护理不良事件分析-跌倒-根因分析法

坠床跌倒不良事件分析
原因分析
1.管理因素：针对高危坠床/跌倒病人的管理措施不强硬；病
房无卫生间，夜间未开地灯。

2.护士因素：①入院时跌倒/坠床危险因子评估不及时；②对
患者病情掌握不够，患者术前晚给清洁洗肠，入睡前口服舒乐安定2mg；③宣教不到位，沟通有欠缺未引起患者及家属的重视；;
④护士责任心不强，对患者术前准备后跌到高危因素未未及时评
估；⑤工作繁忙，未能及时巡视，协助病人。

3.患者因素：①患者起床入厕未打呼叫器，也未叫醒陪护；
②性格固执，不听从宣教。

4.家属因素：①未及时协助患者—陪护劳累入睡深
计划（Plan）
1、改进方案
①科内针对该起不良事件进行讨论，分析
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。

③针对该不良事件进行科内有关高危/跌倒病人的管理方
面知识培训学习
④加强宣教告知，对围手术期病人跌倒/坠床危险因子评估
及时，教会病人使用床头灯、呼叫器等，宣教到位。

（5）多加强巡视，了解病人需求，给予病人必要的协助。

2、时间：2022年3月27日至2022年3月27日
实施（Do）：
1、立即组织科内护士展开讨论，针对该起不良事件进行原
因分析。

2、建立完整安全管理体系，设立质量监控人员，每月两次
不定时对患者安全管理方面进行检查，提出问题，并记录，护士长在护士会议上报告并提出整改措施。

3、加强安全护理意识，提高思想上的重视度。

4、制定跌倒/坠床标识，制定环境保护措施宣教牌
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5、加强对患者及家属进行告知及宣教。

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护理不良事件分析-跌倒-根因分析法护理不良事件分析跌倒根因分析法在医疗护理领域，患者的安全始终是首要关注的重点。

然而，护理不良事件时有发生，其中患者跌倒就是较为常见且严重的一种。

为了深入探究跌倒事件的根本原因，采取有效的预防措施，提高护理质量，保障患者安全，本文将运用根因分析法对护理不良事件中的跌倒案例进行分析。

一、根因分析法概述根因分析法（Root Cause Analysis，RCA）是一种回溯性失误分析方法，旨在找出问题的根本原因，而不仅仅是表面的症状。

它通过多层面、系统性的调查和分析，识别导致不良事件发生的潜在因素，从而制定针对性的改进措施，以防止类似事件的再次发生。

二、跌倒案例介绍患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____疾病入院治疗。

在_____时间，患者在病房内独自起身前往卫生间时不慎跌倒，导致_____受伤。

三、资料收集为了全面了解跌倒事件的情况，我们收集了以下相关资料：1、患者的病历资料，包括疾病诊断、治疗方案、用药情况等。

2、护理记录，包括护理评估、护理措施的执行情况等。

3、病房环境的相关信息，如地面是否平整、有无防滑措施、照明是否充足等。

4、对患者及家属的访谈，了解患者跌倒前的身体状况、活动能力以及心理状态。

5、对当班护士的访谈，了解事件发生时的具体情况。

四、原因分析通过对收集到的资料进行分析，我们发现导致患者跌倒的原因主要包括以下几个方面：1、患者自身因素（1）疾病因素：患者所患疾病可能导致身体虚弱、平衡能力下降、步态不稳等，增加了跌倒的风险。

（2）年龄因素：患者年龄较大，机体功能衰退，反应能力和协调能力下降。

（3）认知和行为因素：患者对自身的病情和跌倒风险认识不足，未遵循医护人员的指导，如擅自离床活动。

2、护理人员因素（1）风险评估不足：护理人员在患者入院时未充分评估其跌倒风险，导致预防措施不到位。

（2）健康教育不到位：对患者及家属的健康教育不够详细和全面，患者及家属对跌倒的预防措施不了解或不重视。

护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见问题：跌倒。

我们要明确一点，跌倒是老年人最常见的不良事件之一，也是最容易引起意外伤害的事件。

为什么老年人容易跌倒呢？这就需要我们运用一种叫做“根因分析法”的方法来进行分析。

我们来看看跌倒这个现象，它就像是一座大山，挡在了我们护理老年人的道路上。

这座“大山”到底由哪些小“山丘”组成呢？我们就来一一剖析这些“小山丘”。

1.1 环境因素我们要看看环境因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。

毕竟，环境对于一个人的影响是非常大的。

在老年人的生活环境中，有很多可能导致跌倒的因素。

比如说，地面太滑、家具摆放不当、光线不足等等。

这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不小心翼翼地绕过去。

1.2 身体因素我们要看看身体因素是不是导致老年人跌倒的原因之一。

毕竟，一个人的身体状况对于他的行为和活动能力有很大的影响。

在老年人中，有很多可能导致跌倒的身体因素。

比如说，视力不佳、听力下降、平衡能力减弱等等。

这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不时刻关注他们的身体状况。

1.3 心理因素除了环境因素和身体因素之外，心理因素也可能是导致老年人跌倒的一个重要原因。

毕竟，一个人的心理状况对于他的行为和活动能力也有很大的影响。

在老年人中，有很多可能导致跌倒的心理因素。

比如说，焦虑、抑郁、害怕等等。

这些因素就像是一个个小“山丘”，让我们在护理老年人的过程中不得不关注他们的心理健康。

2.1 预防措施既然我们已经找到了导致老年人跌倒的小“山丘”，那么我们就可以采取相应的预防措施来化解这些风险了。

比如说，我们可以改善老年人的生活环境，让他们生活在一个既安全又舒适的环境中；我们可以帮助老年人提高身体素质，增强他们的身体平衡能力；我们还可以关注老年人的心理健康，帮助他们摆脱焦虑、抑郁等负面情绪。

2.2 应急处理即使我们做了充分的预防工作，还是有可能发生跌倒的情况。

护理不良事件分析-跌倒-根因分析法大家好，今天我们来聊一聊护理不良事件分析中的一个常见话题——跌倒。

跌倒是老年人、残疾人和患有某些疾病的人群中非常常见的问题，也是医院里发生率较高的一类不良事件。

那么，为什么会出现这么多的跌倒事件呢？我们要用“根因分析法”来找出问题的根源。

我们来看看跌倒这个现象。

哎呀，真是让人头疼啊！有时候，我们在医院里走着走着，突然就感觉自己脚下一滑，整个人就像失去了重心一样，直接摔倒在地。

这时候，我们的身体会受到一定的伤害，比如擦伤、瘀伤等等。

而且，跌倒还可能导致心理上的创伤，让我们感到害怕、不安甚至自卑。

所以，我们要认真对待这个问题，找出跌倒的原因，采取有效的措施来预防和减少跌倒的发生。

接下来，我们就要用到“根因分析法”了。

这个方法的核心就是找出问题的根源，从而解决问题。

那么，跌倒的根源是什么呢？其实，跌倒的原因有很多，比如地面不平整、鞋子不合适、身体状况不佳等等。

但是，这些原因都不是根本原因。

根本原因在于我们的生活方式和环境因素。

我们来说说生活方式。

哎呀，这个可是个大问题啊！我们的生活方式直接影响到我们的身体状况和健康水平。

比如，长时间坐着不动、缺乏运动、饮食不规律等等，都会让我们的身体变得虚弱，容易出现各种问题。

而且，这些不良的生活习惯还会让我们的心理状态受到影响，让我们变得焦虑、紧张甚至抑郁。

所以，要想解决跌倒的问题，我们首先要改变自己的生活方式，养成良好的生活习惯。

接下来，我们来说说环境因素。

哎呀，这个也很重要啊！我们的环境对我们的身体和心理健康有着至关重要的影响。

比如，医院里的走廊光线暗淡、地面湿滑、家具摆放不当等等，都可能让我们容易跌倒。

而且，医院里的人流量大，很容易造成拥挤和混乱，这也会增加我们跌倒的风险。

所以，要想降低跌倒的发生率，我们还要改善医院的环境条件，创造一个安全、舒适的就诊环境。

要解决跌倒这个问题，我们要从多个方面入手，既要改善自己的生活方式，又要改善医院的环境条件。

跌倒病人不良事件分析随着人口老龄化的加剧，跌倒事件在医疗保健机构中逐渐成为一个严重的不良事件。

跌倒本身可能导致病人受伤，甚至死亡，而且还会给医疗保健机构带来严重的法律和财务风险。

因此，对跌倒的不良事件进行分析、找出其根本原因，并采取相应的措施进行干预和预防，对于提高病人安全和医疗保健质量至关重要。

跌倒事件是一个多因素的复杂问题，它可能受到以下几个方面的影响：1.环境因素：包括病房或病区的布局、家属携带的私人物品等。

例如，病区的过于拥挤、照明不良、地面的滑动性差等都可能增加病人跌倒的风险。

2.病人因素：包括病人自身的身体状况、行动能力、认知能力等。

例如，老年人由于骨质疏松和平衡感下降，跌倒的风险较高；而中风患者可能出现偏瘫影响行动能力等。

3.护理因素：包括病人的护理计划、药物管理等。

例如，病人使用的药物可能会影响其平衡感，而且药物的剂量和时间是否适当，是否与其他药物相互作用等都会影响病人的跌倒风险。

为了分析跌倒病人的不良事件，可以采取以下的步骤：1.收集数据：通过医疗保健记录、护理计划和不良事件报告等渠道收集相关数据，了解不同病人的基本信息、跌倒的发生时间、地点、原因等。

2.进行数据分析：将收集到的数据进行统计分析，找出跌倒事件的高发时间段、病房或病区等关键信息。

通过数据分析，可以发现一些规律，例如是否在一些特定的护理岗位上跌倒事件较多等。

3.实地调查：根据数据分析的结果，选择一些特定的跌倒事件进行实地调查。

在实地调查中，可以通过观察、采访护士和病人、检查护理记录等方式，找出跌倒事件发生的具体原因。

4.根因分析：通过实地调查和对数据的进一步分析，找出跌倒事件的根本原因。

根因分析可能包括多个层面，例如管理层面、护理层面、环境层面等。

5.提出改进措施：根据根因分析的结果，制定相应的改进措施。

改进措施可能包括改变护理计划、加强护士培训、改善病房或病区的环境等。

需要注意的是，跌倒病人不良事件的分析和干预是一个持续的过程。

老年患者跌倒不良事件的根因分析根因分析作为一种质量管理模式，其核心是基于团体的、系统的、回顾性的不良事件分析方法。

找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过与同行从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善流程，从多角度、多层次提出针对性预防措施，预防同类不良事件的发生，以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。

随着社会人口老龄化进展的加快，跌倒已成为我国65 岁以上老年人的首位伤害原因。

跌倒是影响老年人健康的重要事件之一，是导致老年人伤残、失能和死亡的重要原因之一，严重影响老年人的生存质量。

因此，对老年患者跌倒进行原因分析，减少老年患者跌倒的发生是非常必要的。

我院自2012 年10 月以来，应用RCA对老年患者跌倒事件进行回顾性分析，找出根本原因，制定改进措施，收到良好效果。

一、病例介绍收集改进前我院2011 年10 月至2012 年9 月期间住院老年患者发生意外跌倒事件14 例，改进后2012 年10 月至2013 年9 月跌倒事件5 例。

其中男9 例，女10 例；年龄65 ~ 83 岁，平均71 岁。

19 例跌倒患者均无意识障碍，能自行使用助行器或在搀扶下活动。

二、RCA方法1.组建RCA小组，收集资料RCA小组成员由护理部主任、护士长各1 名及重点科室的几名骨干护士组成，护士长任组长，各成员均接受RCA知识培训。

小组成员在跌倒发生后一周内到科室进行深度访谈，用5W1H的方法向相关人员( 包括当班护士、患者及其陪护人员或其他目击者) 了解患者跌倒的经过、跌倒前患者的状态及跌倒后患者的情况，了解病房设施、跌倒地点和时间、工作流程等问题。

2.找出近端原因小组成员采用“头脑风暴法”，结合工作实际，对14 例跌倒事件逐一进行全面分析，用“鱼骨图”工具从人、方法、设备、环境等因素找出近端原因。

3.确认根本原因在14 例跌倒患者中，组织系统原因12 例，占85.7%；多例跌倒事件是多环节因素影响的结果；其中：有7 例因护士对患者跌倒评估不足,缺乏健全的制度和流程而导致;有5 例因患者缺乏跌倒防范知识引起;有4 例因护士巡视不到位导致;有3 例因地面湿滑、病床过高不慎跌倒。

根因分析法在跌倒不良事件中的应用【摘要】目的：分析笔者所在呼吸科普通病房1例患者发生跌倒不良事件的原因，提出护理对策。

方法：运用RCA根因分析法分析2020年7月1例住院患者跌倒不良事件，找出相关原因并提出对策。

跌倒原因：1.护士方面：风险评估不准确、宣教不到位等。

2.患者及家属方面：患者性格要强，自身角色意识不强等。

3.其他方面：地面湿滑等。

因新冠疫情期间限制陪客，固定的陪护人员陪而不护，无责任心，患者及家属对护士宣教内容也均未引起重视，依从性差等。

结论：采用根因分析法，可全面而有效地分析护理不良事件的原因，提出护理对策，避免类似事件再次发生。

【关键词】跌倒；不良事件；新冠疫情；陪护根因分析（Root Cause Analysis，RCA）是一种结构化的调查问题和解决问题的过程，通过发现问题，收集数据，头脑风暴，分析数据，寻找根本原因，实施解决方案，从而达到消除问题的目的，被广泛应用于质量管理[1]。

随着医学模式的转变，患者安全越来越受到各级医疗卫生机构的重视。

在我国，跌倒事件位于各类护理安全不良事件的前 3 位，是 65 岁以上老年人首位伤害死因[2]本文通过对1例跌倒患者进行根因分析,提出护理对策,为临床护理工作提供依据。

1.病例资料患者男性，76岁，入院诊断慢性阻塞性肺病伴急性加重，高血压病;2型糖尿病;血小板减少症。

07月13日14：30护士巡视病房，予患者床栏保护，指导家属加强陪护。

14：55患者坐在床边咳痰后不慎跌倒，此时家属从床尾陪客椅上起身协助扶起患者。

当班护士听到呼叫也立即赶到患者床边，询问患者伤情，患者诉头晕不适，测血压140/70mmHg,立即予汇报值班医生,予及时安抚家属及患者情绪，查体颅外头顶皮下挫伤，在医生陪同下至急诊行头颅CT无颅内出血。

护士长高度重视，科内立即组织人员讨论，听取当事人汇报，寻找原因，拟定对策。

具体过程如下：2 步骤2．1 ＲCA 判断结果频率死亡极重度伤害重度伤害中度伤害无伤害或轻度伤害数周112331年数次112341-2年一次122342-5年一次123445年以上23344风险矩阵：结果X再发频率。