护理不良事件分析PPT

严罚、免罚与奖励
一，免罚：1.隐患及无伤害的差错不处罚。
2.对主动上报不良事件的科室或个人，根据对患者造成的后 果，由护理部组织讨论后，给予减轻处罚或免于处罚。
二，奖励：1.对不良事件首先提出合理化意见与建议的科室或个人 给予奖励。 2.对主动上报不良事件的非责任人，给予奖励。
三，严罚： 隐瞒不报，延迟上报，因责任意识差，工作不到位， 导致患者严重后果者，一经查出，严肃处理。
全球人关注患者安全－－美国 护理不良事件在世界各国普遍存在，也是近年来护理管理 者工作的重心。美国一家研究机构指出，美国每年死于可 以预防的医疗差错人数在4.4－－9.8万，占十大死因的第 八位超过了全年交通事故、乳腺癌、艾滋病死亡的总和。 每年国家发费在170－290亿美元。
不良护理事件的发生机率对于护理人员可能是1%或1‰或 0.1‰，但对于发生的病人将是100%。护理不良事件的危 害： 威胁病人生命安全、 增加病人痛苦、增加病人费用 、影响医院效率、影响医院信誉。
案例分析
案例4： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发 现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。
案例5： 一病人输液后，护士忘记松止血带，造成病人截 肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做
案例分析
三、16床，张某，女，50岁，患者以“脑室出血”为进一步巩固治疗,由武汉同济 医院于3月30号转入我科,入科时患者神志清,精神差,查体:四肢肌力4+,肌张力稍高, 院外带入右侧上臂处PICC管,固定在位并通畅,给予宣教并让留陪护一人。4月8号 19:00责任护士查房时患者神志清,较烦躁,护士给予安抚;19:10时患者同病房患者呼 叫责任护士,称该患者要求自行离院,并要求拔除深静脉置管;责任护士前去劝阻,在 病房内未见患者家属,责任护士安抚患者躺于病床之上,给予床档保护;立即打电话通 知家属前往医院,患者家属声称患者病情无大碍,拒绝来医院,随后挂断电话。护士随 即又打电话给该患者另一家属,说明情况之后患者家属承诺一小时内赶往医院。 19:20时患者再次自行下地要求出院回家,责任护士再次安抚患者躺于病床,病人表 示理解。19:27患者自行拔除右上臂处PICC管道,护士立即前往给予止血措施。 值班医生判断PICC管已全根拔除,未有断裂,责任护士立即给予棉签按压止血,患者 伤口未再出血。
八、对发生的护理不良事件,组织护理质量管理小组成员对事 件进行讨论,提交处理意见:缺陷造成不良影响时,应做好有 关善后工作 九、发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理 等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进
措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全
情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施 。
十、发生护理不良事件的科}室或个人,如不按规定报告,有意
隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理
不良事件上报的意义
1. 不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。 2. 有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防 止类似事件的再发生，能使别的护士从我们的经验中吸取教训，杜绝 再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举一反三 ，未雨绸缪，小心驶得万年船。 3. 有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件，及时采取干预措施， 有效减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。 4. 有利于进行根本原因分析，发现和识别复杂的系统问题，改进系统 ，预防事件发生或将事件苗头控制在萌芽状态。 5. 有利于提供完整的资讯。 6. 有利于安全文化的营造。 7. 有利于护理质量和护理安全 的持续提高
临床观察及轻微处理；
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进
一步临床观察及简单处理；
二、护理不良事件的分级
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理；
Ⅴ级：永久性功能丧失；
Ⅵ级：死亡。
三、发生护理不良事件的影响
增加病人痛苦
延长病人住院 时间
增加病人经济 负担
增加医院经济 负担
影响护理队伍 形象
一、护理不良事件的定义及分类
不良事件定义：是指在护理过程中由于技术、服 务、管理等方面的失误，所出现的不在计划中， 无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称 为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性 不良事件。
不良事件分类：包括患者在住院期间发生的用 药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路 滑脱、烫伤、患者自杀、走失 输液输血反应 争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、 仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的 护理意外事件。
过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分
析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题, 确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨
论结果和改进意见或方案一周内报护理部,护理部提出建
设性意见。(不论是院产外带入压疮或院内发生压疮,一旦 发现,均需填写《压疮报告单》)
商城县医院护理不良事件报告制度
4、护理安全意识缺乏
2、专业理论及技能 水平低下
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
3、工作经验不足 6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
商城县医院护理不良事件报告制度
在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部 门规章和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。 二、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案,预防其发生 三、各护理单元应建立护理不良事件登记本,及时据实登记。 四、发生护理不良事件后,要及时评估事件发生后的影响,如
案例分析
二、13床，姜某，女，72岁，以“脑血管意外”为诊断步行收入我科,入院时神志 清楚,精神极差,患者需要小便，未呼叫护士，其老伴70多岁家属搀扶患者上厕所， 在卫生间未扶稳致患者跌倒，头部着地，同病室病友呼叫医生护士前往病房查看， 患者已被家属扶起，患者诉头痛，查体：枕后部有一约5*6cm头皮血肿，值班医生 开具CT申请单，CT示：右枕部头皮血肿。此事件怎们看
影响医院形象
海恩法则
一、海恩法则的定义：德国飞机涡轮机发明人海恩在研究 了大量的安全事故后提出了海恩法则。海恩法则指出: 每一 起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆 以及1000起事故隐患。 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故 本身的同时，还要及时对同类问题的事故征兆;和事故苗头 进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决 再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状
全球人关注患者安全———美国
美国调查报告显示：
医院内所有医疗差错、事故的发生率统计： 医生占38%，护士占38%，药师占11%。 医院其他人员发生差错、事故中 与护士有关的占2%。
二、护理不良事件的分级
0 级：事件在执行前被制止；
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行
护理不良事件分析与对策
肾内科
2018.4
护理不良事件与护理安全相关 知识培训内容如下
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护理不良事件的定义及分类 护理不良事件的分级 护理不良事件的影响 护理不良事件发生的相关原因 护理不良事件发生的人员特点 护理不良事件报告制度及流程及意 义 2016护理不良事件分析与对策
海恩法则（金字塔理论）
海恩法则的精髓： 法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结 果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操 作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。
它核心要义提醒人们：事故背后有征兆，征兆背后 有苗头
海恩法则的精髓：
“海恩法则”告诉我们：事故案件的发生看似偶 然，其实是各种不安全因素积累到一定程度的必 然结果。任何事故案件都是有端倪可查的、有征 兆可寻的、有苗头可发现的、有隐患可排除的， 其发生都是经过萌芽、发展到发生这样一个过程 。如果重视每一个征兆、苗头和隐患，及时把安 全预防工作做到位，则安全事故就会减少甚至可 以避免。 然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗 头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安全 事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从 征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
《二级综合医院评审细则》第三章患者安全
编 号
条目
评审要点 C-有制度、有流程、有教育 及培训记录，有途径便于医 务人员积极上报。每百张床 每年报告大于等于10件。全 院医务人员知晓率100% B－有制度、有流程、有教育 及培训记录，有途径便于医 务人员积极上报。每百张床 每年报告大于等于15件。全 院医务人员知晓率100%
“海恩法则”给我们的启示 要有“小中见大”的敏锐眼光。任何细小问题，都可能是 导致安全事故发生的“导火索”，甚至是“定时炸弹”。 比如一个烟头可能会引发一场火灾，一块劣质的钢筋可能 会使一座大楼坍塌，一件质量不合格的刹车片可能会导致 一起车祸，等等。所以，抓安全工作不能忽视小问题，要 坚持从细小问题入手，以“小中见大”的敏锐眼光和“见 微知著”的警觉意识，善于从各种征兆中发现苗头、从苗 头中排除隐患。特别要善于发现和解决那些掩盖在成绩荣 誉光环之下、隐匿在“歌舞升平”的表象之下、躲藏在司 空见惯、见怪不怪的视线之下的各类细小问题，从中透过 现象看本质、以小见大抓预防。
实上报,并积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除不良
后果。 五、发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相 关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。
商城县医院护理不良事件报告制度
六、护理不良事件发生后,当事人应立即报告值班医师、护士 长、由护士长24小时内报护理部,并交书面报表。 七、各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,当事人登记 发生不良事件的经过、分析原因、后果,当事人对不良事 件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的
3。 主动上报医疗 9.1. 安全不良事件 1 制度与流程