氧饱和度以及症状缓解程度。

出院记录：患者在住院期间症状逐渐好转。

呼吸困难的频率和程度均明显减少，呼吸音恢复正常，肺部实变征象在胸部X光下减轻。

肺功能检查也显示气流受限情况有所改善。

患者病情稳定后，经过医生评估和患者同意，于XX年XX月XX日出院。

出院后，医生叮嘱患者需要继续使用支气管扩张剂，并在既定的时间内来医院复诊。

同时，建议患者注意避免过敏源，保持环境清洁，养成良好的生活习惯。

医生还向患者家属进行了相关宣教，教授正确使用吸入器和监测气管哮喘的指标。

结论：本次XXX入院诊疗期间，经过积极治疗，患者的症状得到了显著缓解，肺部实变征象减轻，肺功能得到改善。

在出院前进行了相关宣教，提供了疾病自我管理的指导，以帮助患者更好地控制支气管哮喘的发作。