腰椎间盘突出症鉴别诊断

腰椎间盘突出的鉴别诊断发布时间：2021-12-30T01:28:59.843Z 来源：《医师在线》2021年32期作者：韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫[导读] 腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫华北理工大学?063210摘要：腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，伴随腰腿疼痛，也可发生在腰臀部肌肉或者筋膜等造成发射性下肢不适，也存在部分假性坐骨神经痛症状，应该加以区分并鉴别诊断。

关键词：腰椎间盘突出；鉴别诊断；坐骨神经痛引言：腰椎间突出是一种退行性改变，病发时对患者的生存质量造成极大的影响，且神经功能改变多种多样，为了对其进行有效的鉴别诊断，仍需区分不同症状下疼痛改变，以便制定合理的预防措施。

本文基于当前临床上腰椎间盘突出临床症状，选择不同的鉴别诊断措施，为此综述如下，以期为相关临床研究提供一定的参考。

1.椎间盘性疼痛作为疼痛科中比较常见的一种疾病，椎间盘的疼痛并不一定是由疝出导致的，因为很多情况下病人的椎间盘并不会显示出太多的异常[1] 。

值得注意的事，人体的腰间盘组织是由多种神经所控制的。

对患者进行检查时，若患者直腿抬高的实验结果是阳性，要让患者做脊髓造影来确定发生病变的准确位置。

椎间盘患者因为神经根长时间受到压力会导致周围的肌肉萎缩，患者椎间盘疼痛时一般都是放射状疼痛，病情严重的患者甚至检验结果会呈阳性。

2.关节突关节病变椎间滑膜关节不稳定或者滑膜关节的神经被压迫都会引起滑膜关节的病变和疼痛。

人体中的各个关节都会存在这种现象，关节腔内发生病变或者产生炎症时的疼痛感与椎间盘突出的症状有很高的相似度有时会难以辨认[2] 。

有些患者患病后症状并不明显，通过X光线可以发现，滑膜关节的异常，但是有时候病症明显的患者利用X光线来检查身体却无法准确判断病情，所以，在对患者做检查时，要加一些辅助手段，例如做CT和MRI，可以提高对病情的判断准确度，有利于患者后续的治疗。

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。

通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。

一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。

而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。

间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。

开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。

可表现为疼痛、麻木和胀痛。

而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。

对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。

脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。

表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。

足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。

病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。

这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。

二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。

但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。

白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。

腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。

椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史,可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛,常处于强迫体位,由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。

屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起.常表现为腰骶部酸痛或钝痛,劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。

腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点.直腿抬高试验无放射痛。

东南大学附属中大医院骨科蒋赞利三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。

临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。

腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感.退变较严重的患者，小关节不对称,该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根,或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。

多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见,有外伤史和长期工作姿势不良者。

主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显,有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛.直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接,又称峡部不连。

腰椎间盘突出症的诊断标准1、临床表现腰椎间盘突出症患者主要症状是下腰痛和坐骨神经痛，由于腰部是人体活动的枢纽，承受了很大的挤压和扭转应力，故腰部的椎间盘最易发生变性破裂，在轻微的腰扭伤或感受风寒湿外邪等外因的作用下，发生椎间盘突出，约有一半的病人表现为先腰痛后腿痛，约有1／3的病人为腰背痛和腿痛同时发生，其他有少部分病人则先出现腿痛后出现腰背痛。

先有腰背痛的患者，疼痛时间短者数天，长者可达数年。

部位多在下腰背和腰骶部。

这类疼痛的感觉部位较深，表现为起病缓慢，且定位不准确的腰背部局限或广泛的钝痛，活动时加重，卧床休息后减轻。

约有98％的腰椎间盘突出症患者出现有腿痛的症状。

其疼痛的部位与性质，因椎间盘突出的部位不同而不同。

95％的腰椎间盘突出症发生在腰4、5或腰5骶1椎间盘，这一类患者多主要表现为，一侧或双侧下肢的沿坐骨神经走行的放射痛，多数病人疼痛沿臀部到大腿后面或外侧及小腿外侧至足跟或足趾，个别病人疼痛可始于小腿或外踝。

疼痛的范围与神经根接触突出的椎间盘多少有关。

半数病人可因咳嗽、打喷嚏或腹部用力而导致下肢疼痛加重。

病人在早期可有下肢疼痛过敏，病程较久或神经根受压较重者，有下肢麻木或感觉迟钝。

对于高位的腰椎间盘突出症患者，其症状多表现于下腹部腹股沟区或大腿前内侧疼痛。

中央型椎间盘巨大突出患者，可发生大小便异常或失禁、马鞍区麻木，严重者可出现足下垂。

有一部分腰椎间盘突出的患者，因其腰部交感神经受刺激而表现出下肢发凉，有的还可出现单侧或双侧下肢水肿。

典型的腰椎间盘突出症患者，其体征包括腰部肌肉痉挛、保护性的腰椎侧弯、腰椎活动受限(以前屈为主)、椎旁压痛、直腿抬高受限等。

另外，上腰椎间盘突出发病较少，发病多以腰部疼痛和大腿疼痛明显。

腰椎间盘突出部位在椎管中央，患者突然出现会阴部剧烈疼痛，小便功能障碍，性功能障碍或下肢活动无力突然加重，即为马尾神经综合症，应立即就诊，急症手术，但术后效果多不满意。

2、查体腰部向一侧弯曲，腰椎的生理曲度减小(俗称"板腰")，腰部多有明显的压痛点或叩痛点(可伴同一侧下肢放射痛)。

腰椎间盘突出症鉴别诊断引言腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，其主要特征是椎间盘的变性、突出或脱出，导致神经根受压，进而出现腰痛、放射痛及相应的神经功能障碍。

然而，腰痛和放射痛是许多脊柱疾病的共同症状，因此在鉴别诊断时需要考虑其他可能的疾病。

本文将详细介绍腰椎间盘突出症的鉴别诊断方法及其与其他常见脊柱疾病的区别。

鉴别诊断方法1. 腰椎间盘突出症的临床表现腰椎间盘突出症的主要临床表现包括腰痛和放射痛，常常伴随以下症状：•神经根型疼痛：腰痛往往放射至下肢，呈现出典型的放射痛模式，如坐骨神经痛。

疼痛可由体位转换、咳嗽、打喷嚏等局部刺激引起。

•运动功能障碍：肌力减退、腱反射减退，甚至出现腰椎间盘突出症的特殊征象，如直腿抬高试验或坐骨神经牵拉试验阳性。

•牵涉症状：可能会出现膀胱、直肠功能障碍，如排尿困难、尿频、尿失禁等。

2. 脊柱其他疾病的临床表现在进行鉴别诊断时，需要考虑以下几种常见的脊柱疾病：2.1 椎管狭窄症椎管狭窄症是脊柱退行性病变的一种表现形式，其典型症状包括腰痛、放射痛及神经系统症状，但在脊椎活动度的改变和姿势不稳定时症状明显加重。

不同于腰椎间盘突出症，椎管狭窄症的疼痛放射范围较狭窄，症状往往集中在下肢特定的区域。

2.2 脊柱结核脊柱结核是由结核杆菌感染引起的慢性感染性疾病，其早期症状与腰椎间盘突出症相似，包括腰痛和放射痛。

然而，脊柱结核的特点是进行性的潜伏期，疼痛往往在几个月甚至更长时间内逐渐加重，并伴随其他症状，如进行性贫血、发热、消瘦等。

2.3 腰椎骨折腰椎骨折通常是由外伤引起的，既往有明确的外伤史是诊断的重要依据。

腰椎骨折的疼痛与腰椎间盘突出症相似，但骨折后的疼痛往往非常剧烈，并伴随脊柱畸形和运动障碍。

鉴别诊断方法鉴别诊断腰椎间盘突出症需要根据患者的症状、体征和影像学检查结果进行综合分析。

常见的鉴别诊断方法包括：1. 详细病史采集通过详细询问患者的病史，包括疾病的发生时间、起病方式、疼痛性质、疼痛部位及放射范围等，可以获得疾病的特点、持续时间和诱因等信息，为鉴别诊断提供重要线索。

腰椎间盘突出症学习笔记
1、腰椎间盘突出症的诊查要点：
（1）、病史；
（2）、症状；
（3）、体征：
①：畸形（即解剖）：腋下型时，脊柱向患侧弯曲；肩上型时，脊柱向健侧弯曲。

②、腰部活动受限（即功能）：
③、痛点：
④、神经功能障碍：
A、皮肤感觉障碍：早期多为皮肤过敏，渐而出现麻木、刺痛及感觉障碍。

L3~4椎间盘突出，压迫L4神经根，引起小腿前内侧皮肤感觉异常；L4~5椎间盘突出，压迫L5神经根，引起小腿前外侧、足背前内侧和足底皮肤感觉异常；L5~S1椎间盘突出，压迫S1神经根，引起小腿后外侧、足背外侧皮肤感觉异常；中央型突出压迫马尾神经则表现为马鞍区（会阴部）麻木，膀胱、肛门括约肌（二便）功能障碍，阳痿或双下肢不全瘫痪。

B、肌力减退或肌萎缩（即运动功能障碍）：L4神经根受压，则股四头肌（股神经支配）肌力减退、肌肉萎缩；L5神经根受压，则伸拇肌肌力减退；S1神经根受压，则踝跖屈和立位单腿翘足跟力减弱。

C、腱反射减弱或消失：L4神经根受压，则膝跳反射减弱或消失；S1神经受压，则跟腱反射减弱或消失。

⑤、特殊检查：直腿抬高及加强试验阳性。

股神经牵拉试验阳性（为上腰椎间盘突出的体征）。

健侧直腿抬高试验阳性，表明是腋下型。

（4）、辅助检查：X线、CT、MRI及肌电图等。

•引言•腰椎间盘的解剖和生理•腰椎间盘突出的病因和病理•腰椎间盘突出的临床表现目录•腰椎间盘突出的诊断和鉴别诊断•腰椎间盘突出的治疗•腰椎间盘突出的预防和康复目的和背景定义突出型脱垂游离型Schmorl 结节及经骨突出型膨隆型分类腰椎间盘突出症的定义和分类纤维环髓核软骨终板030201腰椎间盘的结构腰椎间盘的生理功能01020304缓冲作用维持脊柱稳定性促进脊柱运动保护脊髓和神经根腰椎间盘退行性变外伤长期劳损遗传因素病因病理生理腰椎间盘退变腰椎间盘突出继发性改变腰痛下肢放射痛马尾神经症状腰椎侧凸腰部活动受限压痛、叩痛及骶棘肌痉挛诊断病史采集体格检查影像学检查腰椎滑脱指相邻两椎体发生向前或向后相对位移，症状逐渐加重，X 线平片可见骨赘累及椎间隙高度正常。

腰椎管狭窄症患者多以下腰痛、马尾神经或腰神经受压症状为主要表现，以神经源性间歇性跛行为主要特点，症状特点和影像学检查是鉴别重要依据。

腰肌劳损以无明显诱因的慢性疼痛为主要症状，腰痛为酸胀痛，休息后可缓解，影像学检查无明显异常。

鉴别诊断非手术治疗使用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等缓解疼痛和炎症。

如热敷、冷敷、电疗等，可缓解疼痛和肌肉紧张。

通过牵引装置拉伸腰椎，减轻对神经根的压迫。

可缓解肌肉紧张，促进血液循环。

药物治疗物理治疗牵引治疗推拿按摩手术治疗腰椎间盘切除术腰椎融合术腰椎人工椎间盘置换术微创手术避免长时间保持同一姿势，如久坐、久站等。

适当进行腰部活动，以缓解腰部肌肉紧张。

保持良好生活习惯加强腰部肌肉锻炼注意腰部保暖减轻腰部负荷通过小燕飞、五点支撑等锻炼方法，增强腰部肌肉力量，提高腰椎稳定性。

避免腰部受寒，根据气候变化及时增添衣物，可佩戴腰围保护腰部。

避免过度负重，如长时间背包、搬运重物等。

肥胖者应适当减轻体重，以减轻腰部负担。

预防长期康复锻炼为预防复发，应长期坚持进行腰部锻炼和保持良好的生活习惯。

定期进行复查和评估，及时调整康复计划。

急性期康复锻炼在疼痛可忍受的情况下，可进行轻度腰部活动，如缓慢地屈伸腰部、散步等。