急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年

中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。

依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。

一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。

LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。

LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。

慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。

急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。

后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。

急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。

本节主要讨论急性左心衰。

【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。

早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。

中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。

严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发紺，甚至有意识障碍。

【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断--般不困难。

须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿啰音，也无大量泡沫样血痰。

还需与成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。

急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。

心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。

【治疗方案和原则】1.一般治疗：①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位:取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。

2.一般药物治疗：①吗啡3〜5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2〜3次；或5〜10mg皮下或肌内注射；②吠塞米20〜40mg，铮脉注射，必要时可重复；③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4〜6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5〜l（）mg，静脉注射。

3.血管活性药物应用：①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5〜10昭/min，可递增至100〜200卩g/min；或硝酸异山梨酯1〜10mg/h静脉滴注；②硝普钠，起始剂量宜小，25Mg/min，根据血压调整至合适的维持量；③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5〜15昭/（kg・min），多巴酚「胺3〜10M g/（kg.min），均静脉滴注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50昭/kg，继以0.375〜0.75昭/（kg•min）静脉滴注；⑤BNP：重组B型钠尿肽（rhBNP）先给予负荷量1.5〜2卩g/kg静脉推注，继以静脉滴注维持0.0075〜0.01pg/（kg•min）o 4.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用咲塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；②收缩压85〜lOOmmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压V85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩压V85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺嵌压应＜18mmHg），应用多巳胺或去甲肾上腺素等。

中国心力衰竭诊断和治疗指南心力衰竭是一种心脏功能不全的疾病，常常由于心脏结构和功能异常导致。

这种疾病对患者的生命健康造成了严重的影响。

因此，中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。

一、诊断1、病史采集在诊断心力衰竭时，医生需要详细询问患者的病史，包括心力衰竭的症状、既往病史、家族史等。

通过询问病史，医生可以初步判断患者的心脏结构和功能是否正常。

2、体格检查体格检查是诊断心力衰竭的重要手段。

医生需要对患者的心率、血压、呼吸频率、体温等进行检查，以判断患者的心脏功能是否正常。

3、实验室检查实验室检查可以帮助医生了解患者的血液生化指标和心电图，从而判断患者的心脏功能是否正常。

4、影像学检查影像学检查是诊断心力衰竭的重要手段之一。

通过超声心动图、心脏CT等检查，可以清楚地了解患者的心脏结构和功能。

二、治疗1、药物治疗药物治疗是治疗心力衰竭的主要手段之一。

医生需要根据患者的病情和身体状况制定相应的药物治疗方案，包括利尿剂、ACE抑制剂、ARB 类药物等。

这些药物可以帮助患者减轻心脏负担，改善心脏功能。

2、非药物治疗非药物治疗也是治疗心力衰竭的重要手段之一。

其中包括心脏起搏器植入、心脏再同步治疗等。

这些治疗方法可以帮助患者改善心脏功能，提高生活质量。

三、预防1、控制血压和血脂控制血压和血脂是预防心力衰竭的重要手段之一。

患者需要定期监测血压和血脂水平，并按照医生的建议进行治疗和控制。

2、健康饮食和生活方式健康饮食和生活方式也是预防心力衰竭的重要手段之一。

患者需要保持低盐、低脂、低糖的饮食，适当运动，避免过度劳累和压力过大。

3、定期检查和维护定期检查和维护也是预防心力衰竭的重要手段之一。

患者需要定期进行心电图、超声心动图等检查，及时发现和处理心脏问题。

还需要注意口腔卫生和皮肤护理，防止感染和其他并发症的发生。

中国心力衰竭诊断和治疗指南的制定对于提高心力衰竭的诊断和治疗水平具有重要意义。

《急性心力衰竭诊断和治疗指南》（2010）摘要推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效：Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱa 类，尚不充分的为Ⅱb 类；Ⅲ类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。

证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A 级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级；证据来自小型研究或专家共识为C 级。

急性心衰的流行病学美国过去10 年中，因急性心衰而急诊就医者达1 千万例次。

急性心衰患者中约15～20％为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。

所有引起慢性心衰的疾病都可导致急性心衰。

晚近，随慢性心衰患者数量逐渐增加，慢性心功能失代偿和急性心衰发作，业已成为心衰患者住院的主因，每年心衰的总发病率为0.23％～0.27％。

急性心衰预后很差，住院病死率为3％，60d 病死率为9.6％，3 年和5 年病死率分别高达30％和60％。

急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。

急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1 年病死率达30％。

我国对42 家医院1980、1990、2000 年3 个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3％～17.9％，其中男性占56.7％，平均年龄为63～67岁，60 岁以上者超过60％；平均住院时间分别为35.1、31.6 和21.8d。

心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。

在这20 年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8％和8.0％增至45.6％和12.9％，而风湿性心脏病则从34.4％降至18.6％；入院时的心功能都以Ⅲ级居多（42.5％～43.7％）。

此种住院患者基本为慢性心衰的急性加重。

急性心衰的病因和病理生理学机制。

一、急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重。

2.急性心肌坏死和（或）损伤：（1）急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞伴机械性并发症、右心室梗死；（2）急性重症心肌炎；（3）围生期心肌病；（4）药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。

急性心力衰竭诊断和治疗指南(一)
中华医学会心血管病学分会;中华心血管病杂志编辑委员会
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2010(8)5
【摘要】@@ 1 前言rn急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰竭则较少见.急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征.急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重.从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征.急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重.大多数表现为收缩性心衰.也可以表现为舒张性心衰;发病前患者多数合并有器质性心血管疾病.对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰,经治疗后病情稳定.不应再称为急性心衰.
【总页数】6页(P484-489)
【作者】中华医学会心血管病学分会;中华心血管病杂志编辑委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.《急性心力衰竭诊断和治疗指南》在京发布 [J],
2.规范刻不容缓落实任重道远——2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》发布 [J],
3.急性心力衰竭诊断和治疗指南 [J], 黄崚
4.急性心力衰竭诊断和治疗指南 [J], 急性心力衰竭诊断和治疗指南专家组
5.《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读 [J],
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心力衰竭诊断和治疗指南一、心力衰竭的诊断标准：1．临床症状：包括呼吸困难、乏力、水肿等。

2．心脏结构与功能异常：例如心脏扩大、心音异常、心律不齐等。

3．心力衰竭标志物：例如B型钠尿肽（BNP）和降钠素前体（NT-proBNP）的升高。

二、心力衰竭的分级：1．分级根据病情严重程度，包括心力衰竭分级（NYHA分级）和美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）分级。

三、心力衰竭的治疗原则：1．针对病因治疗：例如控制高血压、冠心病、心律失常等疾病。

2．药物治疗：常用药物包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等。

3．心脏再同步治疗（CRT）：适用于有心室扩张和收缩功能障碍的患者。

4．器械辅助治疗：包括左心辅助装置（LVAD）和心脏移植等。

四、心力衰竭的管理措施：1．营养与运动管理：合理的饮食、适度的体力活动，维持健康体重。

2．液体和钠的限制：根据患者具体情况限制液体和钠的摄入量。

3．定期随访和监测：定期检查患者的症状、体征、生化指标和影像学检查等。

4．个性化治疗方案：根据患者的病情、年龄、合并症等制定个性化的治疗计划。

五、心力衰竭的预防：1．预防病因：例如控制高血压、糖尿病、冠心病等引起心力衰竭的疾病。

2．生活方式管理：戒烟、限制饮酒、保持适当的体重、定期进行体育锻炼等。

以上是心力衰竭的诊断和治疗指南的详细完整版。

心力衰竭的治疗需要综合考虑患者的病情、分级以及基础疾病等因素，并严格按照医生的建议进行治疗和管理，以提高患者的生活质量和预后。

同时，预防心力衰竭的发生也非常重要，通过控制危险因素和合理的生活方式管理，可以减少心力衰竭的风险。

请在遇到相关问题时咨询专业医生获取准确的诊断和治疗意见。