梅州市城镇职工基本医疗保险转院诊治和异地就医管理暂行办法

渭南市城镇职工基本医疗保险医疗管理和费用结算办法第一条根据《渭南市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》（渭政发[2010]50号）规定,制定本办法。

第二条基本医疗保险实行定点医疗机构管理。

医疗保险经办机构按照属地管理原则，与行政区域内的定点医疗机构签订协议，负责医疗管理和费用结算。

特殊情况由市人力资源社会保障行政部门另行确定。

第三条住院管理1、城镇职工基本医疗保险住院实行个人社会保障卡认可准入院制度。

2、参保患者就诊按照合理诊治、合理检查、合理用药的原则进行。

3、参保患者就诊时，可根据就近原则，结合医疗机构的医疗水平、服务质量和医保基金支付比例，选择定点医疗机构就医。

因病情确需住院并符合住院指征的，由主治大夫开具入院许可证，患者凭入院许可证、门诊病历、检查报告单以及个人社会保障卡，到定点医疗机构医保办办理住院审批登记手续。

4、临时出外的参保人员患病后，可就近在当地乡镇以上医疗机构就医。

患者出院后，凭单位证明、住院病历、出院小结、长期医嘱、临时医嘱、诊断证明、医疗费用明细清单、社会保障卡及身份证的复印件、结算票据等资料到参保地医疗保险经办机构报销。

5、异地安置人员、单位长期派驻市外的参保人员患病后应在当地医保定点医疗机构就医。

6、坚持逐级转诊制度。

社区医疗服务中心和一级医院、二级医院、三级医院应坚持依次逐级转院的原则。

确因病情需要转院治疗的，按《渭南市城镇职工基本医疗保险转院转外检查及异地就医管理办法》执行。

第四条住院费用管理1、城镇职工基本医疗保险实行起付线制度。

在渭南市辖区内定点医疗机构住院起付线按以下标准执行：乡镇卫生院、社区医疗服务中心、一级医院150元；二级医院400元；三级医院550元。

参保患者在辖区外医院住院起付线按以下标准执行：一级医院200元；二级医院450元；三级医院800元。

参保患者在一个年度内发生二次住院的，起付金标准降低10%，多次住院的执行第二次住院的起付标准。

2、最高支付限额符合渭南市城镇职工基本医疗保险政策规定的医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付10万元，大病互助基金最高支付10万元。

成都市基本医疗保险异地就医管理办法成劳社办〔2008〕479号第一条为保障参保人员基本医疗，规范异地就医管理，根据《成都市城镇职工基本医疗保险办法》（以下简称《办法》）和《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》）的规定，制定本办法。

第二条异地就医按驻外时间的不同分为长期和短期驻外的本市基本医疗保险参保人员。

长期驻外人员是指在异地居住、工作或学习6个月以上（不含本数，下同）的参保人员。

短期驻外人员是指因公出差、学习、进修、考察和探亲等原因在异地暂住6个月以内（含本数，下同）的参保人员。

第三条成都市基本医疗保险统筹基金支付的异地就医费用包括：（一）长期驻外人员在异地就医登记有效期内因病在本市行政区域以外（不含国外和港、澳、台地区，下同）医疗机构的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用；（二）短期驻外人员因突发疾病进行急救或抢救发生的在本市行政区域以外医疗机构的住院医疗费用、在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用。

第四条异地就医的审核及医疗费结算，按《办法》和《暂行办法》规定的支付范围、支付标准和目录执行。

第五条用人单位为长期驻外参保人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。

办理时，单位应提供下列材料：（一）《成都市基本医疗保险参保人员异地就医申报表》；（二）驻外分支机构的单位组织机构代码证或税务登记证复印件（须加盖单位公章）；无驻外分支机构组织机构代码证和税务登记证的单位应提供书面情况说明和异地购房合同、租房、租柜协议复印件（须加盖单位公章）等辅助证明材料;属劳务派遣性质的单位，派遣方与用工方签订的派遣协议中明确了工作地点的，应提供派遣协议复印件（须加盖单位公章），没有明确工作地点的，应由用工方出具异地工作的书面证明（须加盖单位公章）。

第六条长期异地居住的退休人员申报异地就医，应在基本医疗保险关系所属医疗保险经办机构办理事前核准登记手续。

关于印发《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》的通知粤劳社〔2000〕304号各市、县劳动局、社保局(劳动和社会保障局)：为加强和统一各地对基本医疗保险诊疗项目管理的工作，根据劳动和社会保障部印发的《城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，我厅制定了《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法第一条为加强基本医疗保险诊疗项目的管理，根据劳社部发《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》，结合我省实际，特制定本暂行办法。

第二条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：(一)临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；(二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

第三条基本医疗保险诊疗项目通过制定《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》(排除法)和《目录》(准入法)进行管理。

本办法采用排除法分别规定《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围》和《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》。

今后，随着医疗诊治手段的更新，管理方法的完善，将逐渐采用准入法，用《诊疗项目目录》进行管理。

第四条《基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目》主要是一些非基本医疗范围、非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。

《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目》主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

第五条全省各统筹地区统一执行《广东省基本医疗保险诊疗项目范围》。

参保人员发生的诊疗项目费用，属于《基本医疗保险不予支付费用诊疗项目范围》以内的，基本医疗保险不予支付。

属于《基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围》内的诊疗项目，先由参保人按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。

国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2019.08.26•【文号】医保函〔2019〕117号•【施行日期】2019.08.26•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号（医疗体育类327号）提案答复的函张光奇委员：您提出的关于完善全国异地就医直接结算有关政策的提案收悉。

经商财政部，现答复如下：跨省异地就医直接结算工作是重要的民生工程，领导重视，群众期待，社会关注。

长期以来，异地就医“跑腿”报销难、“垫支”负担重问题一直是流动人口、随迁老人的痛点、堵点和难点问题，严重影响人民群众合情合理的跨省就医需求。

开展跨省异地就医费用直接结算，让数据多跑路，群众少跑腿，为群众提供更加便捷高效的服务，让医保服务更加人性化，就是落实“以人民为中心”发展理念的具体体现，能够大力提升人民群众医疗保障的获得感、幸福感。

目前，跨省异地就医直接结算工作已在全国全面开展，所有省份、所有统筹地区，各类参保人员、主要外出人员，重点医疗机构等都纳入跨省异地就医直接结算系统，系统运行平稳，结算人次、结算资金稳步上升，越来越多群众享受到直接结算便利。

截至2019年6月底，跨省异地就医定点医疗机构数量为18962家，其中二级及以下定点医疗机构16297家，国家平台备案人数431万。

自2017年1月跨省异地就医直接结算工作启动以来，累计实现跨省异地就医直接结算268万人次，医疗费用644.1亿元，基金支付377.7亿元，基金支付比例58.6%。

其中2019年1-6月份，累计实现直接结算115.4万人次，医疗费用276.1亿元，基金支付161.2亿元，基金支付比例58.4%，日均直接结算6376人次。

一、关于开展异地就医门诊直接结算的建议考虑到全国各统筹区门诊政策不统一，待遇保障水平差异大；医保信息系统建设水平不一，药品、医用耗材代码标准不统一；门诊就医结算频次高、结算量大，单笔结算金较小，医保信息系统承载能力不够等原因，当前跨省异地就医直接结算主要解决参保群众的住院医疗费直接结算，跨省门诊异地就医直接结算尚未在全国开展。

梅州市人民政府办公室关于印发梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案的通知文章属性•【制定机关】梅州市人民政府•【公布日期】2011.12.31•【字号】梅市府办[2011]70号•【施行日期】2011.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文梅州市人民政府办公室关于印发梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案的通知（梅市府办〔2011〕70号）各县（市、区）人民政府，市属直属有关单位：《梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

梅州市人民政府办公室二〇一一年十二月三十一日梅州市推进城乡一体化基本医疗保险制度实施方案为加快建立城乡居民基本医疗保险制度，实现医疗保险制度城乡一体化，推进基本公共服务均等化，确保城乡居民医保工作顺利实施，特制定本方案。

一、总体要求按照“平稳交接、业务不断、待遇不减、各负其责”的要求，分阶段、有步骤地实现行政职能和经办职能、机构和人员编制、基金和资产的顺利交接。

二、组织领导成立梅州市城乡居民医疗保险工作领导小组，由市政府相关领导担任正、副组长，成员由市人力资源社会保障局、市编办、市财政局、市卫生局、市地税局、市民政局、市审计局、市残联、市社会保险基金管理局有关负责同志组成。

领导小组下设办公室，设在市人力资源社会保障局。

各县（市、区）相应成立工作领导小组，撤销原“城镇居民基本医疗保险联席会议”、“农村合作医疗领导小组”。

三、机构设置梅州市设立城乡居民医疗保险中心，由市人力资源社会保障局负责管理；各县（市、区）设立城乡居民医疗保险中心，由县（市、区）社会保险基金管理局负责管理；撤销原市、县（市、区）“农村合作医疗办公室”；镇（街道）设立城乡居民医疗保险中心，与镇（街道）社会保障服务中心合署办公，撤销原镇（街道）“农村合作医疗办公室”。

四、移交时间安排（一）行政职能移交。

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法第一条为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》国发〔１９９８〕４４号，制定本办法。

第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

第四条以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点资格：一综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；二中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院所；三综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；四诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；五专科疾病防治院所、站；六经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

第五条定点医疗机构应具备以下条件：一符合区域医疗机构设置规划；二符合医疗机构评审标准；三遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；四严格执行国家、省自治区、直辖市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策，经物价部门监督检查合格；五严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定，建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度；配备了必要的管理人员和设备。

第六条愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供以下材料：一执业许可证副本；二大型医疗仪器设备清单；三上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等，以及可承担医疗保险服务的能力；四符合医疗机构评审标准的证明材料；五药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；六由劳动保障行政部门规定的其他材料。

医保转诊转院(双向转诊)规定本页仅作为文档页封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March医保转诊转院（双向转诊）规定一、转诊转院原则：患者自愿、保证安全原则；分级诊治原则；专科特色原则；资源共享原则；连续治疗管理原则。

二、转诊转院条件：（一）转入条件：二级以下医疗机构难以实施有效救治的病例；受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例；突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；因技术、设备条件限制不能处置的病例；疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例；需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例；其它原因不能处置的病例。

（二）下转条件：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者；诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者；各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀；手术愈合后需长期康复的患者；需长期护理和照护的老年患者；自愿要求转回基层医疗机构和挂钩合作单位后续治疗或康复者；一般常见病、多发病患者。

（三）上转条件：我院难以诊治的疑难复杂病例；因受技术、设备条件限制不能处置的病例；自愿要求转市级医院的病例。

三、转诊转院程序和医保待遇（一）转入程序和待遇：患者持下级医院开具的《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》到所在地医保管理机构审批同意后（72小时内），持初始病历检查资料和相关手续到我院医保办登记盖章后到入院处以“转入”方式办理入网登记手续；患者在24小时内办理转入登记，只补足三级医院起付线标准费用，不再扣取起付费；出院时持《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》、出院证到医保办审核和结算。

未按规定在72小时内到当地医保管理就够办理转诊转院申报审批手续的（职工医保到当地医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或电话告知），其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

梅州市城镇职工基本医疗保险用药管理暂行办法第一条为加强城镇职工基本医疗保险用药管理，根据《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(梅市府[2000]23号)，以下简称《暂行办法》，按照合理治疗、合理用药，遏制浪费的原则，在国家和省制定的基本药物目录的基础上，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条本暂行办法适用于依照《暂行办法》参加基本医疗保险的被保险人。

第三条基本医疗保险用药按广东省卫生厅、广东省财政厅《关于印发广东省公费医疗用药报销范围的通知》(粤卫[1998]232号)的规定执行。

第四条基本药物是指定点医疗机构临床医师为被保险人对症用药。

其费用按《暂行办法》有关规定结算。

此类药物有：(一)基本西药，限用国产品，如使用进口药品，则按国产药品价格报销，超出部分一律自费。

但药名前注有[进口]符号的药物，在缺乏国产药品时准许使用，并按基本药物报销；(二)基本中成药；(三)未列入“自费中药目录”和“单味自费中药目录”的中药。

第五条控制药物类，是指严格掌握适应症，由副主任医师或科主任审批签字后方可使用的药物。

危急抢救情况下，主诊医生可先用药，三天内补办审批手续。

该类药物费用个人自付现金20％，其余费用按基本医疗费用结算。

第六条自费药物类包括：(一)未列入“基本西药目录”、“控制药物类”、“基本中成药目录”的西药及中成药；(二)已列入“自费中成药”类的中药，本类药物不论单味使用或配方使用，一律自费；(三)已列入“单味自费中药”的中药，如遵循辩证施治原则，在配药剂中使用，准予报销，如单味使用，则须自费；(四)营养滋补品、美容保健品、减肥及戒烟、戒毒药品等。

第七条特殊病情使用某种治疗性自费药物要报销的，需由副主任以上医师申请，医务科长审核，报社会保险管理局批准后方可使用。

危急抢救情况下可先使用，三天内补办手续。

经批准使用的自费药物，该类费用个人自付现金20％，其余按基本医疗保险费用报销。

第八条经市药品监督管理局批准，由定点医疗机构配制的治疗药物或制剂，须报市物价部门定价，社会保险管理局认可后，方可在该医疗机构内作为基本药物使用。

非定点医疗机构就医管理暂行办法为进一步加强非定点医疗机构就医管理，规范参保人员转诊转院、急诊住院、异地住院行为，确保医保基金平稳运行，根据《河南省省直职工基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》（豫劳社医疗〔2001〕14号）和郑煤集团公司《非定点医疗机构就医管理补充规定》（郑煤集团劳社〔2012〕119号）等文件规定，结合集团公司实际，制定本办法。

第一章转诊转院第一条转诊转院指由定点医疗机构转向非定点医疗机构的医疗行为。

非定点医疗机构，指未与集团公司签订医疗服务协议、不能直接联网结算的医疗机构。

第二条转诊转院条件。

参保人员患病后在集团公司定点医疗机构不能确诊，或虽能确诊但在定点医疗机构无条件治疗需转往非定点医疗机构住院诊治的。

第三条转诊原则。

逐级转诊，转上不转下，即转向上一级定点医疗机构或有诊疗优势的同级定点医疗机构，不得转向私立医疗机构。

转往非定点医疗机构的，须由三级定点医疗机构开具转诊转院手续。

第四条转诊转院程序。

参保病人以定点医疗机构作为首诊医院，因病情诊治需要，需转向非定点医疗机构时，由首诊医疗机构相关科室副主任以上医师（含）提出转诊转院理由，填写《转诊转院申请表》，由所在科室科主任签字确认，首诊医疗机构医保办审核盖章后，到所在单位医保管理机构备案，集团公司医保中心审批同意后方可转院诊治。

第五条急、危、重症病人急需转诊转院时，可先进行转院，转院3天内按上述程序补办相关手续。

第六条转院视为连续住院。

转院时间不得超过2个月，同时参保病人或家属每周须向医保中心报告病情及医疗费用情况。

超过2个月的需到医保中心办理延期治疗手续。

第七条转入医疗机构不能诊治、需再次转诊转院的，应持就诊医疗机构开具的《转诊转院申请表》，到集团公司医保中心核批。

第八条转诊转院人员在非定点医疗机构明确诊断及治疗方案后，也可转回定点医疗机构治疗。

第二章急诊住院第九条参保人员因急诊在非定点医疗机构住院治疗的，或异地安置人员因急诊在非选择的医疗机构住院治疗的，应按规定办理备案手续，待病情稳定后转入定点医疗机构或选择的医疗机构继续治疗。

关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见（辽人社发[2010]10号）辽人社发[2010]10号各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、财政局：为切实加强和改进我省城镇基本医疗保险异地就医管理和结算服务工作，根据人力资源社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》（人社部发〔2009〕190号），结合我省实际提出以下指导意见，请认真贯彻执行。

一、加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务工作，要坚持以人为本、突出重点、多措并举、分类解决、加强服务的原则，不断提高各统筹地区异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗服务管理和监控，切实解决城镇基本医疗保险参保人员异地就医问题。

二、各类参保人员异地就医按以下办法办理：（一）参保人员短期国内出差、学习、培训或度假、探亲等期间，在异地突发疾病并就地紧急诊治（以下简称急诊）发生的医疗费用，凭急诊单据和相关诊疗资料，由参保地医疗保险经办机构按相关规定审核报销。

（二）参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的，应由当地最高级别医院专家会诊并提出转诊意见，经主管院长同意并报当地医疗保险经办机构审核批准，其转诊在异地发生的医疗费用结算，按照参保地有关规定执行。

有条件的地区，医疗保险经办机构可与转诊较集中的地区医疗保险经办机构协商，订立协议，委托其对转诊人员的就医进行管理或费用审核。

（三）城镇职工基本医疗保险的参保人员因工作需要，长期（6个月以上）在国内跨统筹地区工作的，可由用人单位向参保地医疗保险经办机构提出申请，经批准后，可在工作地选择2-3所不同级别的医院，作为工作地的定点医疗机构。

参保职工在工作地定点医疗机构发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

（四）参加城镇职工基本医疗保险的退休人员，符合异地安置条件或在异地长期（一年以上）居住，并取得居住地县级以上公安部门长期居住证明的，经本人申请和参保地医疗保险经办机构批准，可在安置地或居住地选择2-3所不同级别的医院作为异地定点医院；其在安置地和居住地的定点医院发生的医疗费用结算办法，由各统筹地区自行制定。

梅州市人民政府关于印发梅州市城乡居民基本医疗保险办法的通知正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------梅州市人民政府关于印发梅州市城乡居民基本医疗保险办法的通知梅市府〔2019〕14号各县（市、区）人民政府（管委会），市府直属和中央、省属驻梅各单位：现将《梅州市城乡居民基本医疗保险办法》印发给你们，请遵照执行。

执行过程中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。

梅州市人民政府2019年8月2日梅州市城乡居民基本医疗保险办法第一章总则第一条为建立我市城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）制度，促进城乡经济社会协调发展，共享经济社会发展成果，根据有关法律法规和政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡居民医保参保范围为除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市户籍居民、本市各类全日制大学和中职技校的非本市户籍学生（以下简称“城乡居民”）。

在本市就读的异地务工人员子女，符合条件的可以参加学校所在地区城乡居民医保。

持有本市居住证且未在原籍地参加城乡居民医保的非参加城镇职工基本医疗保险人员可以参加城乡居民医保。

按本办法参加城乡居民医保的城乡居民统称“参保人”。

城乡居民就业后应当参加城镇职工基本医疗保险。

第三条城乡居民医保遵循下列原则：（一）坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，坚持政府主导、市场参与、科学管理、机制创新，坚持多元筹资、平稳运行、便民惠民的原则；（二）筹资及保障水平与社会经济发展水平及各方面承受能力相适应的原则；（三）个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应的原则；（四）坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；（五）坚持属地管理原则。

江苏省人力资源和社会保障厅关于做好基本医疗保险诊疗服务项目管理有关问题的通知文章属性•【制定机关】江苏省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2015.09.17•【字号】苏人社发〔2015〕266号•【施行日期】2015.09.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文省人力资源和社会保障厅关于做好基本医疗保险诊疗服务项目管理有关问题的通知苏人社发〔2015〕266号各市人力资源和社会保障局，昆山市、泰兴市、沭阳县人力资源和社会保障局，无锡市社会保险基金管理中心：为贯彻落实《人力资源和社会保障部办公厅关于妥善解决城镇居民生育医疗费用的通知》（人社厅发〔2009〕97号）、《省人力资源社会保障厅省财政厅关于解决参加职工基本医疗保险灵活就业人员生育的医疗费用的通知》（苏人社发〔2013〕363号）、《省人力资源和社会保障厅省财政厅省卫生和计划生育委员会关于做好退休、失业人员生育和计划生育手术医疗保障服务工作的通知》（苏人社发〔2014〕263号）的有关规定，规范基本医疗保险参保人员生育医疗服务管理，现就做好基本医疗保险诊疗服务项目管理的有关问题通知如下：一、城镇居民基本医疗保险的参保人员、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员和享受职工基本医疗保险待遇的退休人员因生育（包括产前检查、住院分娩或因生育而引起的流产、引产）所需的诊疗服务项目及支付标准，参照《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》执行，《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》作相应调整（详见附件）。

今后，《江苏省生育保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》调整，涉及基本医疗保险参保人员生育所需诊疗服务项目及支付标准的，《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》随之调整。

二、诊治生育引起的并发症、合并症所需的诊疗服务项目，仍按照《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》执行。

../2我的文件夹/...../更多资料请访问.(.....)市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则第一条根据《市城镇职工基本医疗保险暂行办法》(以下称《办法》），制定本实施细则。

第二条机关、原享受公费医疗的事业单位按《办法》规定的缴费比例由财政局核拨给单位，由单位向社会医疗保险中心缴纳基本医疗保险费。

第三条凡参保的单位，均应填写《社会保险登记表》和《职工基础数据登记表》，退休人员凭本人退休证或劳动局、人事局等部门的批准文件，经社会医疗保险中心核对无误后，统一印制医疗保险证件和职工医疗保险卡（IC卡），由职工本人保存并作为享受基本医疗保险待遇的凭证。

第四条经过劳动保障行政部门批准的、上年度工资总额低于我市平均工资60%的困难企业，基本医疗保险费按我市职工平均工资的60%征缴，所筹资金全部进入统筹基金。

第五条本年度调入或转业到我市工作的职工，没有明确工资总额数据的，以上年度我市社会平均工资作为缴费基数，按规定缴纳基本医疗保险费。

第六条劳动合同期满未被续聘的职工连续参加基本医疗保险，以上年度我市社会平均工资作为计缴基数，按原用人单位和个人缴费比例，由个人缴纳基本医疗保险费。

第七条参保单位的银行如发生变化时，应及时通知社会医疗保险中心。

职工如有增减，应及时到社会医疗保险中心办理有关手续。

职工死亡15日，死亡职工所在单位必须到社会医疗保险中心办理证、卡、个人金的注销、转移手续。

职工调动时若有欠缴、漏缴基本医疗保险费的，由原单位补缴，未缴清前不转移医疗保险手续。

第八条按照《省人民政府关于印发建立统一的企业职工基本养老保险制度的实施意见的通知》（豫政〔1998〕22号）规定不享受按月支付退休金待遇的人员，不享受本规定的退休人员同等医疗保险待遇。

第九条参保职工享受退休医疗待遇的最低缴费年限为：男职工30年，女职工25年。

《办法》实施前符合国家规定的连续工龄或工作年限视同缴费年限。

《办法》实施后符合国家规定退休的人员，未达到最低缴费年限的，用人单位和职工个人以办理在职转退休医疗手续当月的缴费工资基数和缴费比例，一次性补足基本医疗保险费后，方可享受退休人员同等医疗保险待遇。

医院医保管理制度医院医保管理制度（一）为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。

医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告知病人事先办理转院核准手续。

病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

基本医疗保险管理规章制度一、参保人员门诊就诊操作规程：1、参保人员来我院就医，就诊医务人员应对病人身份进行核实，对于已过期或挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交与院医保办进行处理。

2、参保人员如医保卡消磁、丢失可到当地居委会劳动保障服务部门办理相关补卡手续。

3、按照医保局相关规定要求：必须实名就医如本人由于疾病身体行动不便，可由家属到当地居委会开具证明，方可代办购药。

二、应诊医师对医保人员就医根据情况处理：1、门诊治疗的病人应使用医保卡和专用处方，按规定用药，治疗和结算。

2、对特殊病病人选择定点医院就诊，如就诊不便如需变更您可到所属医疗保险分中心办理重新定点医院就诊变更手续。

3、应诊医师根据医保局相关规定合理用药、治疗、检查、病人须积极配合正确理解不得有误。

医疗保险管理制度一、医院医疗保险管理制度（一）机构管理1、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。

2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备1—2名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

3、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。

4、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。

5、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。

6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。

正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。

（二）医疗管理制度1.严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。

2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。

3、药品使用需严格掌握适应症。

4、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其他不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。

梅州市人民政府办公室关于印发梅州市基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补助暂行办法的通知文章属性•【制定机关】梅州市人民政府•【公布日期】2011.09.15•【字号】梅市府办[2011]54号•【施行日期】2011.09.15•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文梅州市人民政府办公室关于印发梅州市基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补助暂行办法的通知（梅市府办〔2011〕54号）各县（市、区）人民政府，市府直属和中央、省属驻梅有关单位：《梅州市基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补助暂行办法》业经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇到的问题，请迳向市财政局、市卫生局反映。

梅州市人民政府办公室二〇一一年九月十五日梅州市基层医疗卫生机构经常性收支核定和差额补偿暂行办法根据广东省人民政府办公厅《关于印发广东省建立健全基层医疗卫生机构补偿机制实施办法（试行）的通知》（粤府办〔2011〕33号）精神，为积极稳妥地推进我市基层医疗卫生机构综合改革工作，保障实施基本药物制度后基层医疗卫生机构的正常运作，特制定本暂行办法。

一、补助原则基层医疗卫生机构的经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。

具体是根据省编办《关于印发〈广东省乡镇卫生院机构编制标准〉的通知》（粤机编办〔2011〕36号）和《关于印发〈广东省城市社区卫生服务机构编制标准〉的通知》（粤机编办〔2011〕37号）等文件精神，统筹考虑当地基层医疗卫生机构服务人口、地理位置以及服务工作量等因素，合理核定基层医疗卫生机构编制人员数和基本医疗及基本公共卫生服务任务。

经考核后，对核定的经常性收支差额给予补助。

二、补助范围本暂行办法适用的基层医疗卫生机构，是指政府举办的城市社区卫生服务中心和乡镇卫生院。

三、核定任务基层医疗卫生机构主要提供基本医疗服务和公共卫生服务。

（一）基本医疗服务主要包括：提供常见病、多发病的初级诊治以及诊疗明确的慢性非传染性疾病的一般诊疗，提供急诊抢救和转诊转院等服务。

违规使用医保基金整改报告20xx年，我院在医保局的领导下，根据《xxx医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》与《xxxx市城镇职工基本医疗保险管理暂行规定》的规定，认真开展工作，落实了一系列的医保监管措施，规范了用药、检查、诊疗行为，提高了医疗质量，改善了服务态度、条件和环境，取得了一定的成效，但也存在一定的不足，根据《定点医疗机构年度考核评分标准》进行自查，结果汇报如下：一、医保工作组织管理有健全的医保管理组织。

有一名业务院长分管医保工作，有专门的医保服务机构，医院设有一名专门的医保联络员。

制作了标准的患者就医流程图，以方便广大患者清楚便捷的进行就医。

将制作的就医流程图摆放于医院明显的位置，使广大患者明白自己的就医流程。

建立和完善了医保病人、医保网络管理等制度，并根据考核管理细则定期考核。

二、门诊就医管理门诊就诊时需提交医保证、医保卡，证、卡与本人不符者不予办理刷卡业务。

严禁为非医保定点机构代刷卡，一经发现予以停岗处理。

处方上加盖医保专用章，辅助检查单、治疗单加盖医保专用章，处方合格率98%。

严格监管外配处方，并做好登记。

特殊检查、特殊治疗执行相关规定，填写《特殊检查。

特殊治疗申请单》，经主管院长和医保科审批后方可施行。

三、住院管理接诊医生严格掌握住院指征，配合住院处、护理部、医保科严格核查患者身份，做到人与医保证、卡相符，并留存证卡在医保科，以备随时复核和接受医保局抽查。

认真甄别出外伤、工伤等医保不予支付人员3人，按有关规定给予相应处理。

没有发生冒名顶替和挂床现象。

对违反医保规定超范围用药、滥用抗生素、超范围检查、过度治疗等造成医保扣款，这些损失就从当月奖金中扣除，对一些有多次犯规行为者进行严肃处理，直至停止处方权，每次医保检查结果均由医院质控办下发通报，罚款由财务科落实到科室或责任人。

对达到出院条件的病人及时办理出院手续，并实行了住院费用一日清单制。

医保患者转院由科室申请，经专家会诊同意，主管院长审批，医保科盖章确认登记备案后方可转院。